2.3 Konsep Dekubitus
2.3.2 Klasifikasi Dekubitus
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2014 membagi derajat dekubitus menjadi enam dengan karakteristik sebagai berikut :
2.3.2.1 Derajat I : Nonblanchable Erythema
Derajat I ditunjukkan dengan adanya kulit yang masih utuh dengan tanda-tanda akan terjadi luka. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), dan perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih luka akan kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap, sedangkan pada orang kulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
Cara untuk menentukan derajat I adalah dengan menekan daerah kulit yang merah (erytema) dengan jari selama tiga detik, apabila kulitnya tetap berwarna merah dan apabila jari diangkat juga kulitnya tetap berwarna merah.
2.3.2.2 Derajat II : Partial Thickness Skin Loss
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial dengan warna dasar luka merah-pink, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Derajat I dan II masih bersifat refersibel.
2.3.2.3 Derajat III : Full Thickness Skin Loss atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fasia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. Disebut sebagai
“typical decubitus” yang ditunjukkan dengan adanya kehilangan bagian dalam kulit hingga subkutan, namun tidak termasuk tendon dan tulang. Slough mungkin tampak dan mungkin meliputi undermining dan tunneling.
2.3.2.4 Derajat IV : Full Thickness Tissue Loss Kehilangan jaringan secara penuh sampai dengan terkena tulang, tendon atau otot.
Slough atau jaringan mati (eschar) mungkin ditemukan pada beberapa bagian dasar luka (wound bed) dan sering juga ada undermining dan tunneling. Kedalaman derajat IV dekubitus bervariasi berdasarkan lokasi anatomi, rongga hidung, telinga, oksiput dan malleolar tidak memiliki jaringan subkutan dan lukanya dangkal. Derajat IV dapat meluas ke dalam otot dan atau struktur yang mendukung (misalnya pada fasia, tendon atau sendi) dan memungkinkan terjadinya osteomyelitis.
Tulang dan tendon yang terkena bisa terlihat atau teraba langsung.
2.3.2.5 Unstageable : Depth Unknown
Kehilangan jaringan secara penuh dimana dasar luka (wound bed) ditutupi oleh slough dengan warna kuning, cokelat, abu-abu, hijau, dan atau jaringan mati (eschar) yang berwarna coklat atau hitam didasar luka. slough dan atau eschar dihilangkan sampai cukup untuk melihat (mengexpose) dasar luka, kedalaman luka yang benar, dan oleh karena itu derajat ini tidak dapat ditentukan.
2.3.2.6 Suspected Deep Tissue Injury : Depth Unknown
Berubah warna menjadi ungu atau merah pada bagian yang terkena luka secara terlokalisir atau kulit tetap utuh atau adanya blister (melepuh) yang berisi darah karena kerusakan yang mendasari jaringan lunak dari tekanan dan atau adanya gaya geser. Lokasi atau tempat luka mungkin didahului oleh jaringan yang terasa sakit, tegas, lembek, berisi cairan, hangat atau lebih dingin dibandingkan dengan jaringan yang ada di dekatnya. Cidera pada jaringan dalam mungkin sulit untuk di deteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Perkembangan dapat mencakup blister tipis diatas dasar luka (wound bed) yang berkulit gelap. Luka mungkin terus berkembang tertutup oleh eschar yang tipis. Dari derajat dekubitus diatas, dekubitus berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam (top-down), namun menurut hasil penelitian saat ini, dekubitus juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya. kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injury jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot
dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit.
Katagori/ derajat luka dekubitus a. Dicurigai cedera jaringan dalam
Tampak keunguaan atau merah maroon yang terlokalisasi pada kulit yang utuh atau darah diisi bliter karena kerusakan akibat penekanan pada jaringan lunak. Daerah tersebut didahului dengan jaringan terasa nyeri, keras, lembek, lebih hangat, atau dingin dibandingkan dengan jaringan lain yang berdekatan. Cedera pada jaringan dalam sulit dideteksi pada klien dengan warna kulit gelap.
b. Derajat I
Eritema atau kemerahan tidak pucat pada kulit yang utuh secara lokal pada bagian kulit dengan penonjolan tulang.
Pigmentasi kulit menjadi gelap meungkin tidak terlihat pucat, namun warna tersebut tampak berbeda dengan daerah lain disekitarnya. Daerah kulit tersebut mugkin terasa nyeri, keras, lembek, lebih hangat atau dingin dari jaringan lainnya. Luka dekubitus darajat I sulit dideteksi pada klien dengan warna kulit gelap.
c. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan/
dermis yang menghasilkan luka dangkal terbuka dengan warna luka merah muda tanpa adanya lubang yang dalam atau slaugh. Mungkin juga didapatkan kerusakan, rupture atau terbukanya serum. Ulkus superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.
d. Derajat III
Hilangnya sekuruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak atau nekrotik yang mungkin melebar kebawah, namun tidak sampai mengenai tulang, otot, atau tendon. Ulkus secara klinis terlihat seperti lukla yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Dapat ditemukan juga luka goa (tunnel).
e. Derajat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan atau kerusakan mengenai otot, tulang, atau struktur penyangga (misalnya tendon, sendi dan lain-lain). Termasuk ditemukan adanya kerusakan yang dalam dan adanya tunnel.
f. Tidak terklasifikasi
Kehilangan jaringan secara menyeluruh dimana dasar luka atau ulkus tertutupi oleh slough( coklat, abu-abu, kuning, atau hijau) atau eschar (coklat atau hitam) pada dasar luka.
Derajat ini tidak dapart ditentukan karena harus membuang cukup slough dan eschar sehingga terlihat dasar luka dan kedalam luka yang sebenarnya untuk dapat diketahui derajat yang sebenarnya ( National Pressure Ulcer Advisory Panel National, 2007).
2.3.3 Faktor Risiko Dekubitus
Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menyebabkan timbulnya luka dekubitus pada klien, yaitu :
a. Gangguan input sensori
Klien berisiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit jika terjadi perubahan atau gangguan pada fungsi persepsi sensorinya, terutama
dalam merasakan nyeri dan tekanan. Klien yang persepsi sensorinya masih normal akan bereaksi dan akan mengetahui jika salah satu anggota tubuhnya mengalami tekanan yang berlebih atau nyeri, sehingga klien akan berespon untuk mengubah posisinya atau meminta bantuan untuk mengubah posisinya (Potter & Perry, 2012).
b. Gangguan fungsi motorik
Klien yang tidak mampu mengganti posisi secara mandiri berisiko tinggi mengalami dekubitus nyeri dan tekan dapat dirasakan oleh pasien, namun tidak dapat mengubah posisi secara mandiri untuk menurunkan tekanan tersebut. Kondisi ini menjadi peluang terjadinya pembentukan luka dekubitus (Potter & Perry, 2012).
c. Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tingkat kesadaran yang dialami oleh klien mengakibatkan ketidak mampuan klien untuk melindungi dirinya sendiri dari dekubitus. Klien dengan bingung atau disorientasi mungkin dapat merasakan tekanan, namun tidak mampu mengerti cara untuk menghilangkan tekanan tersebut. Klien koma tidak bisa merasakan tekanan dan tidak mampu mengganti posisisnya untuk mengurangi tekanan (Potter & Perry, 2012).
d. Gips,traksi, alat ortotik danperalatan lain
Gips dan traksi mengakibatkan penurunan tingkat mobilisasi klien dengan gerakan ekstrimitasnya. Gaya fiksi atau tarikan eksternal mekanik dari permukaan gips akan menggesek lapisan kulit bawahnya. Hal ini, meningkatkan resiko kerusakan integritas pada kulit pasien. Selain itu, tekanan yang ditimbulkan oleh gips pada kulit karena terlalu ketat saat dikeringkan atau jika ekstrimitas yang bersangkutan mengalami bengkak menjadi gaya mekanik yang dapat melukai kulit dan menyebabkan dekubitus.
Klien yang mengalami fraktur tulang servikal bagian atas akan menggunakan alat ortotik seperti collar neck atau penyangga leher untuk pengobatannya. Beberapa penyangga leher dapat menekan aliran kapiler di bagian servikal, yang berisiko menimbulkan dekubitus. Semua peralatan yang memberikan tekanan pada kulit klien berisiko menimbulkan dekubitus, seperti selang oksigen dan naso gastric tube (NGT) (Potter & Perry, 2012).
2.3.4 Faktor Mempengaruhi Pembentukan Dekubitus a. Gaya gesekan
Gaya gesekan atau geser merupakan gaya yang bekerja pada kulit ketika kulit dalam posisi diam sedangkan struktur tulang bergerak.
pembuluh darah yang berada dibawah jaringan akan tertekan dan terbebani, serta aliran darah yang menuju kejaringan lebih dalam terhamabat. Akhirnya, akan terjadi perdaran dan nekrosis pada lapisan jaringan. Akhirnya pada kulit akan terbentuk suatu saluran sebagai ruang drainase dari area nekrosis (Potter et al, 2011).
b. Friksi
Friksi merupakan cedera pada kulit yang memiliki penampilan abrasi. Abrasi merupakan hilangnya lapisan atas kulit, yaitu epidermis. Friksi dihasilkan oleh dua permukaan yang saling bergesekan satu sama lain. Bagian tubuh yang paling berisiko mengalami friksi adalah siku dan tumit. Hal ini dikarenakan saat reposisi kedua bagian tersebut mengalami gesekan dengan alas dibawahnya yang menyebabkan terjadinya abrasi. Kerusakan kulit yang diakibatkan oleh friksi tampak seperti abrasi (Bryant dan Clark, 2007 dalam Potter etal., 2011)
c. Nutrisi
Nutrisi kurang, khususnya kekurangan protein menyebabkan jaringan yang lunak menjadi rentan terjadi kerusakan. Tingkat protein yang rendah menyebabkan edema atau pembengkakan yang berkontribusi mengganggu aliran oksigen serta nutrisi (Pieper, 2007 dalam Potter et al., 2011).
d. Infeksi
Infeksi diakibatkan adanya pathogen didalam tubuh. Klien dengan infeksi biasanya mengalami demam. Infeksi dan demam akanmeningkatkan kebutuhan metabolik tubuh, membuat jaringan yang hipoksia semakinrentan mengalami cidera karena iskemi.
Selain itu, demam mengakibatkan diaphoresis dan meningkatkan kelembaban kulit yang menjadi predisposisi rusaknya jaringan kulit klien ( Potter et al., 2011).
e. Usia
Struktur kulit berubah seiring dengan usia, penyebab hilangnya lapisan dermal dan meningkatkan risiko kerusakan kulit. lansia memiliki risiko tertinggi terjadikan pembentukan luka tekan, 60%-90% luka dekubitus terjadi pada klien yang berusia diatas 65 tahun , Neonatus dan balita juga berisiko tinggi mengalami luka dekubitus (Noonan, Quigley dan Curly 2006; WOCN, 2003 dalam Potter et al., 2011).
2.3.5 Pengkajian Risiko Dekubitus
Terdapat empat instrument yang dapat digunakan untuk mengakaji risiko terjadinya dekubitus yang hasilnya dapat secara langsung mengidentifikasi klien yang berisiko tinggi. Masing-masing instrument pengkajian memiliki faktor risiko yang berbeda (5-6 jenis) diurutkan berdasarkan angka. Nilai pengkajian risiko klien didapat dengan cara
menjumlahkan tiap angka yang diberikan untuk masing-masing faktor risiko.
Interpretasi dari nilai numerik berbeda pada setiap sklala.
a. Skala Norton
Skala pertama yang dilaporkan dalam literatur adalah skala norton (1962). Skala Norton menilai lima faktor risiko, yaitu : kondisi fisik, kondisi mmental, aktivitas, mobilisasi, dan inkontinensia. Jumlah nilai berada di rentang 5-20; jumlah nilai rendah mengindikasikan risiko tinggi dan begitu sebaliknya. Saat ini nilsi 16 dianggap sebagai nilai yang berisiko ( Norton, 1989 dalam Potter 7 Perry, 2012) b. Skala Gosnell
Skala Gosnell pertama kali ditemukan pada tahun 1973, skala ini mengacu pada skala Norton, namun pada skala ini juga ada beberapa point penilaian yang digantikan seperti : kondisi fisik menjadi nutrisi, dan inkontinensia dirubah menjadi kontinensia. Pada skala Gosnell terdapat lima faktor yang dinilai, yaitu: status mental, inkontensia, mobilisasi, aktivitas, dan nutrisi. Pada skala Gosnell terdapat tambahan berupa data demografi, hal-hal lain yang bersifat klinik dan pedoman kriteria narasi. Total nilai berada pada kisaran 5-20, dengan total nilai tinggi mengindikasikan risiko dekubitus ( Gosnell, 1987 dalam Potter & Perry, 2012).
c. Skala Knoll
Pengkajian skala Knoll didapat dari hasil pengembangan faktor risiko klien yang berada pada ruang perawatan akut rumah sakit besar. Terdapat 8 faktor risiko yang dinilai dalam skala Knoll, yaitu:
status kesehatan umum, status mental, aktivitas, mobilisasi, inkontinensia, asupan nutrisi melalui oral, dan penyakit yang menjadi faktor predisposisi. Total nilai berada dalam rentang 0-33 dengan
interpretasi total nilai tinggi menunjukkan risiko tinggi terjadinya dekubitus. Nilai risiko berada pada total 12 atau lebih (Potter &
Perry, 2012).
d. Skala Braden
Skala Braden dikembangkan berdasarkan faktor risiko pada populasi perawat dirumah ( Bergstrom dkk, 1987 dalam Potter & Perry, 2012).
Skala Braden terdiri dari 6 subskala, yaitu : persepsi sensori, kelembapan, aktivitas, mobilisasi, nutrisi,friksi, dan gesekan (Petter
& Perry, 2012). interpretasi dari hasil total nilai pekerjaan, yaitu : skor 15-18 adalah berisiko, skala 13-14 adalah risiko sedang, skor 10-12 adalah berisiko, dan skor ≤ 9 adalah sangat berisiko tinggi mengalami dekubitus.
2.3.6 Pencegahan Dekubitus
2.3.6.1 Mengurangi/ menghilangkan friksi dan gesekan
Mengurangi friksi dan gaya gesekan dapat dilakukan dengan tindakan seperti :
a. Mengangkat tubuh pasien ketika akan dipindahkan. Hindari memindah pasien dengan cara digeser baik deri tempat tidur maupun kursi roda.
b. Hindari mengangkat bagian kepala pasien lebih dari 30 derajat kecuali terdapat kontraindikasi untuk dielevasi.
Posisi 90 derajat ketika pasien dalam kondisi duduk baik kursi roda maupun kursi biasa untuk mengurangi friksi dan gaya gesekan.
c. Gunakan perangkat untuk transfer pasien seprti lift, kasur dorong, dan lain-lain.
d. Gunakan alas antara kulit dengan kulit atau kulit dengan peralatan yang saling bergesekan.
e. Sering berikan minyak yang hipoalergi, krim atau lotion yang dapat menurunkan ketegangan pada permukaan kulit dan mengurangi gaya gesekan ( Reddy, 2006 dalam Perry et al.,2012).
f. Gunakan transfaran film, balutan hidrokoloid atau balutan kulit pada bagian penonjolan tulang untuk mengurangi friksi.
g. Jaga kondisi hidrasi kulit tetap baik dan lembab.
h. Lumasi pispot terlebih dahulu sebelum digunakan.
Gulingkan pasien ke samping untuk menempatkan pispot bukan dengan menarik dan mendorong pispot.
i. Lindungi kulit dari kelembapan. Kondisi kulit yang terlalu lembab akan menurunkan integritas kulit dan merusak lapisan lipid bagian luar. Oleh karena itu, menurutnya kemampuan mobilisasi berperan dalam pembentukan luka dan penyebab luka terbuka (Baronoski, 2004 dalam Perry et al., 2012).
2.3.6.2 Minimalisir Tekanan
Toleransi jaringan adalah kemampuan kulit dan struktur pendukungnya untuk menahan efek akibat tekanan yang dapat merugikan kondisi klien (Braden, 1987 dalam Perrt et al., 2012). Imobilisasi merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk terjadi pembentukan ulkus decubitus. Latihan gerak pasif dapat dilakukan sebagai pencegahan, pengobatan kontraktur sendi dan rujukan kepada fisioterapi dapt menjadi pilihan sebagai perawatan tambahan. Pasien dengan imobilisasi dengan derajat apapun perlu mendapatkan pengawasan terhadap perkembangan ulkus dekubitus.
Pasien memiliki intensitas tekanan lebih besar terhadap penonjolan tulang ketika duduk dikursi, karena distribusi berat badan tidak terdistribusi merata. Seiring dengan peningkatan berat badan pada penonjolan tulang, terdapat kecenderungan tubuh untuk meluncur dalam gerakan kebawah,menyebabkan adanya gaya gesek yang dapat merusak jaringan lunak yang lebih tipis pada area penonjolan tulang. Posisi duduk termasuk duduk diatas tempat tidur dengan elevasi kepada lebih 30 derajat. Ketika dalam posisi ini, penting bagi pasienuntuk mengubah posisinya atau sekedar menggeser tubuhnya setiap 15 menit jika klien dapat melakukannya secara mandiri. jika pasien tidak mampu berganti posisi secara mandiri, maka posisinya harus diubah dengan bantuan penyediaan perawatan tiap jam (Baronoski, 2004 dalam Perry et al., 2012).
2.3.6.3 Alas Pendukung ( Kasur dan tempat tidur)
Untuk mengurangi bahaya akibat imobilisasi pada sistem kulit dan muskuluskletas telah dibuat berbagai alas pendukung, termasuk kasur dan tempat tidur khusus. Perbedaan antara alas pendukung yang dapat menghilangkan tekanan penting untuk dipahami. Alat yang dapat menghilangkan tekanan dapat mengurangi tekanan antara permukaan (tekanan antara tubuh dengan alas pendukung) dibawah 32 mmHg (Tekanan yang menutupi kapiler). Alat untuk mengurangi tekanan juga mengurangi tekanan antar permukaan, tetapi tidak dibawah besar tekanan yang menutupi kapiler (AHCPR, 1994 dalam Potter & Perry, 2012).
2.3.6.4 Mengelola Kelembapan
Mengelola kelembapan dari keringat, drainase luka dan inkontinensia merupakan faktor-faktor yang penting dalam
pencegahan luka dekubitus. Kelembapan yang disebabkan oleh inkontensia dapt menjadi pemicu perkembangan luka dekubitus dengan maserasi kulit dan peningkatan friksi (Ratliff, 1999 dalam Perry et al., 2012). Tindakan yang dapat dilakukan:
a. Evaluasi tipe inkontinensia klien, urin atau fekal atau keduanya dan faktor yang berkontribusi lainya. Hilangkan jika memungkinkan.
b. Lakukan jadwal toileting atau program bawel/ badder secara tepat.
c. Cek kondisi inkontinensia minimal tiap 2 jam dan sesuai kebutuhan.
d. Bersihkan kulit setelah periode inkontensia dengan air.
Hindari menggosok atau friksi yang berlebih karena dapat melukai kulit (jeter, 1996 dalam Perry et al., 2012).
e. Gunakan pelembab perlindungan kuliit (mis: krim, salep) sesuai kebutuhan untuk menjaga dan mempertahankan keutuhan kulit, atau merawat kulit yang sudah luka.
f. Pilih underpad dan elana yang memiliki daya serap tinggi terhadap inkontensia untuk mencegah kelembapan yang menjadi pengebab maserasi.
g. Kaji adanya candidiasis dan obati secara tepat (Evans, 2003 dalam Perry et al., 2012).
h. Tampung dan bersihkan drainase luka.
i. Hindari adanya lipatan kulit, ganti pakaian klien sesuai kebutuhan (Wound, Ostomy, and Continence Nurse Society, 2003 dalam Perry et al., 2012).
j. Ganti linen atau sperai secara berkala untuk menghindari keringat yang berlebih.
2.3.6.5 Pertahanan Asupan Nutrisi dan Cairan yang Adekuat
Intervensi pengelolaan nutrisi dan pengembangan rencana perawatan nutrisi dapt mengidentifikasi dan mengatasi masalah nutrisi yang terjadi. Nutrisi yang tidak adekuat dapat menjadi faktor risiko reversible untuk luka dekubitus. Tindakan : Lengkapi pengkajian untuk mencegah atau pengobatan luka dekubitus, meliputi:
a. Pengkajian kebutuhan nutrisi, protein, kalori, cairan, vitamin dan mineral (Keast, 2007 dalam Perry et al., 2012).
b. Kecukupan asupan oral, baik riwayat terdahulu maupun aktual saat ini ( Dorner, 2004 dalam Perry et al., 2012).
c. Hambatan menerima nutrisi yang optimal, meliputi kemampuan menelan, mengunyak, dan implikasi sosial (Dorner, 2004 dalam Perry et al., 2012).
d. Fungsi kognitif, termasuk kemampuan makan secara mandiri (Dorner, 2004 dalam Perry et al., 2012).
e. Review kondisi kesehatan pasien dan penyakit kronis yang menyertai, meliputi: control diabetes dan penyakit ginjal (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 dalam Perry et al., 2012).
f. Catat riwayat berat badan dan kehilangan berat badan.
g. Tingkat aktifitas.
Nutrisi untuk pencegahan dan pengibatan terhadap lika dekubitus harus secara individu dan menyatakan pertisipasi pasien dalam perencanaanya. Intervensi nutrisi perlu mempertimbangkan hal-hal berikut :
1. Pengkajian kebutuhan
2. Kecukupan gizi saat ini dan sejauh mana kekurangan nutrisi serta cairan.
3. Hambatan dalam memcapai nutrisi yang optimal.
4. Status penyakit 5. Antropometri
6. Indikator biokimia dan klinis status gizi
7. Pertimbangan yang berkaitan dengan hidup bersama
8. Tujuan dan harapan pasien ( Keast, 2007 dalam Perry et al., 2012)
9. Edukasi kepada klien/ pemberi perawatan
Edukasi kepada pasien bagian penting dalam pencegahan dan pengobatan luka dekubitus. Pasien, keluaga dan pemberian perawatan merupakan kunci untuk mencegah, memenejemen dan mengobati luka dekubitus. Topik edukasi yang harus diberikan meliputi :
a. Penyebab luka dekubitus
b. Cara pencegahan luka dekubitus c. Kebutuhan nutrisi dan
d. Pengaturan posisi
(Perry D, Borchert K, Burke S, Chick K, Johnson K, Kraft W, Patel B, 2012)
2.4 Konsep Dasar Rawat Inap