KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada Ny. D, dan kemudian dilakukan analisa data klien untuk mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien serta menegakkan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh dari hasil analisa data adalah sebagai berikut:
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler ditandai dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik klien
5. Kurang perawatan diri berhubungan (hygiene, toileting, berpindah, makan,) berhubungan dengan gejala sisa stroke akibat kerusakan neurovaskuler dan muskuloskeletal ditandai dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan klien terhadap perawatan diri sendiri, sebagia dampak kerusakan mobilitas fisik klien
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit berat (akibat kerusakan mobilitas) ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan.
Kerusakan mobilitas fisik sebagai masalah yang diprioritaskan. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Setelah dilakukan implementasi keperawatan, ketiga diagnosa yang diperoleh tidak dapat diatasi secara tuntas. Masalah kerusakan mobilias fisik belum teratasi, dan intervensi dilanjutkan melalui peran keluarga. Masalah yang dapat teratasi adalah pencegahan kerusakan integritas kulit.
3.2 Saran
Saran dari penulis setelah menyusun karya tulis ilmiah ini adalah : 1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Pendidikan keperawatan sebaiknya lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, khususnya sebelum melakukan praktik baik di rumah sakit maupun di komunitas demi meningkatkan kenyamanan bagi klien. Terutama masalah keperawatan tentang mobilisasi yang sering dialami klien, baik di rumah sakit maupun di komunitas, karena masalah mobilisasi merupakan
kebutuhan dasar yang sangat mutlak dan harus dipenuhi, sehingga mahasiswa perlu dibekali sebelum melakukan praktik keperawatan.
2. Bagi Pelayanan Keperawatan
Diharapkan untuk lebih memperhatikan status perkembangan kesehatan klien dan selalu mengevaluasi setiap tindakan yang telah diberikan. Baik di rumah sakit maupun di komunitas, terkhusus di komunitas, dibutuhkan seorang pelayan kesehatan harus pandai berbaur dan membina hubungan yang baik kepada masyarakat, dan memperhatikan mereka sebagai induvidu yang unik dan holistik. Karena ketika seorang pelayan keperawatan lalai dan tidak kritis dalam hal memberikan asuhan keperawatan dapat berdampak buruk bagi status kesehatan pasien.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas
1. Pengkajian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2006).
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi adalah sebagai berikut (Hidayat 2006):
1. Identitas
Pengkajian identitas klien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot kelelahan, tingkat mobilitas, daerah terganggunya mobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit neurologis (kecelakaan, serebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis, dll), riwayat kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem
pernapasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dll), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
4. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kaki kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
5. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat
Aktivitas/Mobilisasi Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh Tingkat 1 Memerlukan pengguaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
6. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan di daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Gerak Sendi
Derajat Rentang
Normal Bahu
Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh.
180 Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150 Pergelangan Tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking,
80-90 80-90 70-90 0-20 30-50
telapak tangan menghadap ke atas.
Tangan dan Jari
Fleksi: Buat kepalan tangan Ekstensi: Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
90 90 30 20 20 7. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik 0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
3 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
4 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
5 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahan minimal
6 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
9. Perubahan Psikologis
Pengkajian psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2. Analisa Data
Problem Etiology Sign/Symptom
Gangguan Mobilitas Fisik
Hipertensi Ds:- Do:
Kepekatan darah meningkat aterosklerosis pembentukan thrombus obstruksi thrombus di otak
menurunnya suplai darah ke otak
terjadi hipoksia serebri infark jaringan otak kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis
hemisphere/hemiplagia hemiparesis
kerusakan mobilitas fisik
a. Penurunan waktu reaksi b. Kesulitan bergerak c. Perubahan cara berjalan d. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus e. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan melakukan motorik kasar f. Keterbatasan rentang pergerakan g. Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari h. Melambatnya pergerakan i. Pergerakan tak koordinasi atau menyentak 3. Rumusan Masalah
Dari data yang ditemukan saat melakukan pengkajian kepada klien yang mengalami stroke yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik akibat terjadinya kerusakan muskuskeletal dan kerusakan neurovaskuler, yang dapat menyebabkan kerusakan pada kerusakan mobilitas fisik yang dapat menyebabkan masalah yang lain pada klien seperti:
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler ditandai dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik klien.
2. Kurang perawatan diri berhubungan (hygiene, toileting, berpindah, makan,) berhubungan dengan gejala sisa stroke akibat kerusakan neurovaskuler dan muskuloskeletal ditandai dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan klien terhadap perawatan diri sendiri, sebagia dampak kerusakan mobilitas fisik klien.
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit berat (akibat kerusakan mobilitas) ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan.
Masalah utamanya adalah Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler. 4. Perencanaan No Dx Perencanaan Keperawatan Dx. 1 Tujuan:
a. Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri b. Kemampuan bergerak untuk maksud tertentu
Kriteria Hasil:
a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop
b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
c. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
d. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi Rasional
1. Kaji TTV klien
2. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.
3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam satu kali (telentang, miring), dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu 4. Mulailah melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. Anjurkan melakukan latihan seperti quadrisep/gluteal, meremas bola karet,
1. Untuk mengetahui kondisi klien secara umum, dan kesiapan untuk melakukan aktivitas
2. Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. 3. Menurunkan terjadinya
trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit dekubitus. 4. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah pendaharaan.
melebarkan jari-jari dan kaki/telapak
5. Gunakan penyangga lengan ketika klien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.
6. Bantu dalam mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berat badan dan kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar, sokong bagian belakang bawah klien dengan tangan sambil meletakkan lutut penolong diluar lutut klien, bantu menggunakan alat pegangan parallel dan walker 7. Observasi daerah yang terkena
warna, edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi.
8. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan. 9. Alasi kursi duduk dengan busa
atau balon air dan bantu klien memindahkan berat badan dengan interval yang teratur. 10. Susun tujuan dengan
klien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.
11. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan
5. Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan.
6. Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motorik.
7. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat. 8. Titik-titik tekanan pada daerah
yang menonjol berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi /iskemia stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
9. Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal/kerusakan kulit.
10. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian.
11. Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk ”menyatukan kembali” sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktik di Komunitas pada tanggal 18-22 Mei 2015, mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada klien Ny. D. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Seorang klien perempuan, bernama Ny. D, berusia 83 tahun, sudah menikah, beragama Islam beralamat di Jl. Panca Karya No 816, dengan kondisi saat ini klien mengalami stroke, klien anak tunggal, klien tidak bekerja dengan pendidikan terakhir adalah SD. klien memiliki 14 anak dan masing-masing sudah berkeluarga, dan klien tinggal bersama anak yang 7 di rumah klien dan ada beberapa orang lagi anak klien yang tinggal dekat tempat tinggal klien.
2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan sangat terganggu dengan kondisinya. Karena klien tidak lagi dapat beraktivitas seperti dulu, sekarang semua aktivitasnya tergantung kepada anggota keluarga yang lain yaitu anak klien, klien mengalami stroke sejak 6 bulan lalu. Saaat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia sering merasa kebas dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri di bagian ekstremitas, klien juga memiliki riwayat hipertensi, dan sampai saat ini pun klien masih mengalami hipertensi, namun saat ini klien dan anggota keluarga sudah dapat mengontrol hipertensi yang dialami klien, dengan cara mengikuti saran dari dokter, dan diet rendah natrium. Klien tidak lagi dapat memenuhi aktivitasnya secara mandiri, semuanya sekarang ini tergantung kepada orang lain.
Sebelum mengalami stroke klien mengatakan bahwa klien menderita hipertensi, dengan tekanan darah mencapai 200/130 mmHg. Hal yang dapt memperbaiki keadaan adalah klien tiap pagi berjemur, klien berdoa, dan berusaha tetap menjalankan shalat 5 waktu dan membaca alquran, beristirahat. Perasaan yang dirasakan klien tidak menentu, lokasi terjadinya stroke adalah pada bagian ekstremitas sinistra, dan pada saat nyeri terasa menyebar ke seluruh tubuh.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang sebelumnya dialami klien adalah hipertensi atau tekanan darah tinggi, dan sebelumnya klien juga sudah pernah di rawat di rumah sakit sembiring ± selama 1 minggu dan pernah rawat jalan di rumah sakit silalahi, klien tidak ada alergi, dan imunisasi klien tidak lengkap.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan, dan kedua orang tua klien tidak ada yang menderita hipertensi, juga saudara yang lain.
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum composmentis, TTV: suhu tubuh37,0ºC, tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 75kali/menit, pernafasan 20kali/menit, skala nyeri 3-6 nyeri ringan-sedang, tinggi badan 155 cm, berat badan 45kg, bentuk kepala bulat, ubun-ubun normal, kulit kepala kurang bersih, penyebaran dan keadaan rambut merata, bau rambut klien berbau keringat, warna kulit kepala putih, warna kulit wajah sawo matang, struktur wajah normal, kelengkapan dan kesimetrisan mata lengkap dan simetris, palpebra normal, konjungtiva dan sclera normal dan tidak ikterik, pupil positif terhadap cahaya, cornea dan iris normal, visus (-), tidak ada tekanan bola mata, tulang hidung dan posisi septum nasi normal, lubang hidung lengkap dan simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk telinga normal dan sejajar dengan mata, ukuran telinga normal, lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, keadaan bibir normal, keadaan gusi dan gigi tidak pucat, dan gigi agak kuning, keadaan lidah normal, orofaring normal, posisi trachea normal, tyroid tidak ada pembengkakan, suara jernih, normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan
vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, kebersihan kulit bersih, akral hangat, warna kulit sawo matang, turgor kulit > 2 detik, kelembaban kurang baik. 7. Pola Kebiasaan Hidup Sehari-hari
Frekuensi makan 3 kali dalam sehari, nafsu atau selera makan baik, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi, tidak ada mual muntah, waktu pemberian makan pagi jam 08.00 siang jam 13.30, malam jam 19.00, jumlah dan jenis makanan bubur dengan porsi 1 cangkir kecil, pemberian minum 3 cangkir besar kadang lebih dalam sehari, tidak ada kesulitan dalam menelan dan minum, pasien mandi dibantu keluarga 1 kali sehari, kebesihan gigi dan mulut kurang, kebersihan kuku dan tangan baik, pola eliminasi, BAB 1-2 kali sehari, karakter feses biasa, tidak ada riwayat perdarahan, tidak ada penggunaan laksatif, pola BAK normal, karakter urin kunig, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada riwayat penyakit ginjal,
8. Mekanisme Koping
Adaptif yaitu bicara dengan orang lain.
2. Analisa Data
Sign/Symptom Etiology Problem
Ds: a.Klien mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan dalam melakukan pergerakan, ia mengatakan kelemahan, dan kehilangan sensasi, otot teras kejang, bagian ekstremitas teras kebas, dan membutuhkan bantuan orang lain untuk membantu pergerakan, klien mengatakan sebelum menderita stroke ia menderita hipertensi dan kolesterol. Do: Hipertensi
Kepekatan darah meningkat aterosklerosis
pembentukan thrombus obstruksi thrombus di otak menurunnya suplai darah ke
otak
terjadi hipoksia serebri infark jaringan otak kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis
hemisphere/hemiplagia
Kerusakan Mobilitas Fisik
a. Penurunan waktu reaksi b. Kesulitan bergerak c. Perubahan cara berjalan d. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus e. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan melakukan hemiparesis
Sign/Symptom Etiology Problem
Ds:
a.Klien mengatakan bahwa dia tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri, seperti mandi sendiri dan ke tilet sendiri, klien harus dibantu keluarga karena klien takut jatuh.
Do:
a.Ketidakmampuan
melakukan kegiatan eliminasi /ke kamar kecil: 1. Duduk/bangun dari toilet 2. Melepas dan mengenakan pakaian 3. Membersihkan diri sehabis eliminasi 4. Menyiram toilet b. Ketidakmampuan klien melakukan: 1. Mengeringkan badan 2. Mengambil
infark jaringan otak
kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis
hemisphere/hemiplagia hemiparesis menurunnya mobilitas/kerusakan tirah baring Defisit perawatan diri
perlengkapan mandi 3. Masuk dan keluar
kamar mandi
4. Mendapatkan atau menyediakan air 5. Mengatur suhu dan
aliran mandi 6. Membersihkan
tubuh atau anggota tubuh
Sign/Symptom Etiology Problem
Ds:
a.Klien mengatakan bahwa ia lebih sering duduk dalam waktu yang lama, dan jarang merubah posisi, klien juga berjemur dipagi hari tanpa menggunakan lotion/bedak/minyak. Do: a. Kesulitan bergerak b. Tirah baring c. Kehilangan sensasi d. Adanya perubahan pigmentasi
infark jaringan otak kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis hemisphere/hemiplagia
hemiparesis
menurunnya mobilitas/kerusakan
tirah baring defisit perawatan diri
Resiko kerusakan integritas kulit
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang didapatkan dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada klien didapatkan; klien mengalami stroke yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik akibat terjadinya kerusakan muskuskeletal dan kerusakan neurovaskuler, yang dapat menyebabkan kerusakan pada kerusakan mobilitas fisik yang dapat menyebabkan masalah yang lain pada klien seperti: 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler ditandai dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik klien
2. Kurang perawatan diri berhubungan (hygiene, toileting, berpindah, makan,) berhubungan dengan gejala sisa stroke akibat kerusakan neurovaskuler dan muskuloskeletal ditandai dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan klien terhadap perawatan diri sendiri, sebagia dampak kerusakan mobilitas fisik klien
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit berat (akibat kerusakan mobilitas) ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan. Masalah keperawatan prioritas adalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler dan muskuluskeletal
4. Perencanaan No Dx Perencanaan Keperawatan Dx. 1 Tujuan:
a. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktivitas
Kriteria Hasil:
a. Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi b. Pasien mampu berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan
bantuan pada tingkat yang realistis
c. Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar d. Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan
Intervensi Rasional
1. Pertahankan body aligment, dan posisi yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif, seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki dan telapak
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase
5. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan dekubitus 6. Tingkatkan aktivitas sesuai
batas toleransi
7. Berikan penkes tentang a. Pencegahan konstipasi b. Body mechanic dan posisi c. Latihan dan istirahat
1. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
2. Mempertahankan keamanan pasien
3. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur
4. Meningkatkan fungsi paru 5. Memonitor gangguan integritas
kulit
6. Mempertahankan tonus otot 7. Memberikan pengetahuan
dalam perawatan diri
8. Lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan
menimbulkan dekubitus No Dx Perencanaan Keperawatan Dx. 2 Tujuan:
Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman Kriteria Hasil:
a. Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi perawatan jika diperlukan
b. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut
c. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi
d. Membersihkan dan mengeringkan tubuh e. Melakukan perawatan mulut
f. Mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting g. Mengenali dan berespon terhadap urgensi untukberkemih atau
defekasi
h. Mampu untuk pergi atau keluar dari toilet
Intervensi Rasional
1. Lakukan kajian kemampuan klien dalam perawatan diri terutama ADL
2. Jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
3. Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan
4. Berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan
5. Selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan pujian kepada pasien
6. Lakukan latihan aktif dan pasif 7. Monitor ttv sebelum dan
sesudah ADL
8. Identifikasi kebiasaan defekasi 9. Berikan penkes:
1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan
2. Perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari-hari
3. Memberikan keamanan
4. Meningkatkan self-esteem dan motivasi
5. Meningkatkan self-esteem
6. Meningkatkan sirkulasi darah 7. Mengecek perubahan keadaan
pasien
8. Mengkaji perkembangan program latihan mandiri,
a. Perawatan diri seperti mandi b. Perawatan kuku, rambut, c. Latihan pasif dan aktif d. Keamanan aktivitas dirumah e. Komplikasi yang mungkin
timbul
membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit
9. Meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam perawatan diri. No Dx Perencanaan Keperawatan Dx. 3 Tujuan:
a. Pola kebersihan diri pasien normal b. Keadaan kulit, rambut kepala bersih c. Klien dapat terhindar dari kerusakan kulit Kriteria Hasil:
a. Pasien berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit
b. Mampu mengidentifikasi factor risiko individual
Intervensi Rasional
a. Inspeksi seluruh kulit, catat adanya kemerahan, pembengkakan. Berikan perhatian khusus pada daerah