HASIL PEMANTAUAN LONGITUDINAL
B. FAKTOR PROGNOSTIK 1. Pertumbuhan
7. Kepatuhan fisioterapi dan terapi wicara
Agustus 2014 (+) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) September 2014 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Oktober 2014 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) November 2014 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Desember 2014 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Januari 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Februari 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Maret 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) April 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Mei 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Juni 2015 (+) 1 ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
Kepatuhan orangtua dalam memberikan obat terhadap pasien cukup baik. Tidak terjadi efek samping akibat pengobatan topiramate.
7. Kepatuhan fisioterapi dan terapi wicara
Pada awal pemantauan,pasien rutin fisioterapi 2 kali dalam seminggu sampai pasien bisa berjalan, setelah bisa berjalan rutin fisioterapi sebulan sekali. Terapi wicara hanya dilakukan dibulan pertama pemantauan, setelah itu tidak dilakukan dengan alasan jauh.
Tabel 14. Kepatuhan Fisoterapi dan TerapiWicara
Bulan pemantauan
Kepatuhan terapi
Fisioterapi Terapi Wicara
Januari 2014 (+) (+) Februari 2014 (+) (-) Maret 2014 (+) (-) April 2014 (+) (-) Mei 2014 (+) (-) Juni 2014 (+) (-)
Agustus 2014 (+) (-) September 2014 (+) (-) Oktober 2014 (+) (-) November 2014 (+) (-) Desember 2014 (+) (-) Januari 2015 (+) (-) Februari 2015 (+) (-) Maret 2015 (+) (-) April 2015 (+) (-) Mei 2015 (+) (-) Juni (+) (-)
Tabel 15. Variabel yang Dinilai Selama Pengamatan dan Pencapaian Target Selesai Pengamatan
No Varibel yang dinilai Kondisi sebelum pengamatan Intervensi Target Kondisi selesai pengamatan
1. Epilepsi terkontrol Bebas kejang EEG normal
Edukasi
Pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai indikasi
Tidak ada serangan kejang/epilepsi berulang dengan penurunan dosis bertahap
Klinis bebas kejang 2,5 tahun EEG belum ada perbaikan
2 Rehospitalisasi Tidak ada rehospitalisasi dan penyakit komorbid
Edukasi kebersihan badan dan lingkungan untuk pencegahan infeksi
Tidak terjadi
kesakitan, komplikasi penyakit, trauma
Tidak ada rehospitalisasi dan penyakit komorbid
3 Pertumbuhan BB/U -0,18 SD (normal weight) TB/U -0,84 SD (normal height)
Monitor BB, TB setiap bulan Pertumbuhan sesuai usia
BB/U -1,17 SD (normal weight) TB/U -1,30 SD (normal height) 4 Status nutrisi BB/TB -0,62 SD (normal)
Status gizi baik
Pemenuhan gizi sesuai RDA, konsultasi gizi
Pemantauan asupan gizi dan pertumbuhan
Status gizi baik BB/TB -1,1 SD (normal) Status gizi baik
5 Perkembangan Global developmental delay Pemantauan setiap 6 bulan Stimulasi dan fisioterapi
Perkembangan optimal
Gangguan perkembangan bicara 6 Imunisasi Sesuai program pemerintah
Imunisasi booster dan program IDAI belum dilakukan
Imunisasi sesuai rekomendasi IDAI 2014
Imunisasi sesuai rekomendasi IDAI 2014
Imunisasi booster tidak dilakukan
7 Kepatuhan minum obat Patuh minum obat Edukasi Peningkatan
kepatuhan
Anak patuh minum obat 8 Efek samping obat Tidak terjadi efek samping obat Edukasi orangtua agar segera
melaporkan bila ada gejala efek samping obat
Tidak terjadi efek samping obat
Tidak terjadi efek samping obat 9 Kepatuhan fisioterapi dan
terapi wicara
Rutin fisioterapi dan terapi wicara Edukasi Peningkatan kepatuhan
Rutin fisioterapi Terapi wicara berhenti 10 Penilaian rumah sehat Kriteria rumah sehat Depkes 2005: 1030
(belum memenuhi kriteria rumah sehat)
Edukasi perbaikan rumah, sanitasi dan konseling hidup sehat
Evaluasi kriteria rumah sehat akhir pengamatan
Memenuhi kriteria rumah sehat
Skor rumah sehat: 1149 (memenuhi kriteria rumah sehat)
BAB VI PEMBAHASAN
A. PEMBAHASAN
Pasien adalah seorang anak perempuan berusia 1 tahun 3 bulan, terdiagnosis focal secondarily generalized epilepsy, global developmental delay, missed opportunity of immunization. Telah dilakukan pemantauan selama 18 bulan sejak bulan Januari 2014 hingga bulan Juni 2015. Beberapa pemantauan dilakukan antara lain luaran pemantauan seperti pemantauan epilepsi terkontrol, rehospitalisasi. Sementara pemantauan terhadap faktor prognosis yaitu pertumbuhan, perkembangan, status gizi, status imunisasi, penilaian rumah sehat. kepatuhan minum obat dan monitor efek samping obat, kepatuhan fisioterapi dan terapi wicara.
Patofisiologi terjadinya epilepsi adalah karena aktifitas listrik yang berlebihan pada sebagian atau seluruh bagian otak sehingga terjadi bangkitan berulang. Seorang penderita dikatakan menderita epilepsi bila setidaknya mengalami dua kali bangkitan tanpa provokasi. Bangkitan epilepsi disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor eksitasi dan inhibisi serebral, bangkitan akan muncul pada eksitabilitas yang tidak terkontrol.3
Diagnosis epilepsi ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, EEG atau keduanya. Epilepsi adalah suatu kondisi neurologis yang ditandai oleh adanya kejadian kejang berulang (kambuhan) yang bersifat spontan disebabkan oleh pelepasan sinkron berulang, abnormal, dan berlebihan dari neuron otak.8
Berdasarkan klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe serangan kejang/bangkitan epilepsi, diagnosis kasus ini adalah focal secondarily generalized epilepsy karena manifestasi klinis yang muncul pada kasus ini adalah kejang fokal yang kemudian meluas menjadi kejang umum, didukung oleh hasil pemeriksaan EEG yang menunjukkan gambaran abnormal irritatif epileptiform tersebar difus.
Sebelum pemantauan anak telah menjalani terapi farmakologi dengan OAE. Pilihan pertama pada kasus ini adalah asam valproate, tapi respon pengobatannya tidak baik ditandai dengan masih adanya kejang setiap hari diawal pengobatan. Pasien bebas kejang setelah obat diganti dengan topiramate. Saat ini epilepsi pada pasien dapat dikontrol dengan topiramate dosis minimal 1 mg/kgbb/hari. Selama pemantauan tidak ada efek samping terapi yang muncul. Efek samping topiramate yang harus dimonitor selama
memori, gangguan bicara, fatigue, sulit konsentrasi, depresi, bingung, nausea, penurunan berat badan, anorexia, parestesia, nistagmus, gangguan penglihatan, dan infeksi saluran atas. Selama pengamatan compliance minum obat pasien juga baik sehingga tidak disarankan untuk mengganti obat yang sekarang sedang dikonsumsi ataupun mengkombinasikan dengan obat anti epilepsi lainnya.
Lama pemberian OAE pada kejang partial atau partial umum adalah 3 tahun bebas kejang. Sedangkan pada kejang tipe absence sampai 2 tahun bebas kejang, pada kejang umum tonik klonik adalah 2 tahun bebas kejang bila klinis dan EEG membaik serta 3 tahun bebas kejang bila EEG masih ada kelainan. Pada juvenile myoklonik OAE diberikan seumur hidup.15
Terapi yang telah diberikan selama pemantauan dapat mengontrol serangan epilepsi pada pasien dimana pasien bebas kejang selama 2,5 tahun. Terapi yang tepat dan edukasi yang baik dapat meminimalkan masalah komorbid pada pasien dan memperbaiki kualitas hidup pasien sampai dengan usia dewasa. Pada 50-70% pasien epilepsi, serangan dapat dicegah dengan obat, sedangkan 50% pada suatu waktu akan dapat berhenti minum obat. Prognosis epilepsi dihubungkan dengan terjadinya remisi serangan baik dengan pengobatan maupun status psikososial, dan status neurologis pasien.4
Faktor prognostik kegagalan terapi epilepsi pada anak diantaranya terapi epilepsi yang tidak segera, frekuensi serangan kejang sebelum terapi, status epileptikus, adanya defisit neurologis, dan adanya kelainan neurologi penyerta.4
Epilepsi tidak bisa disembuhkan, tetapi serangan epilepsi bisa dikontrol dengan pengobatan pada sekitar 70% kasus. Genetik diyakini ikut terlibat dalam sebagian besar kasus, baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kembar identik, jika salah satu menderita epilepsi, ada kemungkinan 50-60% kembar lainnya juga ikut menderita epilepsi. Pada kembar non-identik, risikonya 15%. Risiko ini lebih besar pada penderita dengan kejang umum daripada kejang fokal. Jika kedua kembar tersebut menderita epilepsi, kebanyakan (70-90%) memiliki sindrom epilepsi yang sama. Kerabat dekat lainnya dari penderita epilepsi memiliki risiko lima kali lebih besar dibandingkan mereka yang tidak.30
Pasien ini merupakan anak kembar. Keduanya memiliki keluhan yang sama, jenis kejang yang sama, pemeriksaan penunjang seperti CT Scan kepala dan EEG juga menunjukkan hasil yang sama sehingga diduga ada keterlibatan faktor genetik pada kasus
Prognosis kasus ini tergantung oleh banyak faktor, termasuk usia saat onset, jenis kelamin, jenis epilepsi, faktor penyebab/etiologi, saat pengobatan dimulai, ketaatan minum obat, tipe kejang, gambaran EEG, jumlah kejang saat terapi dan respon awal terhadap terapi. Pasien ini pertama kali kejang saat berusia 9 hari. Onset umur muda adalah umur saat pertama kali kejang kurang dari 1 tahun dimana makin muda umur onset kejang, prognosisnya makin buruk.
Berdasarkan etiologi (sindrom epilepsy), kasus ini merupakan epilepsi simtomatik yang mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan epilepsi kriptogenik dan idiopatik.
Pada pasien telah dilakukan EEG beberapa kali, yaitu sebelum pengamatan dimulai, diawal pengamatan, dan di akhir pengamatan dimana secara umum menunjukkan adanya gelombang epileptiform dan tidak ada perubahan/perbaikan yang signifikan. Berdasarkan etiologi, kasus ini merupakan epilepsi simtomatik yang mempunyai prognosis paling buruk dibandingkan kedua etiologi yang lain. Selain itu kejang pada pasien ini adalah kejang fokal atau partial, dan diduga ada keterlibatan faktor genetik sehingga OAE tetap dilanjutkan walaupun sudah bebas kejang lebih dari 3 tahun, apalagi didukung dengan hasil EEG yang masih ada kelainan. Terdapat beberapa kasus pasien epilepsi simtomatik yang diterapi dan bebas kejang 2 tahun kemudian dosis OAE diturunkan ternyata 4 kali berisiko relaps.
Deteksi dini dan penanganan segera pada penyakit sangat penting pada tatalaksana epilepsi. Pada kasus ini ditemukan komorbid berupa gangguan perkembangan dan gangguan fungsi kognitif. Nilai IQ pasien diakhir pemantauan adalah 79 berdasarkan tes IQ skala Stanford Binet, menunjukkan tingkat kecerdasan pasien sangat lambat. Untuk mengoptimalkan kemampuan anak, sebaiknya mendapat pendidikan yang sesuai kemampuannya. Pasien disekolahkan di PAUD. Orang tua menilai anak semangat, menikmati bersekolah dan merasa tidak berbeda dengan anak yang lain.
Hasil pemantauan pertumbuhan menunjukkan peningkatan berat badan dan tinggi badan yang normal pada pasien, demikian juga dengan status gizi pasien. Intervensi nutrisi terhadap anak selama pemantauan dapat mempertahankan status gizi anak tetap gizi baik. Gangguan pertumbuhan dan status gizi pada epilepsi dihubungkan dengan feeding problem karena penyakit epilepsi itu sendiri atau karena efek samping dari obat anti epilepsi yang dikonsumsi. Untuk mencegah kemungkinan malnutrisi pada pasien,
orangtua diberikan contoh daftar menu makanan sehari, daftar bahan makanan penukar, dan ukuran rumah tangga yang dapat diterapkan pada diet sehari-hari.
Imunisasi merupakan hak setiap anak Indonesia. Imunisasi bertujuan untuk mencegah penyakit tertentu/ mengurangi beratnya penyakit pada individu. Pemenuhan imunisasi yang lainnya menjadi fokus kami untuk tatalaksana kesehatan pasien secara holistik. Sayangnya pada pasien kami hanya diberikan imunisasi dasar sesuai PPI, tidak mendapatkan imunisasi ulangan (booster).
Keadaan rumah yang sesuai standar rumah sehat berguna untuk membantu menciptakan keluarga yang sehat. Faktor yang diperhatikan adalah sirkulasi udara, penerangan sinar yang memadai, air yang bersih, pembuangan limbah yang terkontrol dan ruangan yang tidak tercemar. Hasil penilaian rumah sehat berdasarkan kriteria rumah sehat dari Departemen Kesehatan 2005 menunjukkan adanya perbaikan skor dari kategori rumah kurang sehat pada awal pemantauan menjadi rumah sehat pada akhir pemantauan. Hal ini terjadi setelah keluarga mendapatkan edukasi mengenai pentingnya sanitasi rumah dan lingkungannya, terjadi perbaikan perilaku penghuni rumah yang mengganti tempat pembuangan sampah menjadi tertutup dan kedap air serta kebiasaan membuka ventilasi kamar dan ruang keluarga. Lingkungan pasien kami sudah memenuhi kriteria rumah sehat sehingga harapannya adalah pasien terhindar dari penyakit lain yang bisa muncul karena lingkungan yang tidak sehat seperti pneumonia atau diare.
Oleh karena itu kepada orang tua perlu terus diberikan edukasi tentang kondisi anak, rencana terapi, dan pentingnya terapi yang rutin dan terus-menerus.
Ada beberapa variabel yang berhasil mencapai target pemantauan, diantaranya epilepsi terkontrol dan respon pengobatan baik dimana pasien bebas kejang 2,5 tahun dan tidak terdapat efek samping pengobatan topiramate, kepatuhan minum obat baik, pertumbuhan dan status gizi pasien baik, pasien tidak mengalami rehospitalisasi, tidak terjadi komplikasi pada pasien, hasil penilaian rumah sehat mengalami perbaikan dari rumah tidak sehat menjadi rumah sehat.
Kegagalan yang ada selama pemantauan antara lain status imunisasi yang diberikan tidak sesuai target yang direkomendasikan IDAI 2014. Aspek perkembangan mengalami sedikit perbaikan dimana pasien awalnya mengalami GDD (Global Developmental Delay), sekarang mengalami gangguan perkembangan bicara setelah rutin menjalani fisioterapi.