BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Kanker Payudara
2.2.3. Klasifikasi Kanker Payudara
efek toksin lingkungan pada risiko kanker payudara saat ini sedang diteliti secara mendalam. Belum ada bahan spesifik yang dibuktikan menyebabkan peningkatan risiko (Crum, et al.,2007).
*Diet
Sebagian studi memperlihatkan adanya penurunan risiko kanker payudara akan peningkatan asupan beta karoten (Crum, et al.,2007).
Berdasarkan penelitian epidemiologi, banyak faktor risiko lain yang belum dipastikan, misalnya kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak, diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara walaupun bentuk umumnya bersifat kesimpulan (Crum, et al.,2002).
2.2.3 Klasifikasi Kanker Payudara
Karsinoma dibagi menjadi karsinoma insitu (noninvasif) dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah populasi neoplastik sel di duktus dan lobulus yang dibatasi oleh membran basal. Namun, karsinoma in situ tidak menginvasi pembuluh limfe dan pembuluh darah dan tidak bermetastatis. Karsinoma invasif (infiltrasi) dapat menembus membran basal untuk masuk ke stroma. Dan juga menginvasi pembuluh darah sehingga mencapai kelenjar limfe regional dan tempat-tempat yang jauh. Bahkan karsinoma payudara invasif yang paling kecil sekalipun dapat bermestatatis (Lester,2009).
Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai scirrhous carcinoma.
a. Karsinoma In Situ
1. (DCIS; Ductus Carcinoma in Situ)
Jumlah kasus DCIS telah meningkat pesat dalam dua dekade terakhir. Sebelum adanya pemeriksaan skrining mamografik, DCIS sekitar di bawah 5 %
dari semua karsinoma sampai kini menjadi 15% sampai 30% karsinoma pada populasi yang menjalani pemeriksaan skiring. DCIS bermanifestasi sebagai masa yang kurang dapat dipalpasi dan mengeluarkan duh.
DCIS terdiri dari populasi sel ganas di duktus atau lobulus yang dibatasi oleh membran basal. Sel mioepitel dipertahankan meskipun jumlahnya mungkin berkurang. DCIS adalah suatu proliferasi klonal dan biasanya hanya megenai satu sistem duktus. Jika DCIS mengenai lobulus, asinus sering mengalami perubahan bentuk dan berkembang menjadi seperti duktus kecil (Lester,2009).
Secara historis, DCIS dibagi menjadi lima subtipe arsitektur : komedokarsinoma, solid, kribriformis, papilaris, dan mikropapilaris. Sebagian kasus DCIS mempunyai satu pola pertumbuhan, tetapi sebagian besar memiliki pola campuran (Lester,2009).
Komedokarsinoma ditandai lembaran-lembaran padat sel pleomorfik dengan nukleus derajat-tinggi dan nekrosis sentral ( Gbr.2). Membran sel nekrotik sering mengalami kalsifikasi dan terdeteksi oleh mamografi sebagai mikrokalsifikasi yang berkelompok atau linier dan bercabang. Fibrosis konsentrik periduktus dan peradangan kronik sering terjadi, dan lesi ekstensif kadang-kadang dapat dipalpasi sebagai suatu nodularis yang batasnya tidak jelas (Lester,2009).
Gbr 2. Mamogram ini memeperlihatkan kelompok-kelompok kalsifikasi kecil ireguler dengan distribusi segmental.
DCIS nonkomedo berupa populasi monomorf sel dengan derajat nukleus tinggi hingga rendah. Pada DCIS kribriformis, ruang intraepitel terdistribusi merata dan berbentuk teratur (Gbr. 3.a. Rongga terisi penuh oleh DCIS solid (Gbr 3.b). DCIS papilaris tumbuh ke dalam rongga dan melapisi inti fibrovaskular yang biasanya tidak memiliki lapisan sel mioepitel normal (Gbr.4.a). DCIS mikropapilaris memiliki ciri berupa tonjolan bulbosa tanpa inti fibrovaskular, sering kali membentuk pola intraduktus yang kompleks (Gbr.4.b). Kalsifikasi dapat disertai nekrosis sentral, tatapi lebih sering menyebabkan pembentukan sekresi intralumen (Lester,2009).
Gambar3 DCIS non kemode. A, DCIS kribriformis terdiri dari sel-sel yang membentuk rongga bulat teratur. B, DCIS solid ini hampir mengisi seluruh dan meninggalkan hanya beberapa sel luminal
( Lester,2009).
Gambar 4 DCIS nonkomedo. A, DCIS papilaris. Tonjolan fibrovaskular halus meluas ke dalam sebuah duktud dan dilapisi oleh populasi monomorf sel kolumnar tinggi. Tidak terdapat sel mioepitel. B, DCIS mikropapilaris.
(Crum,2009).
2. (LCIS; Lobular Carcinoma in Situ)
LCIS selalu merupakan temuan kebetulan pada suatu biopsi yang dilakukan untuk alasan lain karena LCIS tidak menyebabkan kalsifikasi atau reaksi stroma yang dapat membentuk dentitas. LCIS sering multisentrik dan bilateral serta karsinoma kemudian terjadi dengan frekuensi yang sama di kedua payudara, diperkirakan bahwa LCIS bukanlah suatu neoplasma sejati , tetapi lebih merupakan penanda risiko kanker payudara. Namun, sel-sel pada LCIS dan karsinoma lobulus invasif tampak identik, dan keduanya tidak megekspresikan E-cadherin, yaitu protein transmembran yang berperan dalam perlekatan sel epitel (Lester,2009).
Secara morfologi, LCIS adalah sel abnormal pada hiperplasia lobulus atipikal, LCIS, dan karsinoma lobulus invasif tampak identik dan berupa sel kecil yang memiliki nukleus lonjong atau bulat dengan nukleolus kecil serta tidak melekat satu sama lain (Gbr.5). Sel signet ring (cincin stempel) yang mengandung musin sering ditemukan. (Lester,2009).
Gambar 5 Karsinoma lobulus in situ. Tampak populasi monomorfik sel kecil bulat yang berikatan secara longgar satu sama lain dan menyebabkan asinus lobulus membesar. Arsitektur lobulus secara keseluruhan masih dapat dikenali.
( Crum,2009).
b. Karsinoma Invasif (Infiltratif)
Pada wanita tua yang menjalani pemeriksaan mamografik, karsinoma invasif paling sering bermanisfestasi sebagai suatu dentitas dan rata-rata berukuran separuh dari kanker yang dapat dipalpasi. Kurang dari 20% karsinma tersebut telah bermetastatis ke kelenjar limfe. Karsinoma invasif yang bermanisfestasi sebagai kalsifikasi mamografik tanpa disertai densitas biasanya berukuran kecil , dan metastatis jarang terjadi. Tipe-tipe ini terpenting untuk dikenali karena keterkaitan klinisnya yang spesifik. Tipe-tipe adenokarsinoma yang jarang (mis: karsinoma apokrin, karsinoma dengan diferensiasi neuroendokrin, dan clear cel carsinoma) serupa dengan karsinoma no spesial type (NST) dari segi prilaku dan prognosis (Lester,2009).
1. KarsinomaInvasif, No Spesial Type.
(NST; Karsinoma Duktus Invasif)
Karsinoma invasif no special type merupakan mayoritas karsinoma (70% sampai 80%) yang tidak dapat diklasifikasikan kedalam subtipe tertentu.
Gambar 6. Karsinoma duktus invasif. Sebuah masa putih padat ireguler tampak di dalam jaringan lemak kuning.
(Crum,2009).
Morfologi NST dalam makroskopik, kebanyakan karsinoma ini teraba padat hingga keras dengan batas ireguler (Gbr.6.). Di bagian tengah karsinoma, tampak fokus – fokus kecil atau bercak-bercak stroma elastotik putih kapur dan kadang-kadang fokus kalsifikasi. Jika tumor dipotong atau dikerok biasanya terdengar suara gemeretak khas. Meskipun jarang, karsinoma ini dapat memiliki batas yang jelas dan konsistensinya dapat lunak sampai padat. Tumor berdiferensiasi baik, terdiri dari tubulus yang dilapisi oleh sel atipikal minimal yang terkadang sulit dibedakan dari lesi sklerotikans jinak (Gbr.7a). Pada bentuk lain, kanker terdiri dari lembaran-lembaran sel pleomorfik yang saling beranastomosis (Gbr.7b). Sebagian besar karsinoma duktus invasif terletak di antara kedua ekstrem ini. Sebagian besar karsinoma memicu peningkatan mencolok jumlah stroma desmoplastik fibrosa yang padat sehingga konsistensi tumor pada palpasi menjadi keras. Hal ini juga menyebabkan lemak diganti menjadi karsinoma sehingga pada pemeiksaan mamografik tampak gambaran densitas (karsinoma skirosa) (Lester,2009).
Karsinoma NST disertai oleh DCIS dalam jumlah bervariasi. Derajat DCIS biasanya sebanding dengan derajat karsinoma invasif. Sebagai contoh, DCIS komedo biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi buruk, dan DCIS derajat-rendah biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi baik (Lester,2009).
Gambar 7 A. Karsinoma invasif no special type yang berdiferensiasi baik. Tampak tubulus dan sarang sel dengan nukleus kecil monomorft menginvasi stroma disertai respons desmoplastik jaringan sekitar. B, Karsinoma invasif no
special type yang berdiferensiasi buruk. Tampak lembaran-lembaran
compang-camping sel pleomorfik tanpa struktur tubulus dan menginfiltrasi stroma sekitar. (Lester,2009).
Karsinoma NST disertai oleh DCIS dalam jumlah bervariasi. Derajat DCIS biasanya sebanding dengan derajat karsinoma invasif. Sebagai contoh, DCIS komedo biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi buruk, dan DCIS derajat rendah biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Karsinoma yang mengandung DCIS memerlukan eksisi luas dengan tipe lebar untuk mengurangi kekambuhan lokal (Lester,2009).
2. Karsinoma Lobus Invasif
Karsinoma lobulus invasif biasanya bermanisfestasi seperti karsinoma NST sebagai massa yang dapat dipalpasi atau densitas mamografik. Namun,sekitar seperempat kasus memiliki pola invasif difus tanpa desmoplasia yang jelas dan hanya menyebabkan daerah penebalan di payudara yang berbatas samar atau suatu perubahan ringan arsitektur pada mamografik. Metastatis juga sulit dideteksi secara klinis dan radiologis akibat jenis invasinya (Lester,2009).
Karsinoma lobulus pernah dilaporkan mempunyai insidensi bilateral yang lebih besar. Namun, banyak penelitian yang menjadi bias akibat meningkatnya jumlah penderita karsinoma lobulus yang menjalani pembedahan kontralateral. Jumlah pasti wanita yang kemudian mengalami karsinoma lobulus invasif yang
terdeteksi secara klinis hanyalah 5% sampai 10%, sama hal nya dengan karsinoma NST (Lester,2009).
Morfologi secara kasat mata, sebagian besar tumor teraba padat sampai keras dengan tipe ireguler. Kadang-kadang jaringan teraba menebal difus dan tidak terdeteksi adanya masa tumor yang diskret. Tanda utama histologi karsinoma lobulus adalah pola sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal, dan sering hanya memilki ketebalan satu sel (dalam bentuk tangkai tunggal) atau dalam lembaran atau kelompok-kelompok sel yang tersebar (Gbr.8). Respon desmoplastik mungkin minimal atau tidak ada. Sel mempunyai gambaran sitologik serupa dengan LCIS dan tidak memilki kohesi, tanpa membentuk tubulus atau papila. Sering ditemukan sel signet ring. Sel tumor sering tersusun dalam cincin konsentrik mengelilingi duktus normal. Beberapa varian tumor pernah dilaporkan, termasuk tumor yang terdiri dari sarang-sarang besar sel dan derajat pleomofisme yang tinggi (Lester,2009).
Insidensi karsinoma lobulus dilaporkan meningkat pada wanita pascamenopause. Diperkirakan bahwa peningkatan ini diakibatkan oleh pemakaian terapi sulih hormon pascamenopause. Karsinoma lobulus memiliki pola invasif yang sering berbeda dibanding kanker payudara lainnya. Metastatis ke peritonium dan retroperitonium, leptomeningen, saluran cerna serta ovarium dan uterus lebih dijumpai. Karsinoma ini jarang bermetastatis ke paru maupun pleura (Crum, et al., 2009).
Gambar 8 Karsinoma lobulus invasif. Tampak rangkaian sejajar sel kecil ireguler yang memiliki sedikit sitoplasma dan menginfiltrasi secara linier atau sebagai kelompok kecil sel. Sering ditemukan LCIS.
( Lester,2009).
Karsinoma tubulus memiliki pola metastatis yang berbeda dibanding kanker payudara lainnya. Metastatis ke peritoneum dan retroperitonium, leptomeningen (meningitis karsinomatosa), saluran cerna serta ovarium dan uterus lebih sering ditemui. Karsinoma ini jarang bermetastatis ke paru dan pleura(Lester,2009).
Sebagian besar kasus lobulus kehilangan sesuatu kromosom 16 yang mencakup satu kelompok yang terdiri dari setidaknya delapan gen dengan fungsi perlengketan sel, termask E-catherin dan beta katenin (Lester,2009).
3. Karsinoma Medularis
Karsinoma medularis bermanifestasi sebagai masa yang terbatas tegas dan secara klinis dan radiologis dapat disangka sebagai fibroademona. Terdapat riwayat pertumbuhan yang cepat dan hampir eksplosif.
Morfologi tumor ini tidak memperlihatkan desmoplasia yang mencolok seperti lazimnya karsinoma sehingga jelas lebih lembek, baik pada palpasi maupun pada potongan. Tumor memiliki konsistensi lunak seperti daging dan berbatas tegas. Karsinoma ini ditandai oleh lembaran padat mirip sinsitium sel-sel besar dengan nukleus vesikular pleomorfik yang menganduk nukleolus dan sering memperlihatkan mitosis, infiltrat limfoplasmasitik sedang hingga padat yang terletak disekitar dan dalam tumor dengan tepi yang mendesak (noninfiltrasi) (Gbr.9). Semua karsinoma medularis berdiferensiasi buruk. DCIS minimal atau tidak ada. Invasi ke pembuluh limfe atau vaskular tidak pernah dijumpai (Lester,2009).
Gambar 9 Karsinoma medularis. Sel sangat pleomorfik dengan frekuensi mitosis yag tinggi dan tumbuh sebagai lembaran sel-sel kohensif. Infiltrat limfoplasmastitik tampak mencolok.
( Lester,2009).
Karsinoma medularis memiliki prognosis sedikit lebih baik dibanding karsinoma NST, meskipun hampir selalu memiliki faktor-faktor prognostik yang buruk, termasuk derajat nukleus yang tinggi, aneuploidi, tidak adanya reseptor hormon, dan tingginya laju ploriferasi. Metastatis ke kelenjar limfe jarang terjadi dan jarang mengenai banyak kelenjar limfe. Pola pertumbuhan sinsitium dan desakan ke sekitar daerah mungkin mencerminkan retensi atau ekspresi berlebihan molekul perekat sehingga menghambat terjadinya metastatis(Lester,2009).
4. Karsinoma Musinosa (Koloid)
Tipe yang tidak lazim ini (1% sampai 6% dari semua karsinoma payudara) juga sering bermanisfestasi sebagai masa yang berbatas tegas (sirkumskripta). Morfologi dari karsinoma musinosa adalah sangat lunak dan memiliki konsistensi dan penampakan seperti gelatin dan membentuk pulau-pulau kecil sel di dalam danau musin yang luas yang mendesak ke dalam stroma sekitar (Gbr.10) (Lester,2009).
Gambar 10 Karsinoma musinosa (koloid). Sel tumor bermanisfestasi sebagai kelompok-kelompok kecil di dalam genangan musin. Tepi berbatas tegas, dan kanker ini sering mirip dengan masa jinak.
( Lester,2009).
5. Karsinoma Tubulus
Karsinoma tubulus membentuk hanya 2% dari semua karsinoma payudara sebelum pemeriksaan skrining mamografik dilakukan, tetapi frekuensinya telah meningkat dan membentuk hingga 10% karsinoma yang berdiameter kurang dari 1 cm (Lester,2009).
Morfologi dari kanker ini terdiri dari tubulus yang terbentuk sempurna yang kadang-kadang disangka sebagai lesi sklerotikan jinak (Gbr.11). Juga terdapat rongga kribiformis. LCIS sering dijumpai, tetapi keterkaitan ini masih belum dapat dijelaskan(Lester,2009).
Gambar 11 Karsinoma tubulus. Karsinoma hanya tersusun oleh tubulus yang berbentuk sempurna oleh satu lapisan sel yang berdiferensiasi baik.
( Lester,2009).
Lebih dari 95% karsinoma tubulus bersifat diploid dan mengekspresikan reseptor hormon. Berdasarkan defenisi, semua tumor ini bediferensiasi baik. Metastatis ke aksila terjadi pada kurang lebih 10% kasus, kecuali jika terdapat fokus-fokus invasi. Subtipe ini penting dikenali karena prognosisnya baik (Lester,2009).
6. Karsinoma Papilaris Invasif
Karsinoma invasif dengan arsitektur papila jarang ditemukan dan merupakan 1% atau kurang dari semua kanker invasif. Arsitektur papila lebih sering ditemukan pada DCIS. Gambaran klinisnya serupa dengan gambaran karsinoma NST, tetapi prognosis keseluruhannya baik (Lester,2009).
7. Karsinoma Metaplastik
Karsinoma metaplastik mencakup beragam tipe kanker payudara yang jarang (<1% dari semua kasus), termasuk adenokarsinoma konvensial dengan stroma kondroid, karsinoma sel squamus, dan karsinoma dengan komponen sel spindel yang mencolok yang mungkin sulit dibedakan dengan sarkoma. Sebagian karsinoma ini mengekspresikan gen yang sama seperti ekspresi gen sel mioepitel. Tampaknya karsinoma ini mungkin memang berasal dari sel mioepitel. Karena heterogenitas jenis tumor ini dan jarang ditemukan, tidak banyak yang diketahui tentang gambaran klinis dan prognosisnya (Lester,2009).
2.2.4 DIAGNOSA