BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN
6.2. Saran
Dari seluruh proses dalam menyelesaikan penelitian ini, maka dapat diungkapkan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut, yaitu:
penelitian sehingga dapat lebih bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kedokteran dan kesehatan.
2. Disarankan kepada pihak RSUP H.Adam Malik Medan, khususnya yang bertanggung jawab dalam kelengkapan data rekam medis, seperti dokter dan paramedis untuk melengkapi data rekam medis serta menulis dengan rapi dan jelas sehingga pembaca dapat memahami dengan benar dan tepat. 3. Bagi penelitian selanjutnya disarankan untuk mencari cutoff point dari PSA
yang sesuai diterapkan khususnya di Poliklinik Urologi RSUP H. Adam Malik medan.
4. Disarankan kepada masyarakat untuk lebih memahami dan melakukan upaya pencegahan terhadap terjadinya keganasan prostat, serta melakukan pemeriksaan PSA maupun DRE bagi yang memiliki risiko sehingga angka kejadian keganasan prostat dapat diturunkan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Prostat
2.1.1. Anatomi dan Fisiologi
Prostat mempunyai berat sekitar 18-20 g, panjangnya sekitar 2,5-3 cm, lebarnya sekitar 4 cm, dan kedalamannya sekitar 2 cm menurut Wein et al. (2012) dengan Tanagho dan McAninch (2008). Menurut Wein et al. (2012) prostat dilapisi oleh kapsul yang terdiri dari kolagen, elastin dan otot polos sedangkan pada strukturnya terdiri dari 70% glandular dan 30% fibromuskular. Prostat terletak di dalam true pelvis, terpisah dari pubic symphysis oleh retropubic space (space of retzius) pada sisi depannya. Pada lateral dibatasi levator ani muscle. Prostat dipendarahi oleh arteri iliaka interna dan dorsal venous complex yang akan diteruskan ke vena iliaka interna (Tanagho dan McAninch, 2008).
Prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi saluran uretra. Kelenjar prostat secara perlahan membesar dari saat lahir sampai pubertas. Kemudian, prostat berekspansi secara cepat sampai umur 30 tahun, setelah itu ukuran prostat akan stabil sampai umur 45 tahun, dimana pembesaran lanjutan akan terjadi. Prostat mensekresikan cairan yang seperti susu, sedikit asam (pH sekitar 6.5) yang mengandung beberapa substansi, seperti: (1) Asam sitrat dalam cairan prostat digunakan oleh sperma untuk memproduksi ATP (Adenosine
Triphosphate) melalui siklus krebs; (2) Beberapa enzim proteolitik, seperti: PSA,
pepsinogen, lysozyme, amylase, dan hyaluronidase, pada akhirnya akan memutuskan rantai protein dari cairan semen; (3) Fungsi dari asam fosfatase yang disekresikan oeh prostat tidak diketahui; dan (4) Seminalplasmin dalam cairan prostat adalah sebagai antibiotik yang dapat menghancurkan bakteri. (Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.1. Organ Reproduksi dan Aksesori pada Pria Sumber: Tortora dan Derrickson (2012).
Gambar 2.2. Kelenjar Prostat Jinak dengan Sel Basalis dan Sel Sekretorius.
Central zone (CZ), peripheral zone (PZ), dan transitional zone (TZ).
2.1.2. Histologi
Prostat merupakan suatu kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus prostat. Prostat mempunyai tiga zona yang berbeda zona perifer, zona sentral dan zona transisional. Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat silindris atau kuboid. Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar. Prostat dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos. Septa dari simpai ini menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus yang tidak berbatas tegas pada orang dewasa (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Menurut Wein et al. (2012), prostate zone terbagi atas empat, yaitu: (1)
Anterior fibromuscular, terdiri atas 30% massa prostat, tidak ada elemen
glandular, otot polos; (2) Peripheral (60-70% kanker prostat), merupakan zona terbesar dan terdiri atas 75% dari glandular prostat (tempat dari kanker prostat); (3) Central (5-10%) terdiri atas 25% elemen glandular prostat, mengelilingi
ejaculatory spinchter; (4) Transitional (10-20% kanker prostat), merupakan zona
terkecil, mengelilingi upper urethra complex, merupakan tempat dari BPH
(Benign Prostatic Hyperplasia) dan terdiri dari 5% prostat glandular, menduduki
15-30% PV (prostate volume). 2.2. Kanker Prostat
2.2.1. Definisi
Kanker prostat merupakan kanker kedua tersering diderita oleh kebanyakan pria di negara maju dan insidensinya meningkat seiring berjalannya waktu (Mazhar dan Waxman, 2002). Kanker prostat adalah prostat yang sering ada pada pria diseluruh dunia; sekitar 400.000 kasus baru kanker prostat didiagnosa tiap tahun, dan kanker prostat menduduki 9.2% dari kasus kanker pada pria (Kobayashi et al., 2011). Kanker prostat adalah penyakit kanker yang menyerang kelenjar prostat dengan sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan tidak terkendali menurut Rindiastuti (2007).
2.2.2. Insidensi dan Epidemiologi
Sebelum tes PSA bisa dilakukan, sekitar 19.000 kasus baru dari kanker prostat dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat; angka ini mencapai 84.000 pada tahun 1993 dan mencapai puncaknya sekitar 300.000 kasus baru pada tahun 1996. Sejak tahun 1996, laporan setiap tahun dari insidensi kanker prostat di Amerika Serikat menurun menjadi sekitar 190.000. Laju kematian karena kanker prostat telah menurun dengan persentase sekitar 1% setiap tahun sejak 1990. Faktor spesifik karena umur, telah menurun angka mortalitasnya pada pria yang kurang dari 75 tahun. Pria lebih dari 75 tahun masih terhitung 2 per 3 dari semua kematian kanker prostat. Studi epidemiologi menyatakan bahwa faktor nutrisi, seperti: penurunan asupan lemak dan makanan tinggi protein kedelai dapat memproteksi diri terhadap kanker prostat (Goldman dan Schafer, 2012).
Tabel 2.1. Insidensi dan Kematian karena Kanker Prostat dengan Ras/Etnis, Amerika Serikat, 2000–2004
Insidensi Mortalitas
White
African-American Hispanic/ Latino
Asian-American dan Pacific Islander American Indian dan Alaska Native
161.4 255.5 140.8 96.5 68.2 25.6 62.3 21.2 11.3 21.5 Sumber: Wein et al. (2012).
2.2.3. Genetik Molekular dan Patobiologi
Pengaturan kromosom ataupun pengkopian nomor yang bersifat abnormal pada kanker prostat terjadi pada 8p, 10q, 11q, 13q, 16q, 17q, dan 18q. Beberapa dari kromosom ini terjadi pengurangan 8p23.2 yang bersifat spesifik dan atau penambahan 11q13.1, yang diprediksi sebagai pemicu progresi dari kanker prostat. Prostat bukan hanya epitelnya saja yang penting, namun secara keseluruhan, baik dalam hal pertumbuhan normal ataupun neoplastik karena terjadi interaksi yang signifikan antara epitel-mesenkim atau stroma terjadi. Kejadian molekular tidak harus selalu terjadi secara spontan, namun bisa juga
karena produk dari pengaruh lingkungan. RNASEL, mengkode sebuah interferon penginduksi ribonuklease dan MSR1, mengkode subunit dari reseptor
macrophage scavenger, adalah kandidat turunan dari gen yang rentan untuk
menjadi kanker prostat. Menggunakan sebuah bioinfarmatika yang baru, Tomlins dan koleganya mengidentifikasikan 2 faktor transkrip ERG (Erythroblast
transformation-specific transcription factor) dan EtV1 yang diekspresikan secara
berlebihan di jaringan kanker prostat. Pengaturan genetik muncul sebagai identifikasi yang paling mendasari dalam kanker prostat. Beberapa dari ekspresi gen yang berlebihan ini atau kombinasi dari gen mungkin penting dalam hal biomarker yang berperan dalam hal tidak hanya mengidentifikasikan kanker dalam equivocal biopsy samples (alpha-methylacyl coenzyme A racemase atau AMACR dan EPCA), tetapi juga dalam hal prediksi respon pada. Jumlah kanker prostat berkontribusi dalam hal faktor herediter mungkin tinggi dari pemikiran seseorang (Tanagho dan McAninch, 2008).
2.2.4. Faktor Resiko 2.2.4.1. Usia
Kanker prostat sangat jarang terjadi pada pria kurang dari 40 tahun, tetapi kemungkinan untuk terkena kanker prostat meningkat secara cepat setelah umur 50 tahun. Sekitar 6 dari 10 kasus dari kanker prostat ditemukan pada pria lebih dari 65 tahun (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.2. Ras
Kanker prostat terjadi lebih sering pada pria campuran Afrika-Amerika, pria dari Caribbean, pria dari Afrika daripada pria dari ras lain. Pria Afrika-Amerika juga lebih sering terdiagnosa pada stadium yang lebih lanjut dan 2 kali lipat lebih mungkin meninggal karena kanker prostat daripada pria berkulit putih. Kanker prostat kurang sering terjadi pada orang Asia-Amerika dan pria Latin daripada pada pria berkulit putih non-Hispanic. Alasan perbedaan dari ras dan
2.2.4.3. Kebangsaan
Kanker prostat adalah paling sering di Amerika Utara, Eropa sebelah barat laut, Australia, dan Pulau Caribbean. Kurang sering di Asia, Afrika, Amerika Pusat, and Amerika Selatan. Alasan untuk ini masih belum jelas.
Screening yang lebih intensif pada beberapa negara maju mungkin dapat menjadi
alasan. Alasan lain adalah faktor seperti perbedaan gaya hidup (American Cancer
Society, 2013).
2.2.4.4. Riwayat Keluarga
Kanker prostat terlihat diturunkan dari beberapa keluarga, yang menyatakan bahwa beberapa kasus mungkin diturunkan atau faktor genetik. Mempunyai saudara atau ayah yang terkena kanker prostat mempunyai resiko dua kali lipat berkembangnya penyakit ini (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.5. Gen
Peneliti telah menemukan beberapa gen yang diwariskan, diketahui bahwa kelihatannya meningkatkan resiko kanker prostat. Bebarapa gen yang diwariskan meningkatkan resiko dari mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, menjadi alasan bahwa kanker payudara dan kanker ovarium lebih sering terjadi pada beberapa keluarga. Mutasi pada gen ini mungkin juga meningkatkan resiko kanker prostat pada beberapa pria, tetapi mereka menemukan persentase kecil dari kasus kanker prostat (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.6. Diet
Pria yang makan banyak daging merah atau produk dengan tinggi susu berlemak, muncul sebagai kemungkinan sedikit lebih tinggi untuk terkena kanker prostat. Pria ini juga cenderung untuk makan lebih sedikit buah dan sayuran. Dokter masih belum bisa memastikan faktor manakah yang bertanggung jawab pada peningkatan resiko. Beberapa studi telah menyatakan bahwa pria yang mengkonsumsi banyak kalsium (melalui makanan atau suplemen), mungkin mempunyai kesempatan lebih besar dalam perkembangan kanker prostat.
Makanan berbahan dasar susu (cenderung mempunyai kadar kalsium lebih tinggi) mungkin juga meningkatkan resiko. Kebanyakan studi belum menemukan hubungan dengan peningkatan kadar kalsium pada diet dan perlu diingat bahwa kalsium juga mempunyai kelebihan yang penting (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.7. Faktor-Faktor Lainnya
Obesitas, merokok, eksposur dari tempat kerja, inflamasi prostat, infeksi menular seksual, dan vasektomi merupakan faktor-faktor lain yang dianggap berperan sebagai faktor penyebab kanker prostat, namun tetap membutuhkan penelitian lebih lanjut. (American Cancer Society, 2013).
2.2.5. Patogenesis
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN (prostate intraepithelial neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostatmetastasis HRPC (hormone
refractory prostate cancer). Jenis histopatologi karsinoma prostat sebagian besar
adalah adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostat dan 15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional (Purnomo, 2012).
Menurut Riede (2004), patogenesis dari kanker prostat biasanya adalah adenokarsinoma multisenter yang merupakan hasil defek dari gen berikut ini;
− kehilangan heterozigot dalam gen supresor 1p, 8p, 10q, dan BRCA11 yang merupakan pemicu progresi tumor dan kehilangan diferensiasi.
− Aktivasi onkogen: kelebihan androgen pada jaringan dengan peningkatan densitas dari reseptor androgen. Selanjutnya akan memicu ekspresi berlebihan dari c-erb B2 (epidermal growth factor receptor) dengan formasi berlebihan dari pertumbuhan epitel dari reseptor faktor pertumbuhan. Ini memicu proliferasi lebih lanjut.
2.2.6. Manifestasi Klinis
Pada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan tanda atau gejala klinis. Gejala itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium yang lebih lanjut. Kanker prostat stadum dini biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur (DRE) berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan PSA (prostate spesific antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra. Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluhan buang air besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan neurologis jika metastasis pada tulang vertebra (Purnomo, 2012).
2.2.7. Derajat
Sistem penilaian stadium menurut Gleason adalah yang paling sering digunakan di Amerika serikat. Stadium berkisar dari 1 sampai 5. Skor Gleason dan penjumlahan Gleason didapati dengan penjumlahan stadium primer dan sekunder secara bersamaan. Tumor yang well-differentiated mempunyai penjumlahan Gleason dari 2-4, tumor yang moderately differentiated mempunyai penjumlahan Gleason dari 5-6, dan tumor yang poorly differentiated mempunyai penjumlahan Gleason dari 7-10 menurut Tanagho dan McAninch (2008).
Tabel 2.2. Sistem Stadium TNM untuk Kanker Prostat
Kanker Prostat Tumor Primer [T] TNM Clinical Staging System AJCC 2010 TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti suatu tumor primer
T1 Secara klinis tumor tidak teraba atau terlihat dengan imaging T1a Pemeriksaan DRE normal; secara insidentil tumor, ditemukan ≤5 %
pada jaringan yang direseksi dalam tes histopatologi
spesimen, grade apapun, <5% pada jaringan yang direseksi T1c Pemeriksaan DRE normal; tumor diidentifikasi oleh jarum biopsi
prostat (contoh: nilai PSA meningkat) T2 Tumor terbatas dalam kelenjar prostat [1]
T2a Tumor dibatasi setengah dari satu lobus prostat atau kurang T2b Tumor lebih dari satu lobus tetapi tidak kedua lobus dari prostat T2c Tumor berada dalam kedua lobus
T3 Tumor menyebar melalui kapsul prostat [2] T3a Extensi ekstrakapsular (unilateral atau bilateral) T3b Tumor menginvasi seminal vesicle(s)
T4 Tumor menetap atau menginvasi ke struktur yang berdekatan selain
seminal vesicles (contoh: bladder, rectum) Regional Lymph Nodes (N) klinis
NX Regional lymph nodes tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis regional lymph node N1 Metastasis regional lymph node(s)
Distant Metastasis (M) [3]
M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis jauh
M1a Nonregional lymph node(s) metastasis
M1b Metastasis ke tulang
M1c Metastasis ke tempat lain atau tanpa penyakit tulang
Grade
G1 Well differentiated (Gleason score 2 -4)
G2 Moderately differentiated (Gleason score 5-6)
G3-4 Poorly differentiated atau undifferentiated (marked anaplasia) (Gleason score 7-10)
[2] Invasi ke dalam, ke apex dari prostat atau di dalam (tapi tidak melebihi) kapsul prostat diklasifikasikan bukan sebagai T3, tetapi T2.
[3] ketika ditemukan lebih dari satu sisi dari metastasis, kategori paling lanjut digunakan. pM1c adalah kategori yang paling lanjut.
Sumber : American Joint Committee on Cancer (2009) 2.2.8. Diagnosis
2.2.8.1. DRE (Digital Rectal Examination)
Screening kanker prostat pada pasien yang tidak bergejala dilakukan pada
pria berusia lebih dari 50 tahun (Wein et al., 2012). Kanker prostat jarang pada pria dibawah 50 tahun dan usia rata-rata terdiagnosis adalah 75 tahun (Arneth, 2009). Menurut Mistry dan Cable (2003), kanker prostat beresiko pada pria tua karena hampir 10% pria lebih dari 50 tahun sering menderita kanker prostat.
Kebanyakan urolog menggunakan PSA dan DRE untuk deteksi kanker prostat. Pemeriksaan PSA meningkatkan nilai positif dalam hal prediksi dari DRE untuk kanker prostat. Positif dalam hal prediksi dari DRE dengan rentang dari 4-11% pada pria dengan nilai PSA 0-2.9 ng/dL dan 33-83% pada pria dengan nilai PSA 3-9.9 ng/dL atau lebih. Karena DRE dan PSA tidak selalu deteksi kanker yang sama, tes tersebut adalah komplemen dan direkomendasikan sebagai metode kombinasi dalam menyimpulkan seseorang resiko kanker prostat (Wein et al., 2012).
Jika dilakukan pemeriksaan hanya dengan nilai PSA, hasilnya tidak optimal. Hal ini dapat ditingkatkan dengan menambahkan hasil dari DRE. Tambahan peningkatan dapat dengan mudah didapat, dengan penambahan informasi prostate volume (PV) dan oleh karena itu, tidak hanya lebih akurat dalam prediksi resiko tapi juga lebih mudah diimplementasikan ke pemeriksaan urologi harian dan juga sesuai untuk dokter umum (Roobol, 2 0 1 2).
Yang dimaksud DRE yang abnormal adalah jika dijumpai abnormalitas seperti iregularitas, konsistensi keras, ada area induratif atau noduler, dan hilangnya median sulcus. Sensitifitas colok dubur tidak memadai untuk mendeteksi kanker prostat tapi spesifisitasnya tinggi, namun apabila didapatkan
tanda keganasan pada saat DRE, maka hampir semua kasus memang terbukti kanker prostat karena nilai prediktifnya 80 %. DRE spesifik hanya untuk kanker prostat dengan stadium T3 atau lebih. Sedangkan untuk T1 atau T2 diperlukan pemeriksaan PSA (Umar dan Agoes, 2007).
2.2.8.2. PSA (Prostate Specific Antigen)
PSA adalah serum protease yang diproduksi dari sel epitel dari kelenjar prostat, dibebaskan dari epitel prostat, dan beredar di darah. PSA dianggap sebagai tumor marker untuk mendiagnosa dan penatalaksanaan pada kanker prostat. Namun, PSA tidak spesifik terhadap kanker prostat. Karena peningkatan PSA juga terjadi pada keadaan seperti prostatic intraepithelial neoplasia, acute prostatitis, prostatic ischemia, dan nodular prostatic hyperplasia (NPH). Lebih
lanjut, tidak semua kanker prostat menyebabkan peningkatan PSA (Jabaly dan Mohammad, 2008).
Nilai PSA bervariasi dengan umur, ras, indeks massa tubuh, dan volume prostat (Carter, 2013). Nilai PSA normal ≤4 ng/dL (Tanagho dan McAninch, 2008). Menurut Carter (2013), nilai PSA yang meningkat mengindikasikan suatu prostatitis, BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), atau manipulasi prostat (prostate
massage atau biopsi). Studi yang dilakukan oleh Sihombing, Sugandi, dan
Safriadi (2007), menunjukkan bahwa age adjusted PSA lebih sensitif dari PSA
density dalam mendeteksi kanker prostat, meskipun tingkat positif kesalahan age adjusted PSA lebih tinggi dibandingkan dengan PSA density. Hal ini akan
menyebabkan lebih digunakannya biopsi dan menambah beban finansial untuk mendiagnosa kanker prostat. PSA density lebih spesifik dalam mendeteksi kanker prostat dan sensitifitas hanya sedikit berdeda dibandingkan age adjusted PSA.
PSA density adalah salah satu pilihan tes, untuk meminimalkan biopsi tanpa
mempertimbangkan kanker prostat (Sihombing, Sugandi, dan Safriadi, 2007).
Free PSA dan Percent Free PSA. Walaupun kebanyakan serum PSA
dilakukannya suatu proses proteolitik. Oleh karena itu, pria dengan kanker prostat mempunyai fraksi serum PSA lebih besar dari ACT (α1-antichymotrypsin) dan
persen rendah dari total PSA yang bebas dibandingan pria tanpa kanker prostat. Sebanyak 20-65% dari biopsi yang tidak perlu, dapat dihindari ketika menggunakan %fPSA cutoff values berkisar antara 14-28%, ketika mempertahankan sensitifitas dari 70- 95% diantara tPSA (Total Prostate Specific
Antigen) berkisar dari 4-10 ng/dL. Pria dengan nilai PSA <4 ng/dL, %fPSA cutoff value 27% akan mendeteksi sampai 90% of kanker dan mencegah 18% biopsi
yang tidak perlu. PV (Prostate Volume) juga menunjukkan pengaruh ke rasio serum dari free sampai total PSA (Wein et al., 2012).
Tabel 2.3. Rentang Nilai Normal PSA berdasarkan Rentang Umur Umur (tahun) Rentang Nilai Normal PSA (ng/dL)
40-59 0-2.5
50-59 0-3,5
60-69 0-4,5
70-79 0-6,5
Sumber: Tanagho dan McAninch (2008). 2.2.8.3 Transrectal Ultrasound (TRUS)
Ultrasound penting untuk memeriksa tekstur dan ukuran kelenjar prostat
dan juga untuk medapatkan ketepatan biopsi. Teknik ini lebih akurat dari pemeriksaan DRE dalam mengukur ukuran prostat menurut Turner et al. (2011). Metode paling efektif adalah TRUS, sebagai tambahan dari pemeriksaan nilai PSA dan DRE pada pria dengan normal DRE dan nilai PSA antara 4-10 ng/dL untuk mendiagnosa kanker prostat (Jabaly dan Mohammad, 2008). Kelenjar prostat dapat divisualkan dengan transrectal probe dengan jarak dekat. Posisi pasien dalam keadaan lithotomy. Ultrasound probe dapat bervariasi antara 6-9 MHz, biasanya sering digunakan pada 7.5 MHz. Probe akan memvisualkan prostat secara diagram sagital maupun tranversal menurut Turner et al. (2011).
2.2.8.4. Biopsi Prostat
Teknik biopsi terbagi menjadi empat, yaitu transrectal prostate biopsy,
transperineal prostate biopsy, transurethral prostate biopsy, dan fine-needle aspiration biopsy (Wein et al., 2012). Menurut Wein et al. (2012) yang menjadi gold standard teknik biopsi adalah jenis transrectal biopsy. Suatu abnormalitas
pada saat DRE merupakan indikasi tindakan biopsi, tanpa melihat ada tidaknya peningkatan PSA. Menggunakan baseline yang rendah (2.5–4.0 ng/dL) untuk indikasi biopsi dapat meningkatan deteksi, namun rasio antara harga atau keuntungan harus juga menjadi pertimbangan (Taneja, 2003). Di luar negeri digunakan level PSA 2,5-3 ng/dL sebagai indikasi biopsi (Wein et al., 2012).
Indikasi dilakukannya biopsi menurut Wein et al. (2012) adalah sebagai berikut:
− Diagnosa dari pasien suspect kanker prostat symptomatic (contoh: metastasis tulang dan cord compression).
− Screening kanker prostat pada asymptomatic patient > 50 tahun dengan >
10-year life expectancy (jika ada riwayat keluarga atau jika orang
African-American, pertimbangkan screening pada umur 45).
o Terdapat nodul pada prostat atau asimetri tanpa memandang nilai PSA.
o PSA > 4.0 ng/dL tanpa memandang umur.
o Pria < 60-65 tahun, pertimbangkan biopsi jika PSA > 2.5 ng/dL. o Jika PSA > 0.6 ng/dL pada umur 40.
o Peningkatan PSA velocity (>0.75 ng/dL/tahun).
o Free PSA dalam mempertimbangkan permulaan biopsi dengan
PSA < 10 ng/dL: >25% tidak biopsi jika >10% dan <15%, pertimbangkan biopsi, jika <10%, biopsi.
2.2.9. Penatalaksanaan 2.2.9.1. Active Surveillance
Active surveillance (AS) harus dibedakan dengan watchful waiting (WW).
WW adalah symptom tipe lambat sehingga pada penatalaksanaan diperuntukkan pada pasien yang bukan kandidat untuk terapi lokal yang bersifat agresif., sedangkan AS adalah suatu terapi yang sesuai untuk ditawarkan sebagai terapi kuratif. Pasien yang didapati kanker prostat yang beresiko rendah, awalnya tidak diobati, namun di follow-up dan diterapi dengan metode kuratif jika progresi atau ancaman progresi terjadi selama follow-up berlangsung (Heidenreich et al., 2011). 2.2.9.2. Radical Prostatectomy
Indikasi dilakukannya radical prostatectomy menurut Heidenreich et al.
(2011) adalah sebagai berikut:
− Pada pasien dengan resiko rendah atau sedang kanker prostat (cT1a-T2b, Gleason score 2-7, dan PSA ≤20) dan ekspektasi kehidupan >10 tahun.
− Pasien dengan stadium T1 dan ekspektasi kehidupan >15 tahun atau
Gleason score 7.
− Pasien yang diseleksi dengan volume yang rendah dan resiko tinggi kanker prostat (cT3a atau Gleason score 8-10 atau PSA >20).
− Pasien yang diseleksi dengan kanker prostat yang beresiko tinggi (cT3b-T4 N0 atau T apapun N1) dalam konteks dari tatalaksana multimodalitas.
Radical prostatectomy pada pria dengan kanker prostat dapat mengurangi
resiko dari mortalitas spesifik kanker prostat dan semua penyebab kematian dibandingkan dengan metode watchful waiting. Akan tetapi, terdapat komplikasi dari tatalaksana ini yaitu urinary incontinence jangka panjang, disfungsi ereksi dan komplikasi lainnya yang mempengaruhi kualitas hidup (Connor, 2013).
2.2.9.3. Definitive Radiation Therapy
Indikasi dilakukannya definitive radiation therapy menurut Heidenreich et
al. (2011) adalah sebagai berikut:
− Dalam kanker prostat tipe T1c-T2c N0 M0, 3D-CRT
(three-dimensional conformal radiotherapy) dengan atau tanpa IMRT
disarankan bahkan untuk pasien muda yang menolak intervensi operasi. Ada bukti kuat bahwa pasien yang beresiko rendah, sedang, dan berat beruntung dari eskalasi dosis.
− Transperineal interstitial brachytherapy dengan permananent
implants adalah pilihan untuk pasien dengan cT1-T2a, Gleason
score <7, PSA ≤10 ng/dL, volume prostat ≤50dL, tanpa
pemeriksaan TURP dan dengan sebuah IPSS yang baik.
− External radiation langsung setelah operasi, setelah RP dari pasien
dengan patologis tumor stadium T3 N0 M0 meningkatkan biokimia dan klinis dari disease-free survival.
− Pada kanker tumor lanjut T3-4 N0 M0 dan yang beresiko tinggi, OS (overall survival) ditingkatkan dengan kontaminan dan terapi hormon adjuvant dari total durasi 3 tahun, dengan external
iiradiation dari pasien dengan performa status oleh WHO sebesar
0-2.
Radiation therapy pada pria dengan kanker prostat dapat mengurangi