BAB IV METODE PENELITIAN
4.10 Kerangka Operasional
Gambar 4.10.1 Kerangka Operasional
Penderita Pneumonia komunitas Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Nama Umur J. Kelamin
Darah lengkap, Ureum, Creatinin, Elektrolit, Albumin, KGD Adrandom, AGDA, Foto Thorak. SKOR PSI Kadar Procalcitonin Derajat Keparahan PK
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
Selama periode penelitian (Juli 2011 s/d juni 2013) di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS. H. Adam Malik Medan diperoleh 60 subjek penelitian dengan pneumonia komunitas. Seluruh subjek penelitian merupakan pasien rawat inap. Pada saat pengambilan sampel darah tidak satupun subjek dirawat di ruang intensif dan seluruh subjek dijumpai adanya infiltrat dari radilogik dan pemeriksaan fisik. 33 (55%) subjek berjenis kelamin pria dan 27 (45%) merupakan wanita dengan usia rata-rata (± SD) 52,47±13,31.
Rentang nilai Hb terletak antara 2,8-15,5 gr/dl dengan rerata 10,35±2,68. Rerata leukosit (12,853±6,875mm3), ureum (64,815±58,037 mg/dl) dan kreatinin (2,557±4,214 mg/dl) meningkat dari nilai normal. Empat puluh empat subjek penelitian memiliki PCT ≥ 0,25 ng/ml (73,4%). Ada 25 (41,7%) subjek penelitian
dengan skor PSI ≤ 90, 15 (25%) subjek denga n skor PSI 90-130 dan 20 (33,3%) subjek penelitian dengan skor PSI > 130. (Tabel 5.1.1) .
Tabel 5.1.1. Data Karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas
Variabel Pneumonia Komunitas
Jenis Kelamin - Pria - Wanita 33 (55%) 27 (45%) Umur (tahun) (± SD) 52,47 ± 13,31 Tanda vital (± SD) -TD Sistole (mmHg) -TD Diastole (mmHg) -HR (kali/menit) 130,07± 28,97 80,08 ± 13,91 89,40 ± 13,43 23
-RR (kali/menit) -Temperatur (celcius) 26,80 ± 5,58 37,20 ± 1,07 Laboratorium -Hb (gr/dl) (± SD) -Leukosit (/mm3)) (± SD) -Ureum (mg/dl) (± SD) -Creatinin (mg/dl) (± SD) -PCT (ng/ml) (%) -I (<0,1 -II (0,1 ≤ PCT<0,25 -III (0,25≤ PCT<0,5 -IV (PCT≥0,5 10,35 ± 2,67 12.853 ± 6.875 64,81 ± 58,03 2,55 ± 4,21 11 (18,3%) 5 (8,3%) 10 (16,7%) 34 (56,7%) Skor PSI n (%) - ≤ 90 - 91-130 - > 130 25 (41,7%) 15 (25%) 20 (33,3%)
Subjek yang tergolong dalam skor PSI berat sebanyak 20 orang dimana terdiri atas 1 orang (5%) subjek dengan skor CURB-65 tergolong berat memiliki PCT 25≤PCT<0,5 ng/ml dan sisanya 19 (95%) orang memilki PCT ≥ 0,5 ng/ml (tabel 5.1.2.)
Tabel 5.1.2. Hubungan procalcitonin terhadap skor PSI* SKOR PSI PCT (ng/ml) Ringan (≤ 90) Sedang (91-130) Berat (>130) PCT < 0,1 9 (15%) 2 (3,3%) 0 (0%) 0,1≤PCT<0,25 4 (6,7%) 1 (1,7%) 0 (0%) 0,25≤PCT<0,5 4 (6,7%) 5 (8,3%) 1 (1,7%) PCT≥0,5 8 (13,3%) 7 (11,7%) 19 (31,7%) Korelasi somers’d p = 0,0001
Proporsi terbanyak didapatkan pada PSI ringan berjumlah 25 orang (41,7%) dengan kadar PCT paling banyak di rentang < 0,1 ng/ml sebanyak 9 orang (15%). Setelah dilakukan uji korelasi somers’d diperoleh hubungan (r = 0,498) dengan p< 0,05, terlihat sifat hubungan yang positif yang artinya semakin tinggi skor PSI maka kadar PCT semakin besar (Gambar 5.1.1.)
Dapat dilihat bahwa kadar rata-rata PCT untuk PSI Ringan sekitar 1,85 ng/ml, PSI sedang 7,12 ng/ml serta PSI Berat 9.39 ng/ml. Dan dapat terlihat bahwa semakin berat pneumonia yang dialami pasien (dinilai dari skor PSI) maka semakin tinggi pula kadar PCT yang dijumpai.(Tabel 5.1.3)
Tabel 5.1.3 Hubungan Skor PSI dengan rata-rata PCT
SKOR PSI PCT (ng/ml) Ringan (≤ 90) Sedang (91-130) Berat (>130) PCT < 0,1 0,045 0,045 - 0,1≤PCT<0,25 0,15 0,14 - 0,25≤PCT<0,5 0,38 0,36 0,29 PCT≥0,5 1,28 6,67 9,1 Total 1,85 7,12 9.39
Dan pada penelitian ini dijumpai sebanyak 8 orang (13,3%) subjek yang menderita sepsis PK dengan rata-rata kadar PCT 10,5 ng/ml sedangkan subjek yang menderita PK pada penelitian sebanyak 52 orang (86,7%) dengan rata-rata kadar PCT 2,96 ng/ml dan ternyata dijumpai adanya hubungan yang signifikan dimana semakin berat keadaan pneumonianya (dinilai dari skor PSI) maka semakin tinggi kadar PCT yang ditemukannnya (p=0,002) . Tabel (5.1.4)
Tabel 5.1.4. Rerata kadar PCT pada penderita PK yang sepsis dengan non sepsis DIAGNOSA PROCALCITONIN n Mean SD Sepsis PK 8 10,15 16,58 PK 52 2,96 7,52 Uji Mann-Whitney p=0,002 5.2. Pembahasan
Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukkan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efisien adalah kemampuan untuk memprediksi prognosis (Huang DT dkk, 2008). Untuk mencapai tujuan, telah banyak system scoring klinis yang diuji manfaatnya antara lain seperti skor PSI dengan AUC : 0,74-0,83 yang telah direkomendasikan pemakainnya oleh American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society of America (IDSA) (Singanayagam dkk, 2009). Pada study Mar Masia dkk yang melibatkan 185 pasien CAP menyatakan bahwa peranan PCT dengan beratnya CAP pada pasien sangat berkaitan dimana semakin berat pasien CAP (yang dinilai dari skor PSI) maka semakin tinggi kadar PCT nya. Dan juga nilai mean PCT pada penelitian oleh Mar Masia dkk juga meningkat sesuai dengan tingkat keparahan CAP-nya dimana semakin berat CAP-nya maka mean PCT yang dijumpai juga meningkat. Pada studi ini dijumpai kesesuaian dengan studi Mar Masia dimana dijumpai kadar PCT meningkat pada pasien dengan CAP yang berat dibanding CAP yang ringan. Selain itu pada studi ini dapat terlihat peningkatan nilai mean PCT seiring dengan peningkatan tingkat keparahan dari CAP-nya. Hal ini dapat terbukti pada penelitin ini dimana 8 orang pasien sepsis PK mmpunyai mean PCT lebih tinggi (10,15 ng/ml) dibanding dengan pasien PK yang berjumlah 52 orang dengan PCT 2,96 ng/ml (Masia dkk, 2005).
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan antara lain : pertama : populasi penelitian yang tak satupun berasal dari pasien rawat jalan dimana semua subjek yang masuk dari instalasi gawat darurat (IGD). Sehingga studi ini tidak mencerminkan PK yang berobat jalan. Kedua Metode cross sectional membatasi studi ini untuk mengikuti perjalanan klinis penderita PK dan menentukkan dampak klinisnya sehingga mortalitas tidak dapat dihubungkan dengan skor PSI maupun PCT dan studi ini juga tidak dapat memastikan bahwa perburukan dari subjek memang murni disebabkan PK, bukan oleh komorbid pasien, saat di IGD tidak memberi gejala klinis yang nyata sehingga luput dari diagnosis.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Procalcitonin merupakan biomarker infeksi bakteri yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor PSI sehingga PCT dapat digunakan untuk menentukkan hubungan kadar procalcitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas.
2. Tingginya kadar PCT pada penderita sepsis memberi keyakinan klinisi akan infeksi bakteri sehingga pemberian antibiotik dapat diberikan dengan segera.
6.2. Saran :
1. Perlunya penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar dan desain penelitian kohort ataupun uji survival untuk mendapatkan hubungan antara PCT, Skor PSI dengan mortalitas PK.
2. Penelitian lebih lanjut perlu mengikutsertakan pasien dengan daya tahan menurun (immunocompromised) sehingga dapat membantu memutuskan pemberian antibiotik pada populasi tersebut.
3. Dibutuhkan studi lebih lanjut bagaimana hubungan PCT derajat bakteremia (bacterial load) dan bagaimana kadar PCT jika terdapat ko-infeksi bakteri dan virus.
DAFTAR PUSTAKA
Aabenhus R. Jansen JUS. Procalcitonin-Guided antibiotic treatment of respiratory tract infection in primary care setting : are we there yet?Prim care Respir J.2011;20:305-19.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference : Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for The Use of Innovative Therapies in Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6.
Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Varheiji TJM. Predicitng Death in Elderly Patients with Community Acquired Pneumonia : A Prospective Validation Study Re-evaluating the CRB-65 Severity Assessment Tool. Arch Intern Med. 2008; 168:1465-68.
Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, Arcitio I, Gorondo I, Egurolla M, et.al. Validation of Predictive Rule for the management of Community Acquired Pneumonia. Eur Respir J. 2006; 27: 151-57.
Carol P. Kathryn JG. Alteration of Urinary System. In:Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams and Wilkins, 2003:411.
Crain C. Procalcitonin. Department of Anaesthetics. University of Kwazulu-Natal. 2010: 3 – 24.
Chastre J, Luyt CE, Trouillet JL, Combes A. New Diagnostic and Prognostic Markers of Ventilator Associated Pneumonia . Current Opnion in Critical Care. 2006; 12: 446-51.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Mledinger D, Huber P, et.al. Procalcitonin Guidance of Antibiotics Therapy in Community Acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 84 -93.
Christ-Crain M, Opal SM. Clinical Review: The Role of Biomarkers in the Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia. Critical care. 2010; 14: 1- 11.
Dahlan Z. Pandangan Baru Pneumonia Atipik dan Terapinya. Cermin Dunia Kedokteran. 2000;128: 6.
Dahlan Z. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Interna Publishing; 2009:2196-2206
De Frances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. National Health Statistic Reports. 2008;5: 1 – 20.
Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, Kallassian KG, Fine MJ, Angus DC. Severe Sepsis in CAP : When Does It Happen, and do SIRS Help Predict Course?Chest, 2006; 129:968-78.
Gilber DN. Use of Plasma Procalcitonin Levels as an Adjunct to Clinical Microbiology. Journal of Clinical Microbiology. July 2010:2325-29.
Hendlund J, Hansson LO. Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels in Community Acquired Pneumonia: Correlation With Etiology and Prognosis. Infection. 2000; 28: 68 – 72.
Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, et.al. Risk Prediction with Procalcitonin and Clinical Rules in Community Acqiured Pneumonia. Ann Emerg Med. 2008; 52(1): 48- 58.
Irwin AD, Carrol ED. Procalcitonin. Arch Dis Child Educ Parc Ed.2011:228-33. Jung DY, Park JB, Lee EN, Lee HT, Joh JW, Kwon CH, et. al. Combined use of
Myeloid-related protein 8/14 and Procalcitonin as diagnostic markers for acute allograft rejection in kidney transplantation recipients. Transplant Immunology. 2008; 18: 338-43.
Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, Kasal J, Watson RS, Linde-Zwirble WT, et.al. Pneumonia: Still the Oldman’s Friend?. Arch Intern Med. 2003; 163: 317-23. Kosanke R, Beier W, Lipecky R, Meisner M. Clinical Benefits of Procalcitonin.
Tannafos. 2008; 7:14 – 18.
Kruger S, Ewig S, Marne R, Papassotisiou J, Richter K, Von Baum H, et.al.
Procalcitonin Predicts Patient at Low Risk of Death from Community Acquired Pneumonia Across all CRB-65 Classes. Eur Respir J. 2008; 31: 349-55.
Laterre PF, Garber G, Levy H, Wunderink R. Kinasewitz GT, Sollet JP, et al. Severe Community Acquired Pneumonia as Cause of severe sepsis : data from PROWESS study.Crit.Care Med, 2005;33(5):952-61.
Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Jeune IL, et.al. British Thoracic Society Guidelines For The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: update 2009. Thorax. 2009; 64(suppl II): 1 – 55.
Maier M, Wutzler S, Lehnert M, Szermutzky, Hendrik W, Bingold T, et.al. Serum Procalcitonin Level in Patients with Multiple Injuries Including Viseral Trauma. Journals of Trauma. 2009; 66: 243-49.Summary Executive. Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT). 2001: 2.
Mandell LA, Wunderik RG, Arzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et.al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society
Consensus Guidelines on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID. 2007; 44: 27- 72.
Masia M, Gutierrez F, Shum C, Padilla, Sergio, et.al. Usefulness of Procalcitonin Level in Community Acquired Pneumonia According to Patients Outcome Research Team Pneumonia Severity Index. Chest. 2005; 128: 23-29.
Michael J.Fine,Thomas E.Auble, Donald M. Yealy. A Prediction Rule to identify Low-Risk patients With Community Acquired Pneumonia,NEJM 1997; 336, 243-250.
Mira JP, Max A, Burgel PR. The Role of Biomarker in Community Acquired
Pneumonia: Prediciting Mortality and Response to Adjunctive Therapy. Critical Care. 2008;12(Suppl 6): 1-7.
Muller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J, et.al. Diagnostic and Prognostic Accuracy of Clinical and Laboratory Parameters in Community Acquired Pneumonia. BMC Infectious Diseases. 2007; 7: 1- 10.
Nayak SB, Sakhamuri MS, Raghunanan B, Allison A, Uppalapati K, Patcha K. The role of serum markers in assessing the severity and outcome of community acquired pneumonia in Trinidadion population. Journal of Public Health and Epidemiology. 2010:20-24.
Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Grav E, Querol-Borras JM, Climent JL, Gomez E, et.al. Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patient with Community Acquired Pneumonia. Chest. 2004; 126: 1087-92.
Rosner MH, Okusa MD. Patogenesis and etiology of post ischemic acute tubular necrosis. Update 2009. Available from http//www.uptodate.com
Rumende CM. Procalcitonin dan Lipopolysaccharide-Binding Protein sebagai
prediktor dan petanda prognostik ventilator associated pneumonia pada pasien HCU/ICU RSCM tahun 2006-2007. Diunduh dari majalah :
Shuetz P. Albrich W, Muller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decision : past, present and future. BMC 2011;9:107.
Shuetz P, Christ Crain M, Muller B. Procalcitonin and other biomarkers to improve assessment and antibiotic stedwarship in infection-hope for hype?SWISS MED WKLY 2009;139:318-26.
Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum Procalcitonin and C- Raective Protein Levels as Markers of Bacterial Infection : a systmatic review and meta-analysis. Clin Infect Disease 2004;39:206-17.
Summah H, Qu JM. Biomarkers: A Definite Plus in Pneumonia. Mediator of Inflamation. 2009: 1-9.
Tseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BIT, Wu CL. Procalcitonin is a Valuable
Prognostic Markers in ARDS caused by Community Acquired Pneumonia. Respirology. 2008;13: 505-9.
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, dr. Doharjo Manullang akan melakukan penelitian yang berjudul “ Hubungan Kadar Procalcitonin Dengan Beratnya Pneumonia Komunitas“. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan apakah semakin tinggi kadar procalsitonin pada saat awal pasien pneumonia komunitas masuk ke rumah sakit semakin tinggi derajat skor PSI. Sebagai informasi, procalsitonin merupakan suatu prohormon calsitonin yang dikenal sebagai marker inflamasi yang konsentrasinya hanya meningkat pada infeksi bakteri dan tetap rendah pada infeksi virus, banyak digunakan untuk mendeteksi penyakit infeksi dan salah satunya adalah pneumonia, sehingga dapat menentukan arah tatalaksana pasien pneumonia komunitas secara dini.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengukuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat menggangu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), Roentgen Dada, pemeriksaan lab awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, Albumin, AGDA dan Procalsitonin. Manfaat penelitian ini dilakukan untuk membantu klinisi dalam mengidentifikasi derajat keparahan pneumonia sehingga dapat membantu menyakinkan klinisi dalam mengambil keputusan untuk pemberian antibiotik dari sejak awal dan juga segala kerahasiaan pasien yang ikut terlibat dalam penelitian ini akan dijamin oleh peneliti.
Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat ”Hubungan Kadar Procalsitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas”. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada :
Nama : dr. Doharjo Manullang.
Alamat : Jl. Pembangunan III Komp.Perumahan Guru SMA Gaperta Ujung Medan 20125
Telp : 08126591278
Peneliti,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……….
Alamat :………..
Umur :...tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan. No.Telp/Hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini dan saya memahaminya, menyatakan bersedia
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang “Hubungan Kadar Procalsitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan,……….2011
Yang Memberi Pernyataan, Saksi,
LAMPIRAN 4
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
Tanggal : MR : No Peserta : Data Peserta I. IDENTITAS PRIBADI Nama : Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status : Kawn/Belum kawin
No.Tel/HP :
II. PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium : Pernafasan :...x/menit Tekanan Darah :...mmHg Temp :...0C
Nadi :...x/menit
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit, Albumin, Elektrolit, AGDA, KGD Adrandom
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto Thorak PA :
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : dr. Doharjo Manullang
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 November 1978 Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Jl.Pembangunan III
Komp.Perumahan Guru SMA
II. KELUARGA
Istri : Henna Betty Simorangkir, S.Mn
Anak : Giselle Joanna Nathania Manullang Michelle Fayola Manullang
III. PENDIDIKAN
1. SD Katolik Yosudarso Medan Tamat 1991
2. SMP Marisi Medan Tamat 1994
3. SMU Methodist 8 Medan Tamat 1997
4. FK Universitas Methodist Indonesia Tamat 2005
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Dokter RSUD Swadana Daerah Tarutung, Kab. Tapanuli Utara (2006-sampai sekarang)
2. Dokter Konsutan Daerah di RSU Hadrianus Sinaga, Pangururan Kab.Samosir (April-September 2012)
V. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan.
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) Sumatera Utara
VI. KURSUS PENATARAN
VII. KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
1. Doharjo, Endang, Saut Marpaung, Franciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. Laporan kasus. Penanganan Diare Kronis Pada Pasien HIV yang disebabkan Cryptosporodiosis. Kongres Nasional Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik dan Infeksi Indonesia (PETRI) XVIII, Aceh 2012, Hotel Hermes Palace, 15-16 Juni 2012.
2. Doharjo, Savita Handayani, Dairion Gatot. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Laporan Kasus. Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan 2012, Hotel Grand Aston, 12-15 Desember 2012.
3. Doharjo, Savita Handayani, Dairion Gatot. Laporan Kasus. National Meeting and Symposium of ISHMO/PERHOMPEDIN 2013 “The Role of Internist in Cancer Management (ROICAM) 2, Jakarta 2013, Hotel Borobudur, 28 February 2013.
VIII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Simposium : Achieving Ambitious Glycaemia Target In Diabetes : Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basal to Basal Plus/Bolus). Medan 12 Juli 2009.
2. Peserta Symposium “Early Insulin Inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need”. Medan, 21 November 2009.
3. Peserta Simposium “Update On Wound Management”, Hotel JW Mariott, Medan, 16 Oktober 2010.
4. Peserta Simposium “Update on Diabetes Management and Medical Nutrition Therapy”, Hotel Gran Aston, 17 April 2010.
5. Peserta Workshop Hepatitis Kronis, Gastroentero-Hepatology Update VIII 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 21 Oktober 2010.
6. Peserta Workshop Perdarahan Saluran Cerna, Gastroentero-Hepatology Update VIII 2010, Convention Hall Danau Toba Medan, 21 Oktober 2010. 7. Peserta Workshop Ascites, Gastroentero-Hepatology Update 2010,
8. Peserta Seminar “Current Management in Internal Medicine” dan Workshop Ultrasonography”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XI 2010. Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Medan 01-03 April 2010.
9. Peserta Symposium “New Advance in Treatment of Type 2”. Medan, 18 Juli 2010.
10.Peserta Symposium “Clinical Rheumatology in Daily practice”. Rheumatology Update 2010. Medan, 31 Juli-01 Agustus 2010/
11.Peserta Symposium “Hypergycaemia of patients with diabetes mellitus in clinical practice”. Medan, 28 November 2010.
12.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Seminar “New Trends in Vaccination And Infection Control”. Ruang seminar FK USU, 15 Januari 2011.
13.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Workshop Tata Laksana Demam Berdarah Dengue. Ruang Seminar FK USU, 15 Januari 2011.
14.Peserta Seminar Hepatitis Update. Ruang Seminar FK USU, 23 February 2011.
15.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi spesialis dan PPDS Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan, 21-24 Maret.
16.Panitia Symposium dan Workshop PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan, 28-30 April 2011.
17.Peserta Workshop “Nutritional Problems in Cirtical Ill Patients”. PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan, 28-30 April 2011.
18.Peserta Workshop “Insulin in Daily Practice”. PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan, 28-30 April 2011. 19.Peserta Simposium “The Future Management Cardiovascular”. The 6th
NTCM. Departemen Kardiologi dan Vaskuler Medicine. Medan 23-25 Juni 2011.
20.Peserta Workshop “ Management Acute Coronary Syndrome”. The 6th NTCM. Medan, 23-25 Juni 2011.
21.Peserta Symposium “Achieving Ambitious Glycaemic Target In diabetes: Stepwise Treatment From Sulfonilurea to insulin Initiation and Intensification (Basal and Basal Bolus Plus)”. Perkeni Sumut, Medan, 3 Juli 2011.
22.Peserta Workshop Penyuntikan Intra Artikuler. Rheumatology Update 2011. Medan 7 juli 2011.
23.Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan, Medan, 16 Juli 2011.
24.Peserta Seminar Update. Gedung Abdul Hakim, HUT FK USU ke 59, Sabtu 30 Juli 2011.linical Practice”. Medan, 10 September 2011.
25.Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Workshop Gastroentero-Hepatology and Infection-Immunology”. Grand Aston City Hall Medan, 8 Oktober 2011.
26.Peserta Workshop Ascites Gastroentero-Hepatology Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI Divisi Gastroentero-Hepatology Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan 3-5 November 2011.
27.Peserta Workshop Hepatitis B dan C Gastroentero-Hepatology Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI Divisi Gastroentero-Hepatology Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan 3-5 November 2011.
28.Peserta Workshop Encephalopaty Hepatik Gastroentero-Hepatology Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI Divisi Gastroentero-Hepatology Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan 3-5 November 2011.
29.Peserta Simposium Perdarahan Saluran Cerna, Gastroentero-Hepatology Update IX 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 4-5 November 2011.
30.Panitia Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi Spesialis dan PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan, 8-10 November 2011.
31.Peserta Mini Simposium “Patophysiology and Recent Management of Chronic Constipation and Acute Diarrhea”. Medan, 13 November 2011. 32.Peserta Simposium “Pathogenesis, Prevention, and Management Diabetic
Vascular Complications”. Medan, 20 November 2011.
33.Peserta Round Table Discussion “Modifikasi Penggunaan Ekstrak Bahan Alami untuk Pengobatan Tukak Lambung”. Hotel JW Mariott Medan, 3 Desemeber 2011.
34.Peserta Simposium dan Workshop Head CT Scan “Clinical and Radiology Approach of Stroke and Head Injury”. Gedung Abdul Hakim FK USU Medan, 17 Desember 2011.
35.Peserta Simposium “The Maangement of Stroke of Preention: Current Update”. IDI Wilayah Medan, 5 February 2012.
36.Peserta Simposium “Cancer pain Management”. Hotel Grand Aston Medan, 10 Maret 2012.
37.Panitia Simposium dan Workshop “Diabetes Update for Excellent”. Hotel JW Marriot Medan, 17 Maret 2012.
38.Panitia Simposium Workshop “Diabetes Update for Excellent”. Hotel JW Marriot Medan, 17 Maret 2012.
39.Panitia Workshop “Diabetes Update for Excellent”. Hotel JW Marriot Medan, 17 Maret 2012.
40.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Seminar : Management of Diagnostic Approach of Malaria”, Gedung Abdul Hakim FK USU, 3 Maret 2012.
41.Peserta Seminar dan Workshop on Managing Metabolic Syndrome “Good Doctor for The Perfect Metabolism”. Santika Dyandra Hotel, 14 April 2012. 42.Peserta Workshop Infection Update V Diagnostik dan Management terkini
di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi. Medan, 6-8 Juni 2012 43.Peserta Symposium Infection Update V Diagnostik dan Management terkini
di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi. Medan, 6-8 Juni 2012 44.Peserta Workshop Terapi Insulin dan Kongreas Nasional XV Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan, 12-15 Desember 2012.
45.Peserta Simposium The 5th Endocrine-Metabolic Disease : Present and