1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah
No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP J a s a Jasa
KELAS UTAMA Sarana Pelayanan A SEDERHANA 1 Eksisi 72.000 23.760 19.440 28.800 2 Eksterpasi 108.000 35.640 29.160 43.200 3 Ekstraksi 86.400 28.512 23.328 34.560 4 Incisi 27.000 8.910 7.290 10.800 5 Cross Insisi 36.000 11.880 9.720 14.400 6 Nekratomi kecil 108.000 35.640 29.160 43.200 7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 180.000 59.400 48.600 72.000 2 Ekstraksi 180.000 59.400 48.600 72.000 3 Keteterisasi dengan Mandrin 180.000 59.400 48.600 72.000 4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka 144.000 47.520 38.880 57.600 5 Lypadenektomi 180.000 59.400 48.600 72.000 6 Vena sectie 54.000 17.820 14.580 21.600 7 Nekrotomi sedang 180.000 59.400 48.600 72.000 8 Circumsisi 135.000 44.550 36.450 54.000 9 Amputasi / disartikulasi jari 72.000 23.760 19.440 28.800 10 Vasektomi / lokal anestesi 180.000 59.400 48.600 72.000 11 Rozerplasty 180.000 59.400 48.600 72.000 12 Pasang skeltal traksi 72.000 23.760 19.440 28.800 13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok 180.000 59.400 48.600 72.000 14 Skin Graft sederhana 180.000 59.400 48.600 72.000
C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 864.000 285.120 233.280 345.600 2 Amputasi / disartikulasi jari 864.000 285.120 233.280 345.600
4 Fissura Ani 864.000 285.120 233.280 345.600 5 Haemoroidektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 6 Hernioraphi elektif 1.080.000 356.400 291.600 432.000 7 Herniotomi elektif 864.000 285.120 233.280 345.600 8 Tumor jinak pembuluh darah 252.000 83.160 68.040 100.800 9 Lymphadenektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 864.000 285.120 233.280 345.600 11 Eksisi mamae aberans 864.000 285.120 233.280 345.600 12 Tumor jinak payudara 864.000 285.120 233.280 345.600 13 Biopsi genital 864.000 285.120 233.280 345.600 14 Hidrokelektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 15 Meatotomi 864.000 285.120 233.280 345.600 16 Eksterpasi carsinoma uretra 864.000 285.120 233.280 345.600 17 Soft tissue tumor jinak 864.000 285.120 233.280 345.600 18 Cystotomi 864.000 285.120 233.280 345.600 19 Vesicolytomi / sectio alta 864.000 285.120 233.280 345.600 20 Orchidektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 21 Angkat benda asing 864.000 285.120 233.280 345.600 22 Thracheostomy 864.000 285.120 233.280 345.600 23 W S D ( Water Seal Drainage ) 208.800 68.904 56.376 83.520 24 Nekrotomi luas 864.000 285.120 233.280 345.600 25 Varicocele 864.000 285.120 233.280 345.600 26 Spermatocele 864.000 285.120 233.280 345.600 27 Vasektomi ( narcose / GA ) 864.000 285.120 233.280 345.600 28 Vesikulectomy 864.000 285.120 233.280 345.600 29 Blepharosplasty 864.000 285.120 233.280 345.600 30 Kontraktur sedang 864.000 285.120 233.280 345.600 31 Labioplasty unilateral 864.000 285.120 233.280 345.600 32 Skin graft sedang 864.000 285.120 233.280 345.600 33 Tumor ekstra cranial 864.000 285.120 233.280 345.600 34 Kolostomi 864.000 285.120 233.280 345.600 35 Amputasi / disertikulasi jari (narkose / GA) 864.000 285.120 233.280 345.600 36 Eksisi tumor intra oral mudah 864.000 285.120 233.280 345.600 37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 864.000 285.120 233.280 345.600
D BESAR 1 Kholedekhotomi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 2 Kholesistektomi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 3 Lapharotomy eksplorasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 4 Lapharotomy biopsi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 5 Prosedur By pass 1.800.000 594.000 486.000 720.000 6 Reseksi anastomose usus 1.800.000 594.000 486.000 720.000 7 Splenektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 8 Operasi vaskuler 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.
darah
1.800.000 594.000 486.000 720.000 10 Shunting arteri vena 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 11 Lobektomi tyroid 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 12 Parotidektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 13 Simple masektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 14 Wedge reseksi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 15 Koreksi priapismus 1.800.000 594.000 486.000 720.000 16 Koreksi chordae 1.800.000 594.000 486.000 720.000 17 Nefrostomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 18 Orchidopexy 1.800.000 594.000 486.000 720.000 19 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 1.800.000 594.000 486.000 720.000 20 Torsiotestis 1.800.000 594.000 486.000 720.000 21 Urethrostomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 22 Ureterolithomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 23 Rekronstruksi defek / kelainan / trauma pd
25 Sumbing bilateral 1.800.000 594.000 486.000 720.000 26 Palatoplasty 1.800.000 594.000 486.000 720.000 27 Reksesi rahang 1.800.000 594.000 486.000 720.000 28 Skin graff luas 1.800.000 594.000 486.000 720.000 29 Debriment luka luas 1.800.000 594.000 486.000 720.000 30 Revisi labioplasty 1.800.000 594.000 486.000 720.000 31 Trepanasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 32 Fistel enterocutan 1.800.000 594.000 486.000 720.000 33 fistel paraanal 1.800.000 594.000 486.000 720.000 34 Hernia dengan komplikasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 35 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew) 1.800.000 594.000 486.000 720.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 2 Kholedakho jejunostomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 3 Low anterior resektion 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 4 Miles 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 5 Pankreatomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 6 Pankreoatektomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 7 Reseksi gaster 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 8 Reseksi hepar 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 10 Glossektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 11 Parotidektomi radikal 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 12 Tiroidektomi total 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 13 Divertikulektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 14 Epispadia 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 15 Hypospadia 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 16 Internal Urethromi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 17 Pyelo lithotomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 18 Nefro lithotomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 19 Nefroppeksi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 20 Heminefrektomy 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 21 Prostatektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 23 Ureterolithotomi distal 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000
2). Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 7.200 2.376 1.944 2.880 2 Memasang, melepas tampon 18.000 5.940 4.860 7.200 3 Merawat colostomi/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 4 Merawat luka gangren kecil/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 5 Merawat luka dekubitus 7.200 2.376 1.944 2.880 6 Bersihkan cerumen 7.200 2.376 1.944 2.880 7 Pasang spalk kayu 18.000 5.940 4.860 7.200 8 Perawatandan observasi WSD 7.200 2.376 1.944 2.880 9 Perawatan tracheostomy 18.000 5.940 4.860 7.200 10 Perawatan luka bakar kecil/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 11 Pasang fiksasi jari 7.200 2.376 1.944 2.880 12 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 13 Pasang ransel perban 18.000 5.940 4.860 7.200 14 Pasang NGT 18.000 5.940 4.860 7.200 15 Cabut cystotomy 12.600 4.158 3.402 5.040
1 Pasang gips 14.400 4.752 3.888 5.760 2 Pasang chateter 18.000 5.940 4.860 7.200 3 Pasang skin traksi 27.000 8.910 7.290 10.800 4 Melepas skin traksi 18.000 5.940 4.860 7.200 5 Reposisi jari tangan/kaki (lokal anestesi) 36.000 11.880 9.720 14.400 6 Pasang ET 18.000 5.940 4.860 7.200 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 63.000 20.790 17.010 25.200 8 Perawatan dekubitus sedang 14.400 4.752 3.888 5.760 9 Klisma/hari 18.000 5.940 4.860 7.200 10 Corpus alienum(hidung,telinga,mata) 36.000 11.880 9.720 14.400 11 Pungsi sendi 68.400 22.572 18.468 27.360
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 135.000 44.550 36.450 54.000 (Ekstremitas atas/bawah)+ pasang gips
2 Reposisi fraktur 216.000 71.280 58.320 86.400 (dengan narkos/GA) + pasang gips
3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 135.000 44.550 36.450 54.000
3). Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 72.000 23.760 19.440 28.800 2 F.N.A.B. 69.120 22.810 18.662 27.648 3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 122.400 40.392 33.048 48.960 4 NGT / kali 25.200 8.316 6.804 10.080 5 Pasang Fowley Catheter 14.400 4.752 3.888 5.760 6 Pemasangan SB Tube 115.200 38.016 31.104 46.080 7 Perawatan Luka Ganggren 162.000 53.460 43.740 64.800 8 Pungsi Acites 69.120 22.810 18.662 27.648 9 Pungsi Sendi 69.120 22.810 18.662 27.648 10 Rektoscopy 90.000 29.700 24.300 36.000 11 Defibrilasi 446.400 147.312 120.528 178.560 12 EKG 36.000 11.880 9.720 14.400 13 Ecocardiografi 108.000 35.640 29.160 43.200 14 Pemasangan Cardiac Monitor 25.200 8.316 6.804 10.080 15 Pemasangan C V P 144.000 47.520 38.880 57.600 16 Perawatan Cardiac Monitor 28.800 9.504 7.776 11.520 17 Punksi Pericard 446.400 147.312 120.528 178.560 18 Resusitasi Jantung 93.600 30.888 25.272 37.440 19 Biopsi Paru 48.960 16.157 13.219 19.584 20 Broncoscopy 216.000 71.280 58.320 86.400 21 Faal Paru 36.000 11.880 9.720 14.400 22 Pasang Infus 18.000 5.940 4.860 7.200 23 Memasukkan Obat Sitostatika/program 115.200 38.016 31.104 46.080 24 Matras Anti Dekubitus 11.520 3.802 3.110 4.608 25 Nebulizer tanpa obat/hari 14.400 4.752 3.888 5.760 26 Pemasangan WSD 144.000 47.520 38.880 57.600 27 Pengambilan Darah Arteri 64.800 21.384 17.496 25.920 28 Perawatan WSD/hari 10.080 3.326 2.722 4.032 29 Punksi Pleura 69.120 22.810 18.662 27.648 30 Sitostatika/kali 28.800 9.504 7.776 11.520 31 Slem/Pneumosection/hari 28.800 9.504 7.776 11.520 32 Syringe Pump/ hari 11.520 3.802 3.110 4.608 33 Test Provokasi Bronchial 18.000 5.940 4.860 7.200 34 Vena Sectie 54.000 17.820 14.580 21.600
2 Exchange Transfusion 72.000 23.760 19.440 28.800 3 Fototherapi (perhari) 18.000 5.940 4.860 7.200 4 Incubator ( perhari ) 18.000 5.940 4.860 7.200 5 Infant Warmer ( perhari ) 18.000 5.940 4.860 7.200 6 Nebulizer tanpa obat / hari 14.400 4.752 3.888 5.760 7 Pasang infus / hari 18.000 5.940 4.860 7.200 8 Pemasangan Fowley Catheter 14.400 4.752 3.888 5.760 9 Pemasangan C V P 115.200 38.016 31.104 46.080 10 Pemasangan N G T 252.000 83.160 68.040 100.800 11 Pemasangan W S D 144.000 47.520 38.880 57.600 12 Perawatan tali Pusat 11.520 3.802 3.110 4.608 13 Perawatan Tracheostomy / hari 36.000 11.880 9.720 14.400 14 Perawatan WSD /hari 10.800 3.564 2.916 4.320 15 Punksi Lumbal 93.600 30.888 25.272 37.440 16 Punksi Pleura 69.120 22.810 18.662 27.648 17 Punksi Cranial 69.120 22.810 18.662 27.648 18 Resusitasi 57.600 19.008 15.552 23.040 19 Slyim Suction 18.000 5.940 4.860 7.200 20 Syiringe Pump 11.520 3.802 3.110 4.608 21 Test Alergi 69.120 22.810 18.662 27.648 22 Tindik 11.520 3.802 3.110 4.608 23 Transfusi Darah 21.600 7.128 5.832 8.640 24 Vena Sectie 54.000 17.820 14.580 21.600
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA / Podofilin 10.350 3.416 2.795 4.140 2 Ekstraksi Komedo / milio 9.000 2.970 2.430 3.600 3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 9.000 2.970 2.430 3.600 4 Injeksi Kenakort 9.000 2.970 2.430 3.600 5 Kerokan kulit jamur 9.000 2.970 2.430 3.600 6 Penyemprotan Clroethil 9.000 2.970 2.430 3.600 7 Pengecatan Gram 9.000 2.970 2.430 3.600
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 57.600 19.008 15.552 23.040 2 Irigasi Telinga 57.600 19.008 15.552 23.040 3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 57.600 19.008 15.552 23.040 4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 57.600 19.008 15.552 23.040 5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 57.600 19.008 15.552 23.040 6 Perawatan luka di Poli 57.600 19.008 15.552 23.040 7 Pungsi Abcess 57.600 19.008 15.552 23.040 8 TamponTelinga 57.600 19.008 15.552 23.040 9 Test Audiometri 57.600 19.008 15.552 23.040 10 Toilet hidung 57.600 19.008 15.552 23.040
4). PELAYANAN KEBIDANAN DAN
GYNEKOLOGI
No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA 1 Biopsi Serviks 33.300 10.989 8.991 13.320 2 Ekstraksi AKDR 18.000 5.940 4.860 7.200 3 Ekstraksi Implan 36.000 11.880 9.720 14.400 4 Infertilitas : Hidrotubasi 180.000 59.400 48.600 72.000 5 Insersi AKDR 27.000 8.910 7.290 10.800 6 Insersi Implan 36.000 11.880 9.720 14.400 7 Kauterisasi Serviks 72.000 23.760 19.440 28.800 8 Luka Operasi : rawat luka 9.000 2.970 2.430 3.600 9 PAP Smear 72.000 23.760 19.440 28.800 10 NST / CTG 72.000 23.760 19.440 28.800
1 Abortus inkomplit : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 2 Death Conceptus : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 3 Hamil : Partus spontan 180.000 59.400 48.600 72.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 90.000 29.700 24.300 36.000 5 Infus / transfusi 18.000 5.940 4.860 7.200 6 Kista/ abses bartholini ; insis,ekstirpasi 108.000 35.640 29.160 43.200 7 Kontap Wanita : Laparoskop 180.000 59.400 48.600 72.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop 180.000 59.400 48.600 72.000 9 Menometrhoragi : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 10 Missed Abortion : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 11 Polip servix/endomerium : ekstirpasi + kuret 153.000 50.490 41.310 61.200 12 Rest Placenta : Manual Placenta 135.000 44.550 36.450 54.000 13 Ruptur Perineum : Repair 63.000 20.790 17.010 25.200 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 180.000 59.400 48.600 72.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 342.000 112.860 92.340 136.800 16 Ekstraksi Forcep 351.000 115.830 94.770 140.400 17 Ekstraksi Vacum 180.000 59.400 48.600 72.000 18 Gemelli : Partus Spontan 270.000 89.100 72.900 108.000 19 KJDR : Eviserasi 342.000 112.860 92.340 136.800 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 342.000 112.860 92.340 136.800 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 342.000 112.860 92.340 136.800 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 270.000 89.100 72.900 108.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 270.000 89.100 72.900 108.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 270.000 89.100 72.900 108.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 297.000 98.010 80.190 118.800 26 Wound Dehiscens 360.000 118.800 97.200 144.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
450.000 148.500 121.500 180.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid 270.000 89.100 72.900 108.000 3 Hematokel : Laparotomi 720.000 237.600 194.400 288.000 4 KET : laparotomi 720.000 237.600 194.400 288.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi 720.000 237.600 194.400 288.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 720.000 237.600 194.400 288.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi 720.000 237.600 194.400 288.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 1.080.000 356.400 291.600 432.000 anak II tind. Pervaginam/parabdominal
2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 1.224.000 403.920 330.480 489.600 3 Mioma Uteri : Histerektomi total 1.224.000 403.920 330.480 489.600 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 1.224.000 403.920 330.480 489.600 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 1.224.000 403.920 330.480 489.600 6 Rektokel : Vaginal repair 1.080.000 356.400 291.600 432.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi 1.080.000 356.400 291.600 432.000 8 Seksio Sesar 1.080.000 356.400 291.600 432.000 9 Seksio Sesar + MOW 1.080.000 356.400 291.600 432.000 10 Seksio Sesar + Histerktomi 1.224.000 403.920 330.480 489.600 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 1.080.000 356.400 291.600 432.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi
(inoperabel)
1.080.000 356.400 291.600 432.000 13 Vesikokel : Vaginal repair 1.080.000 356.400 291.600 432.000
No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA SARANA JASA