BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
4.10 Kerangka operasional
Pneumonia komunitas Kriteria Eksklusi Darah lengkap Ureum, creatinin D-dimer Kultur sputum/ST dan/atau kultur darah/ST Kadar D-dimer Jumlah Kematian dalam 30 hari Kriteria Insklusi Skor CURB-65
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
Selama periode penelitian (Desember 2012 s/d Maret 2013) di Instalasi gawat darurat dan ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Pirngadi Medan, diperoleh 57 subjek penelitian dengan pneumonia komunitas. Subjek penelitian terdiri dari 32 orang wanita (56.1%) dan 25 orang pria (43.9%) dengan rerata umur (±SD) yaitu 52.39 ± 14.09 tahun. Rerata tanda vital yaitu tekanan darah sistolik (TDS) 110.88 ± 18.06 mmHg dan tekanan darah diastolik (TDD) 70.53 ± 11.09 mmHg. Untuk hasil laboratorium didapatkan rentang nilai hemoglobin (Hb) terletak antara 7,3 - 12,5 gr/dl dengan rerata 9.99 ± 2.63 gr/dl, rerata leukosit 14387.06 ± 5081.71/mm3, rerata ureum 47.88 ± 54.18 mg/dl.
Rerata D dimer 1897,14 ± 1476,11 μg/ L yang terdiri dari 10 subjek (17,5%) memiliki kadar D dimer < 500 μg/ L, 12 subjek (21,1%) 500-999 μg/ L, 11 subjek (19,3%) 1000-1999 μg/ L dan 24 subjek (42,1%) > 2000 μg/ L. Untuk Skor CURB- 65 didapatkan rerata 1.95 ± 1.54 yang terdiri dari 11 subjek(19.3%) dengan skor 0, 18 subjek (31.6%) dengan skor 1, 6 subjek (10.5%) dengan skor 2, 9 subjek (15.8%) dengan skor 3, 11 subjek (19.3%) dengan skor 4 dan 2 subjek (3.5%) dengan skor 5.
Dari 31 subjek (54.3%) dengan kultur sputum yang positif, dijumpai 20 subjek (64.5%) dengan Klebsiela pneumonia, 9 subjek (29.03%) dengan
Streptococcus pneumonia, 2 subjek (6.45%) dengan Streptococcus viridans,
sedangkan dari 20 subjek (35.08%) yang dilakukan kultur darah, hanya 3 subjek (5.3%) yang kultur darahnya positif dengan kuman yang terdeteksi Pseudomonas sp, Staphylococcus epidermidis dan Klebsiella pneumonia. Dari ketiga kuman yang terdeteksi dalam kultur darah hanya satu kuman yang sesuai dengan kultur sputum yang diperoleh yaitu Klebsiella pneumonia. Dari 57 subjek yang diikuti selama 30 hari didapatkan sebanyak 20 subjek (35.1%) yang meninggal dan 37 subjek (64.9%) yang hidup. (Tabel 5.1.1).
Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas
Variabel Pneumonia Komunitas
Jenis Kelamin (n);(%) - Pria - Wanita 25 (43.9%) 32 (56.1%) Umur (tahun) (± SD) 52.39 ± 14.09 Tanda Vital (± SD)
- Tekanan darah sistolik(mmHg)
- Tekanan darah diastolik(mmHg)
- HR (kali/menit) - RR (kali/menit) - Temperatur ( Celcius) 110.88 ± 18.06 70.53 ± 11.09 95.04 ± 10.32 28.02 ± 3.98 37.26 ± 0.82 Laboratorium - Hemoglobin (gr/dl) (± SD) - Leukosit ( /mm3) (± SD) - Ureum (mg/dl) (± SD) - D dimer (μg/ L) (± SD) - D dimer n (%) < 500 μg/ L 500 – 999 μg/ L 1000 – 1999 μg/ L > 2000 μg/ L 9.99 ± 2.63 14387.06 ± 5081.71 47.88 ± 54.18 1897,14 ± 1476,11 10 (17.5%) 12 (21.1%) 11 (19.3%) 24 (42.1%) Skor CURB-65 n : (%) 0 1 2 3 4 5 11 (19.3%) 18 (31.6%) 6 (10.5%) 9 (15.8%) 11 (19.3%) 2 (3.5%) Kultur dahak Positif Negatif Kultur darah Positif Negatif 31 (54.3%) 26 (45.7%) 3 (5,3%) 17 (29,8%) Kematian 30 hari n : (%) Hidup 37 (64.9%)
Mati 20 (35.1%)
Gambar 5.1.1. Korelasi antara D-dimer dengan skor CURB-65
Semakin berat skor CURB-65 maka kadar D-dimer juga semakin tinggi dan kuat hubungan sesungguhnya antara D-dimer dengan CURB-65 sebesar 90% (Gambar 5.1.1)
Tabel 5.1.2. Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65* D-dimer μg/ L Jumlah Skor CURB-65 Total 0-2 (ringan-sedang) N (%) 3-5 (berat) N(%) < 500 10 10(17,5%) 0(0%) 10(17,5%) 500-999 12 12(21.1%) 0(0%) 12(21,1%) 1000-1999 11 11(19,3%) 0(0%) 11(19,3%) > 2000 24 2(3,5%) 22(38.6%) 24(42,1%) Total 57 35(61.4%) 22(38.6%) 57(100%) *Korelasi Pearson p=0,000 Skor Curb 65 3 4 5 2 1 0 D-DIMER 5000 4000 3000 2000 1000 0 R Sq Linear = 0.9
Jika dihubungkan Kadar D-dimer dengan CURB-65 maka didapati pada kadar D-dimer < 500 μg/ L, dijumpai 10 Subjek (17,5%) dengan skor CURB-65 ringan sedang, demikian juga pada kadar D-dimer 500-999 μg/ L dijumpai 12 subjek (21,1%) dengan skor CURB-65 ringan sedang, kadar 1000-1999 μg/ L dijumpai 11 subjek (19,3%) dengan skor CURB-65 ringan sedang, dan pada ketiga kelompok tersebut tidak ada subjek dengan skor CURB-65 yang berat. Sedangkan pada kadar D-dimer > 2000 μg/ L dijumpai 24 subjek (42,1%), dimana 2 subjek (3,5%) pada skor CURB-65 ringan sedang dan 22 subjek (38,6) dengan skor CURB-65 yang berat. Sehingga disini terlihat bahwasanya semakin berat skor CURB-65 maka kadar D-dimer juga semakin tinggi dan berbeda signifikan secara statistik (Tabel 5.1.2).
Tabel 5.1.3. Hubungan D dimer terhadap skor CURB-65 dengan *kematian 30 hari. D dimer (μg/ L) Skor CURB-65 Total 0-2 (ringan-sedang) n (%) 3-5 (berat) n (%) < 500 Hidup 10(100%) 0(0%) 10(100%) Mati 0(0%) 0(0%) 0(0%) ≥ 500 Hidup 22(46,8%) 5(10,6%) 27(57,4%) Mati 3(6,4%) 17(36,2%) 20(42,6%) Total 35(53,2%) 22 (46,8%) 57(100%)
* Chi square tests p=0,0001
Jika di hubungkan kadar D dimer dan CURB-65 dengan kematian 30 hari dimana pada kadar D dimer < 500 μg/ L, tidak ada subjek yang meninggal pada skor CURB-65 ringan-sedang dan tidak ada subjek yang masuk pada skor CURB-65 berat. Sedangkan pada kadar D dimer ≥ 500, dijumpai 3 subjek (6,4%) yang meninggal dengan skor CURB-65 ringan-sedang dan 17 subjek (36,2%) yang meninggal pada skor CURB-65 yang berat. Semakin tinggi kadar D-dimer maka semakin tinggi skor CURB-65, yang diikuti oleh jumlah angka kematian yang meningkat dengan total
jumlah kematian 30 hari sebanyak 20 subjek penelitian (42,6%) dan berbeda signifikan secara statistik (Tabel 5.1.3).
5.2. Pembahasan
Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan (Huang DT dkk, 2008). Dalam hal ini, telah banyak sistem skoring klinis yang diuji manfaatnya, antara lain seperti skor CURB-65 (AUC: 0,73-0,83) maupun CRB-65 (AUC:0,69-0,78) telah tervalidasi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari dan cukup sederhana untuk diterapkan (Singanayagam A dkk, 2009).Hubungan antara biomarker terhadap derajat keparahan penyakit dalam beberapa studi masih kontroversi (Mira JP dkk, 2008; Singanayagam A dkk, 2009).
Pada studi ini kami mencari hubungan kadar D dimer saat awal pemeriksaan pada pasien PK terhadap kematian 30 hari. Temuan ini menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara kadar D dimer dengan kematian 30 hari dimana semakin tinggi kadar D dimer maka semakin banyak angka kematian 30 hari. Pada hasil penelitian untuk kematian 30 hari pada nilai D dimer ≥ 500 μg/L dengan skor CURB-65 yang berat sebanyak 17 subjek (36,2%) dari total 20 subjek yang mengalami kematian 30 hari dan pada nilai DD < 500 μg/L tidak ada subjek yang mengalami kematian 30 hari. Hal ini sesuai dengan sebelumnya oleh Snijders dkk yang menyimpulkan bahwa pada nilai DD < 500 μg/L tidak ada seorangpun pasien PK yang meninggal (Snijders dkk, 2012).
Pada studi ini didapatkan rerata nilai DD dengan kematian 30 hari, nilai rerata penderita PK yang hidup adalah 1156,32 ± 936,07 μg/L, sedangkan pada penderita PK yang meninggal 3267,65 ± 1309,92 μg/L (p=0,01). Studi ini mendukung hasil studi yang telah dilakukan oleh Ribelles dkk yang menemukan hubungan yang kuat antara tingkat kematian dengan kadar DD pada pasien PK, diperoleh nilai rerata DD pada penderita PK yang meninggal yaitu 3786 ± 2646 ng/ml sedangkan pada
penderita PK yang hidup diperoleh nilai rerata DD 1609 ± 1808 ng/ml (p<0,0001) (Ribelles dkk, 2004). Penelitian lain yang dilakukan oleh Guneysel dkk yang melibatkan 51 pasien PK dan kelompok kontrol diperoleh nilai rerata DD pada kelompok penderita PK yang berat yaitu 2438,1 ± 2158,1 ng/ml, pada kelompok penderita PK non-berat diperoleh nilai rerata DD 912,6 ± 512,6 ng/ml sedangkan pada kelompok kontrol diperoleh nilai rerata DD 387,94± 99,56 ng/ml (Guneysel dkk, 2004).
Pada hasil studi ini didapatkan bahwa DD memiliki sensitivitas 100%, spesifisitas 27% dan nilai positive predictive value 43%, negative predictive value
100%, negative likelihood ratio 0,41 (95% CI 0,10-1,72). Penelitian yang dilakukan oleh Chalmer dkk yang melibatkan 314 pasien PK, untuk kematian 30 hari, kadar DD > 500 ng/ml memiliki nilai positive predictive value 9,0%, negative predictive value
100%, sensisitivitas 100%, dan spesifisitas 34,7%, negative likelihood ratio 0 (95% CI 0-1,37) dan AUC 0,7 (95% CI 0,64-0,76). Nilai skor CURB-65 ≥ γ memiliki nilai
positive predictive value 17,5%, negative predictive value 97,7%, sensisitivitas 77,3%, dan spesifisitas 72,6%, negative likelihood ratio 0,31 (95% CI 0,14-0,68) dan AUC 0,79 (95% CI 0,14-0,68) namun pada penelitian tidak dapatkan hubungan yang signifikan antara DD dimer, skor CURB-65 dan angka kematian 30 hari (Chalmers dkk, 2009). Snijders dkk juga menyatakan bahwa kadar DD memiliki tingkat akurasi yang lemah untuk meprediksi outcome klinis pada hari ke 30 rawatan {AUC 0,62, (95% CI 0,51- 0,73)} maupun kematian 30 hari {AUC 0,71, (95% CI 0,51- 0,91)} (Snijders dkk, 2012).
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan antara lain: jumlah pasien yang relatif kecil sehingga permasalahan observasi tidak dapat diperluas terhadap subkelompok dikarenakan jumlah pasien dengan resiko tinggi kecil. Namun yang lebih penting di sini, peneliti percaya bahwa penggunaan CURB-65 dan D-dimer memberikan informasi penting tentang resiko kematian dengan bertambahnya skor CURB-65 dan meningkatnya kadar D-dimer.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
1. Kadar D-dimer diawal pemeriksaan pada penderita pneumonia komunitas berkorelasi kuat dengan jumlah kematian 30 hari, dimana semakin tinggi kadar D-dimer maka semakin memungkinkan terjadinya kematian 30 hari, sehingga D-dimer dapat digunakan sebagai biomarker koagulasi untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.
6.2. Saran
1. Perlunya penelitian lebih lanjut dengan sampel lebih besar untuk mendapatkan hubungan antara D-dimer, skor CURB-65 dengan mortalitas penderita PK.
2. Penelitian lebih lanjut perlu mengikutsertakan pasien dengan daya tahanmenurun (immunocompromised) sehingga dapat membantu memutuskan pemberian antibiotik pada populasi tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Abidin A. Management of Community Acquired Pneumonia. Dalam : Naskah lengkap 11th Annual Scientific meeting Internal Medicine 2010. Semarang. Badan penerbit USU press. 2010; p. 132-42.
Abraham E. (2000) Coagulation Abnormalities in Acute Lung Injury and Sepsis. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 22:401–4.
Agapakis DI, Tsantilas D, Psarris P, et al. Coagulation and inflammation biomarkers may help predict the severity of community-acquired pneumonia.
Respirology. 2010; 15: 796-803.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for The Use of InnovativeTherapies in Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6.and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Deaths: final data. National Vital Statistics Reports, 2011.Vol. 61, No. 6.
Arslan S, Ugurlu S, Bulut G, Akkurt I. The association between plasma d-dimer levels and community-acquired pneumonia. Clinics. 2010;65(6):593-7. Birhasani. Tesis: Kadar D dimer plasma pada penderita sindrom koroner akut dengan
derajat stenosis berbeda. Program pasca sarjana magister Ilmu Biomedik. FK
UNDIP. 2010 [Cited 2011 Mei 18]. Avalaible
from:http://eprints.undip.ac.id/24034/1/B_i_r_h_a_s_a_n_i.pdf
Bockenstedt P (2003). D-Dimer in venous thromboembolism. N Engl J Med
;349;13:1203-4
Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJM. Predicting Death in Elderly Patients with Community Acquired Pneumonia: A Prospective Validation Study Reevaluating the CRB-65 Severity Assesment Tool. Arch Intern Med. 2008; 168: 1465-68.
Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, Arcitio I, Gorondo I, Egurolla M, et.al. Validation of Predictive Rule for the management of Community Acquired Pneumonia. Eur Respir J. 2006; 27: 151-57.
Carol P, Kathryn JG. Alteration of Urinary System. In:Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2003:411
Castro DJ, Rodrıguez EP, Montaner L, Flores J, Nuevo GD. Diagnostic Value of D Dimer in Pulmonary Embolism and Pneumonia. Respiration. 2001;68:371– 75
Chalmers JD, Singanayagam A, Scally C, Hill AT. Admission D-dimer can identify low-risk patients with community acquired pneumonia. Annals of Emergency Medicine.2009;53:633-8
Crain MC, Opal SM. Clinical review: The role of biomarkers in the diagnosis and management of communitya cquired pneumonia. Critical Care 2010, 14:203.
Dahlan Z. Pandangan Baru Pneumonia Atipik dan Terapinya. Cermin Dunia Kedokteran. 2000;128: 6.
De Frances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. National Health Statistic Reports. 2008;5: 1 – 20.
Dahlan Z. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Interna Publishing; 2009.
Faranita T, Trisnawati Y, Lubis M (2011). Gangguan Koagulasi pada Sepsis. Sari Pediatri;13(3):226-32.
Güneysel O, Pirmit S, Karakurt S (2004). Plasma d-dimer levels increase with the severity of community acquired pneumonia. Tuberk Toraks; 52:341–7. Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, Kasal J, Watson RS, Linde-Zwirble WT, et.al.
Pneumonia: Still the Oldman’s Friend?. Arch Intern Med. 2003; 163: 317- 23.
Karalezli A, Hasanoglu HC, Kaya S, Babaoglu E, Acikgoz ZC, Kanbay A, et.al. Cut-off value of D-dimer in pulmonary thromboembolism and pneumonia. Turk J Med Sci. 2009; 39 (5): 687-692.
Levi M, Schultz MJ, Rijneveld AW, van der Poll T. Bronchoalveolar coagulation and fibrinolysis in endotoxemia and pneumonia. Crit Care Med.2003;31:238-42 Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Jeune IL, et.al. British
Thoracic Society Guidelines For The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: update 2009. Thorax. 2009; 64(suppl II): 1 – 55. Milbrandt EB, Reade MC, Lee MJ, Shook SL, Angus DC, Kong L, et al. Prevalence
and Significance of Coagulation Abnormalities in Community-acquired Pneumonia. Molecular medicine. 2009; 15(11-12): 438–445.
Mira JP, Max A, Burgel PR. The Role of Biomarker in Community Acquired Pneumonia: Prediciting Mortality and Response to Adjunctive Therapy.
Critical Care. 2008;12(Suppl 6): 1-7.
Mandell LA, Wunderik RG, Arzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et.al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID. 2007; 44: 27- 72.
Mikaeilli H, Zarghami N, Yazdchi M, Mardani M, Ansarin K. On Admission Level of Serum D-Dimer and the Severity of Community Acquired Pneumonia.
Pakistan Journal of Biological Sciences. 2009;12 (6): 514-517.
Muller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J, et.al. Diagnostic and Prognostic Accuracy of Clinical and Laboratory Parameters in Community Acquired Pneumonia. BMC Infectious Diseases. 2007; 7: 1-10. Nayak SB, Sakhamuri MS, Raghunanan B, Allison A, Uppalapati K, Patcha K. The
role of serum markers in assessing the severity and outcome of community acquired pneumonia in Trinidadian population. Journal of Public Health and Epidemiology, 2010: 20-24.
Purba DB. Kadar Procalcitonin Sebagai Marker dan Hubungannya dengan Derajat keparahan Sepsis (Tesis). Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Universitas Sumatera Utara, Medan; 2010: 32.
Ribelles JMQ, Tenias JM, Grav E, Querol-Borras JM, Climent JL, Gomez E, et.al. Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patient with Community Acquired Pneumonia. Chest. 2004; 126: 1087-92.
Rosner MH, Okusa MD. Pathogenesis and etiology of postischemic acute tubular necrosis. UpToDate 2009. Available from : http:// www.uptodate.com. Saito A, Kohno S, Matsushima T, et al. Prospective Multicenter Study of The
Causative Organisms of Community-Acquired Pneumonia in Adults in Japan. J Infect Chemother 2006;12:63–9.
Shilon Y, Shitrit AB, Rudensky B, Yinnon AM, Margalit M, Sulkes J, et al (2003). A rapid quantitative D-dimer assay at admission correlates with the severity of community acquired pneumonia. Blood Coagul Fibrinolysis;14:745–8. Shorr AF, Thomas SJ, Alkins SA, Fitzpatrick TM, Ling GS. D-dimer Correlates With
Proinflammatory Cytokine Levels and Outcomes in Critically Ill Patients.
Chest. 2002;121;1262-1268.
Singanayagam A, Chalmers JD, Hill AT. Severity Assesment in Community Acquired Pneumonia: a review. QJ med. 2009; 102: 379-88.
Suharto (2011). Sepsis dasar patogenesis dan pemberian obat antimikroba. Dalam: Nasronudin (editor): Penyakit infeksi di Indonesia & solusi kini mendatang. Airlangga University Press: 419-25.
Summary Executive. Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT). 2001: 2.
Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud P, et al (2003). Community-acquired pneumoniae in southeast Asia: the microbial differences between ambulatory and hospitalized patients. Chest; 123:1512-9.
Widjaja AC (2010). Uji diagnostik pemeriksaan kadar D dimer plasma pada diagnosis stroke iskemik (Tesis). Program pasca sarjana magister Ilmu
Biomedik. FK UNDIP. [Cited 2013 Mei 10]. Avalaible from:http://eprints.undip.ac.id.