KELAINAN-KELAINAN DI RONGGA MULUT AKIBAT EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS PADA PASIEN HIV / AIDS DAN

PERAWATANNYA

Dimulainya pengobatan menggunakan golongan antiretrovirus telah memberikan hasil berkurangnya frekwensi dari beberapa kelainan yang disebabkan oleh infeksi HIV, termasuk kelainan oral. Tetapi disamping menurunkan frekwensi beberapa kelainan rongga mulut, obat ini ternyata juga dapat menimbulkan bahkan meningkatkan kelainan rongga mulut lainnya.²³

Sindroma Steven-Johnson

Sindroma Steven-Johnson merupakan suatu reaksi hipersensitivitas dengan karakteristik blister pada kulit yang akut dan erosi membran mukosa. Etiologi dari SSJ sukar untuk ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Walaupun demikian pada umumnya SSJ sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat, dimana 50 % penyebab SSJ adalah penggunaan obat. Ada beberapa jenis obat-obatan yang dapat menyebabkan SSJ, salah satu diantaranya adalah Nevirapine antiretrovirus golongan NNRTI^4,24,25.

Pada sebuah penelitian yang diadakan pada 3 rumah sakit di Perancis didapatkan beberapa pasien yang menderita SSJ akibat penggunaan NNRTI yaitu Nevirapine. Di Indonesia sendiri pernah ada laporan mengenai efek samping SSJ akibat penggunaan Nevirapine pada seorang pasien AIDS di RSCM.^4,14

Sebenarnya mekanisme dari timbulnya reaksi SSJ masih tidak jelas, namun diduga hal ini disebabkan oleh reaksi antara limfosit T dan sel target (keratinosit) yang dipicu adanya antigen, reaksi ini disebut “delayed drug hypersensitivity reaction”. Interaksi ini menyebabkan keluarnya perforin dan granzyme B dari limfosit T sehingga terjadi apoptosis keratinosit dan vaskulitis. Kehancuran lapisan epitel terjadi akibat adanya Fas ligand, suatu molekul tumour necrosis factor (TNF) yang berikatan dengan reseptor Fas pada keratinosit.⁴

Gambar 5. Sindroma Steven-Johnson (aidsmyth.addr.com)

Dalam menanggulangi masalah SSJ ini, pertama sekali harus dicari dahulu penyebab utamanya, bila penyebabnya adalah obat-obatan antiretrovirus maka penatalaksanaan utamanya adalah penghentian obat tersebut, kemudian perawatan dilanjutkan terhadap masalah yang bersifat simtomatik, yakni berupa pemberian antihistamin untuk mengatasi gejala pruritus/gatal, larutan burowi untuk blister kulit, steroid topikal untuk papula dan makula pada kulit yang intak, antibiotika untuk mengobati infeksi kulit menggunakan yang berspektrum luas dan Imunoglobulin intravena untuk menghambat kematian keratinosit oleh Fas. Sedangkan perawatan konservatif ditujukan

untuk merawat lesi kulit yang terbuka dengan berkoordinasi dengan unit luka bakar, terapi cairan elektrolit, alimentasi kalori dan protein secara parenteral dan pengendalian nyeri.²⁵

Makroglosia

Makroglosia merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan lidah yang membesar secara abnormal.Etiologi dari kelainanan lidah ini bervariasi dan dapat disebabkan oleh hipertrofi otot idiopatik, malformasi vaskuler, kelainan endokrin, reaksi alergi, tumor, dlll. Selain beberapa etiologi di atas, makroglosia juga dapat disebabkan oleh obat-obatan. Diantara obat-obatan tersebut Lopinavir/Ritonavir obat antiretrovirus golongan PI juga termasuk di dalamnya. Dari sebuah laporan kasus yang terjadi di daerah Thessaloniki (Yunani) ditemukan kelainan lidah berupa makroglosia pada seorang pasien HIV yang disebabkan oleh penggunaan Lopinavir/Ritonavir.^15,26

Gambar 6. Makroglosia (www.ohiohealth.com)

Makroglosia pada penderita HIV/AIDS karena penggunaan obat-obatan antiretrovirus terjadi karena efek samping berupa redistribusi lemak pada tubuh, dimana lemak tersebut menginfiltrasi jaringan terkhusus pada jaringan lidah yang terlihat dari bukti histopatologis berupa penumpukan jaringan lemak pada jaringan lidah.²⁶

Apabila penyebab makroglosia tersebut adalah obat antiretrovirus yang digunakan oleh pasien maka dapat dikonsultasikan kepada dokter yang memberikan terapi antiretrovirus tersebut untuk mengganti obat dengan jenis lain yang diperkirakan tidak akan memberikan efek samping yang sama karena perawatan yang dapat dilakukan adalah menghilangkan penyebab utamanya atau dapat dilakukan koreksi secara bedah .^15,26

Warts

Warts adalah tumor atau pertumbuhan pada kulit yang disebabkan oleh Human Papillomavirus (HPV). Lesi ini umumnya kecil (<5mm), asimtomatik dan memiliki gambaran yang eksofitik dengan hiperkeratosis seperti daun pakis, papula yang mempunyai bentuk seperti kubah dengan warna seperti mukosa normal atau putih akibat hiperkeratosis atau papula dengan bagian datar pada puncaknya yang hanya sedikit bertumbuh diatas permukaan dan umumnya berwarna seperti mukosa normal.²⁷

Gambar 7. Warts (www.dentistry.leeds.ac.uk)

Pada pasien HIV/AIDS sebenarnya kelainan ini telah ada, berdasarkan sebuah penelitian persentase timbulnya sekitar 5% pada pasien yang tidak diberi terapi antiretrovirus. Namun setelah diperkenalkannya penggunaan antiretrovirus, lesi ini mengalami peningkatan yang cukup tinggi, dimana pada pasien yang menggunakan Reverse Transkriptase lesi ini meningkat menjadi 15% sedangkan pada pasien yang diberi tambahan PI persentasenya bisa meningkat sampai 23%.²⁸

Mekanisme pasti dari meningkatnya persentase warts pada pasien yang menerima terapi antiretrovirus belum diketahui pasti, tetapi ada perkiraan bahwa kemungkinan peningkatan persentase ini disebabkan oleh efek samping berupa Immune reconstitution syndrome. Pada sindroma ini imunitas dari tubuh akan kembali setelah pasien menerima terapi obat antiretrovirus sehingga tubuh akan kembali bereaksi terhadap HPV yang telah ada sebelumnya sehingga reaksi inflamasi akan semakin parah. Sebenarnya efek samping ini akan berkurang seiring waktu, tetapi waktu yang diperlukan oleh setiap individu tidak

sama. Tetapi akibat keluhan yang dirasakan pasien baik karena estetis maupun rasa sakit yang ditimbulkan maka dapat dilakukan perawatan meskipun hal ini sulit mengingat lesi ini sering kambuh. Perawatan yang dapat dilakukan adalah kimiawi dengan menggunakan asam salicylic untuk menyingkirkan bagian sel yang mati pada permukaan kulit, cryotherapy dengan menggunakan nitrogen cair untuk menghancurkan kulit yang terinfeksi, electrosurgery untuk menyingkirkan warts yang luas dan mengganggu serta pengobatan lainnya seperti immune modulator contohnya Imiquimod.^13,27,29,30

Xerostomia

Xerostomia merupakan kondisi dimana saliva tidak dapat berfungsi dengan baik sehingga menyebabkan kondisi mulut menjadi kering. Xerostomia dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti efek samping obat, komplikasi penyakit dan infeksi, dehidrasi, terapi radiasi dan pembedahan untuk membersihkan kelenjar saliva. Antiretrovirus merupakan salah satu obat yang memberikan efek samping xerostomia. Obat antiretrovirus yang dapat memberikan efek samping xerostomia adalah Didadosine, Efivarenz, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir dan Saquinavir.^3,15,31

Penyebab pasti dari terjadinya xerostomia pada pasien HIV belum diketahui pasti tetapi dari beberapa efek samping obat antiretrovirus, infiltrasi lemak pada kelenjar parotis mungkin merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan hal ini, karena pembesaran kelenjar parotis yang kemungkinan akan mengganggu aliran saliva.³²

Penanggulangan masalah xerostomia adalah dengan mencari penyebab utamanya untuk diatasi bila memungkinkan. Bagi pasien yang xerostomianya berhubungan dengan pengobatan, perawatan terhadap simtom mungkin akan berguna untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan regimen obat yang digunakannya. Perawatan terhadap simtom secara

khusus dibagi dalam 4 hal, yaitu : meningkatkan aliran saliva yang keluar dengan cara menstimulasinya menggunakan bahan-bahan kimia seperti anhydrous crystalline maltose, menggantikan sekresi yang hilang dengan menggunakan saliva buatan, mengontrol karies gigi dan tindakan khusus seperti pengobatan terhadap infeksi.³³

Cheilitis

Cheilitis merupakan kondisi bibir yang terlihat kering, bersisik dan mungkin memiliki satu atau lebih retakan atau fisur yang kecil. Etiologi dari penyakit ini terdiri dari berbagai faktor seperti infeksi, faktor mekanik, nutrisional atau imunologi. selain hal tersebut obat-obatan juga dapat menyebabkan timbulnya cheilitis walaupun tanpa adanya infeksi Candida albicans. Obat antiretrovirus juga termasuk dalam obat-obatan yang dapat menimbulkan efek samping berupa cheilitis, khususnya dari golongan PI yaitu Indinavir dan Ritonavir.^3,34,35

Pada sebuah penelitian yang dilakukan di sebuah daerah di Spanyol terhadap 332 pasien HIV yang diperiksa secara berurutan, didapatkan hasil 15 kasus cheilitis berhubungan dengan Indinavir (20% dari pasien yang menggunakan Indinavir) dan 1 kasus cheilitis berhubungan dengan Ritonavir (4% dari pasien yang menerima Ritonavir). Sedangkan pada sebuah penelitian lain di daerah Cesena-Itali juga dilakukan observasi terhadap 101 pasien yang menerima PI (Indinavir) ditambah 2 obat golongan NRTI, didapatkan hasil 48 pasien (57%) menderita cheilitis dari 84 pasien yang dapat di evaluasi.^36,37

Mekanisme terjadinya cheilitis yang disebabkan oleh antiretrovirus belum diketahui pasti tetapi ada yang mencoba menghubungkan hal ini dengan efek samping beberapa antiretrovirus yang akan mempengaruhi metabolisme retinol, yang menyebabkan

peningkatan level retinol atau asam retinoid atau mempengaruhi jalur sinyal mediasi-retinoid. Peningkatan level asam retinoid ini diperkirakan bertanggungjawab terhadap timbulnya cheilitis.³⁸

Gambar 8. Cheilitis (pathmicro.med.sc.edu)

Penanganan utamanya adalah menghilangkan segala faktor sistemik yang menjadi penyebab timbulnya cheilitis dan bila disebabkan oleh infeksi maka organisme yang menginfeksi tersebut harus di eliminasi. Perawatan potensial terhadap simtomnya adalah penggunaan protectans untuk mengurangi sementara cheilitis tersebut dan membantu mempertahankan bibir agar tidak menjadi kering akibat angin atau karena udara dingin, hidrokortison berguna untuk mengobati iritasi minor pada kulit, gatal dan ruam-ruam.^34,35

Parotid Lipomatosis

Parotid lipomatosis merupakan penumpukan lemak pada jaringan kelenjar ludah parotis. Penumpukan lemak yang tidak normal di sini disebabkan oleh obat antiretrovirus golongan PI yang telah diketahui memberikan efek samping penumpukan lemak tidak normal pada pasien HIV. Obat antiretrovirus yang telah dilaporkan memberikan efek samping parotid lipomatosis diantaranya adalah Saquinavir, Amprenavir, Indinavir,

Nelfinavir, Ritonavir. Di daerah Spanyol kasus parotid lipomatosis dilaporkan terjadi pada seorang pasien HIV yang menggunakan Ritonavir dan seorang pasien HIV yang menggunakan Saquinavir.^3,32

Mekanisme terjadinya belum diketahui pasti tetapi salah satu hipotesis memberi masukan bahwa kelainan ini mungkin terjadi akibat efek samping obat antiretrovirus yaitu terjadinya redistribusi lemak, dimana HIV-1 PI menginduksi lipodistropy perifer dan hal ini disebabkan oleh penghambatan 2 protein yang meregulasi metabolisme lemak, Hal ini menyebabkan berkurangnya diferensiasi dan meningkatnya kematian sel adiposa perifer dengan kerusakan penyimpanan lemak dan pelepasan lipid.³²

Belum ada perawatan yang spesifik untuk kasus parotid lipomatosis yang disebabkan oleh obat antiretrovirus ini tapi dari sebuah kasus yang terjadi, setelah obat yang diperkirakan menjadi penyebab digantikan dengan obat lain ternyata kelainan ini menjadi berkurang.³²

BAB 5 KESIMPULAN

HIV/AIDS merupakan suatu penyakit yang belum dapat disembuhkan. Antiretrovirus merupakan terapi yang terbukti dapat memperpanjang usia penderita HIV/AIDS. Tetapi seperti layaknya kebanyakan obat, antiretrovirus juga memberikan efek samping terhadap tubuh manusia. Secara khusus antiretrovirus juga menimbulkan efek samping pada rongga mulut yaitu Sindroma Steven-Johnson, makroglosia, warts, xerostomia, cheilitis dan parotid lipomatosis. Oleh karena hal inilah maka seorang dokter gigi perlu mengetahui efek samping ini untuk membantu dalam mendiagnosa sehingga dapat melakukan tindakan yang tepat pada kelainan rongga mulut tersebut.

Dalam merawat efek samping rongga mulut yang ditimbulkan obat antiretrovirus ini dibutuhkan kerjasama yang baik antara dokter gigi yang merawat kelainan di rongga mulut dan dokter yang merawat penyakit HIV/AIDS pasien tersebut.

Dalam dokumen Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids (Halaman 30-40)