DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Monica Oktariyanthy
Tempar / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan / 26 Oktober 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kapten Tandean no 35. Kampung Malancar. Padangsidimpuan.
Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar Negeri 12 Padangsidimpuan (1998‐2004)
2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Padangsidimpuan (2004‐2007) 3. Sekolah Menengah Atas Negeri Agam Cendekia Maninjau (2007‐2010) Riwayat Organisasi :
1. Wakil Bendahara 3 PEMA FK USU tahun 2010.
2. Anggota Divisi Kewirausahaan PEMA FK USU tahun 2011.
3. Anggota Seksi Administrasi dan Koordinasi RMO FK USU tahun 2013.
Nama: Monica Oktariyanthy NIM: 100100233
Institusi: S‐1 Fakultas Kedokteran USU
MASTER
DATA
KARATERISTIK
KANKER
PAYUDARA
BERDASARKAN
USIA
dan
GAMBARAN
HISTOPATOLOGI
di
RSUD.
Dr.
PIRNGADI
3 807810 52 Mucinous ca mamae JAMKESMAS
55 729900 39 Tubular carsinoma JKPROVSU
LAMPIRAN
OUTPUT DATA HASIL PENELITIAN
A. Frekuensi Data Penelitian
A.1 Kanker payudara berdasarkan usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 20-39 16 20.0 20.0 20.0
40-59 49 61.3 61.3 81.3
60-79 15 18.8 18.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
A.2 Kanker payudara berdasarkan gambaran histopatologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid inta ductal insitu 2 2.5 2.5 2.5
intra lobular insitu 2 2.5 2.5 5.0
invasif ductal ca mamae 74 92.5 92.5 97.5
mucinous ca mamae 1 1.3 1.3 98.8
tubular carsinoma 1 1.3 1.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
A.3 Gambaran histopatologi kanker payudara berdasarkan usia
umurkel * gamhiskel Crosstabulation
gamhiskel
Total cainsitu cainvasive
umurkel 20-39 Count 0 16 16
% within gamhiskel .0% 21.1% 20.0%
40-59 Count 3 46 49
% within gamhiskel 75.0% 60.5% 61.3%
60-79 Count 1 14 15
% within gamhiskel 25.0% 18.4% 18.8%
Total Count 4 76 80
% within gamhiskel 100.0% 100.0% 100.0%
GAMBAR KANKER PAYUDARA
1. Karcinoma Ductal Insitu
2. Karsinoma Lobular Insitu
3. Karsinoma Ductal Invasive
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
4. Karsinoma Lobulus Invasif
5. Karsinoma Medularis
6. Karsinoma Musinosa
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
7. Karsinoma Tubulus
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed
. Dasar Patologi Penyakit.
Jakarta:EGC,1141-1169.
DAFTAR PUSTAKA
American Joint Commitee on Cancer, 2002. Cancer Staging Manual. Edisi 6.
New York:Springer. Available from:
http://www.cancerstaging.org/products/pasteditions.html [Acessed 23 Mei 2013].
Bloom,Fawcett, 2002. Buku Ajar Histologi. Edisi 12. Jakarta:EGC, 775. Available from:
http://books.google.co.id/books?id=HwPPfJClzK0C&pg=PA773&dq=histolo gi+payudara&hl=en&sa=X&ei=ItmqUYeXGMbTrQeagIHgDA&redir_esc=y #v=onepage&q=histologi%20payudara&f=false [Accessed 23 Mei 2013].
Bray, F., McCarron. P., and Parkin D.M., 2004. Review The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality. Breast Cancer
Research, 6:229-239. Available from:
http://breast-cancer-research.com/content/6/6/229. [Accessed 21 April 2013].
Brinton. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010.
Available from:
http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/BreastCancerFactsFigur es/breast-cancer-facts--figures-2009-2010.[ Accessed 20 April 2013].
Chen,C., Seth, Arun,K., Aplin, Andrew, E., 2006. Genetic and Expression
Aberrations of E3 Ubiquitin Ligase in Human Breast Cancer, American
Association For Cancer Research. Available at:
http://mcr.aacrjournals.org/content/4/10/695.abstract [ Accessed 7 juli 2013].
Crum, Christopher, P., Lester, Susan, C., Cotran, Ramzi, S., 2007. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. In: Kumar,Vinay.,Cotran,Ramzi S.,Robbin, Stanley L, ed. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC, 789-795.
Dahlan, Sopiyudin, 2009. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel. Edisi 2. Jakarta:Salemba Medika, 30-36.
Davey, Patrick, 2006. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga, 340-342.
Diab, Sami G.,Richard,M.,Elledge,Gary,M.,Clark,2013. Tumor Charateristic and Clinical Outcome of Eldery Women With Breast Cancer. Journal of the
National Cancer Institute. Available from:
http://jnci.oxfordjournals.org/content/92/7/550.long. .[ Accessed 15
November 2013].
Faiz, Omar, Moffat, David, 2004. Anatomi at a Glance. Jakarta:Erlangga, 64.
Available from:
http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA64&dq=anatomi+ payudara&hl=en&sa=X&ei=suCqUea-IYizrAepvYCADg&redir_esc=y [Accessed 20 April 2013].
Idaman, J.,Sibua, 2011. Gambaran Histopatologi Tumor Payudara di Instalansi
Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Tahun 2009-2010. Medan: USU
Jemal ,A., Siegel, R., Xu, J., Ward ,E., Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. Sep-Oct 2010;60(5):277-300. Available from: [Medline]. [Full Text]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20073/pdf. [Accessed 20 April 2013].
Junquera,C.L., Carneiro,jose, 2007. Histologi Dasar Teks and Atlast. Edisi 10. Jakarta:EGC, 447-449.
Laura,M.,Situmorang.2012. Karateristik Penderita Kanker Payudara Yang Dirawat Inap di RSUD.DR.Pirngadi Medan Tahun 2009-2010. Medan:FKUSU
Lester,Susan,C., 2009. Payudara.In: Robbin,Stanley,L.,Cotran,Ramzi,S.,ed.
Dasar Patologi Penyakit. Jakarta:EGC,1141-1169.
Manuaba,I.,B., Tjakra,Wibawa, 2010. Panduan Penatalaksaan Kanker Solid. Jakarta:Sagung Seto, 28-38.
Notoatmojo, Soekidjo, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi 1.Jakarta:Rineka Cipta,127.
Nugroho,Wahjudi, 2009. Komunikasi dalam Keperawatan Gerontik. Edisi 1.Jakarta: EGC,5-7.
Oemiati,Ratih,Ekowati,Rahajeng,A.,Yudi,2011. Prevalensi Tumor Dan Beberapa
Faktor Yang Mempengaruhi di Indonesia. Available from:
http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/BPK/article/view/56/0 [Accessed 14 November 2013].
Oliviera, Andre, M., Ross, Jeffrey, S., Fletcher, Jonathan, A., 2006. Tumor
Suppressor Genes in Breast Cancer. Edisi 1. American Society for Clinical
Pathology. Available from:
http://ajcp.ascpjournals.org/content/supplements/124/Suppl_1/S16.abstract [ Accesed 7 Juli 2013]
Ou,Jianghua,et al.,2013. Prevalence Of BRCA1 and BRCA2 Germline Mutation in Breast Cancer Women of Multiple Ethnic Region in Northwest China.
March 2013;16(1):50-54. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23593081. [ Accesed 7 Juli 2013].
Ramzi S., and Robbins, Stanley L., ed. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta:EGC, 660 – 661.
Rini,T.,Budi Setyaningsih, Kamal Agung Wijayana, Suharmilah,2011. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Tingkat Depresi pada Payudara yang
Sudah Mendapat Terapi di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.
Purwokerto:Universitas Jendral Soedirman
Sastroasmoro,S.,Ismael,S.,2011. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta:Sagung Seto,89-90. Edisi 7.
Tjindarbumi,D.,Rukmini,Mangunkusumo,2001. Cancer in Indonesia, Present and
Future.Jakarta: UI. Available from:
http://jjco.oxfordjournals.org/content/32/suppl_1/S17.full [Accessed 7
November 2013]
National Collaborating Centre of Cancer,2009. Early and Locally Advanced
Breast Cancer: Diagnosis and Treatment. Available
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ca d=rja&ved=0CCgQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.nice.org.uk%2Fnice media%2Flive%2F12132%2F43413%2F43413.pdf&ei=uYigUub3DIWNrQe 7kYDwDg&usg=AFQjCNEdIXe0MXN4o74q0mXcoDihBJJltA&bvm=bv.57 155469,d.bmk. [ Accessed 14 November 2013].
WHO, World Health Organization, 2004. Global Burden of Disease 2004 Update.
Available from:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en /. [ Accessed 21 April 2013].
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep pada penelitian ini adalah:
Gambaran 3.1 : Kerangka konsep gambaran histopatologi kanker payudara berdasarkan usia.
3.2 Defenisi Operasional 3.2.1 Defenisi Kanker payudara
Kanker payudara adalah massa jaringan payudara yang abnormal, tumbuh berlebihan, dan tidak terkoordinasi dalam jaringan payudara yang normal dan tumbuh terus menerus meskipun rangsangan yang menimbukannya atau memulainya dihilangkan. Dalam penelitian ini, yang dimaksudkan dengan kanker payudara ialah kanker di payudara yang didiagnosa positif menderita kanker payudara.
3.2.2 Usia
Usia wanita dalam kiraan tahun ketika didiagnosa menderita kanker payudara di RSUD.Dr.Pirngadi.
3.2.3 Gambaran histopatologi
Gambaran patologi dari suatu struktur yang sangat kecil, komposisi dan fungsi jaringannya yang dilihat secara mikroskopik.
Tabel 3.1 Tabel Defenisi Operasional
Usia Data rekam
medik < 20 tahun 20 – 39 tahun
40 – 59 tahun
60 – 79 tahun
≥ 80 tahun
Skala Rasio
Gambaran
Histopatologi Data rekam medik DCIS LCIS
Karsinoma
duktal invasif
Karsinoma
lobular invasif
Karsinoma
medularis
Nominal
Karsinoma
musinosa
Karsinoma
papilaris invasif
Karsinoma
metaplastik
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif. Penelitian deskriptif adalah penelitian noneksperimental dan tidak memerlukan hipotesis (Notoatmodjo,2010). Penelitian ini dilakukan terhadap sekumpulan objek yang jumlahnya banyak, dalam jangka tertentu yang bertujuan untuk mengetahui karateristik kanker payudara berdasarkan usia dan gambaran histopatologi di RSUD.Dr. Pirngadi. Desain yang digunakan adalah sekat silang yaitu Cross
Sectional Study, yaitu pengukuran variabel yang dilakukan hanya satu kali dan
satu waktu.
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD.Dr. Pirngadi Medan. Adapun pertimbangan memilih lokasi tersebut dikarenakan jumlah penderita kanker payudara di RSUD. Dr. Pirngadi cukup tinggi untuk dijadikan sampel penelitian. Pengumpulan data akan dilaksanakan pada bulan Juli - September 2013, dilanjutkan dengan pengolahan dan analisis data.
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi
Populasi adalah sejumlah besar subjek yang mempunyai karakteristik tertentu (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Populasi penelitian adalah seluruh populasi, yaitu penderita Kanker Payudara yang dirawat inap di RSUD. Dr. Pirngadi Medan, dari bulan Januari sampai Desember 2012.
4.3.2 Sampel
kanker payudara yang dirawat inap di RSUD. Dr. Pirngadi Medan, dari bulan Januari sampai Desember 2012.
Kriteria inklusi pasien: Seluruh pasien kanker payudara pernah melakukan pemeriksaan histopatologi di RSUD.Dr.Pirngadi tahun 2012. Sedangkan kriteria eksklusi adalah seluruh pasien kanker payudara yang data rekam medik tidak lengkap yaitu data rekam medik yang usia dan gambaran histopatologinya tidak tercantum.
4.4 Metode Pengumpulan Data
Data diperoleh dari data sekunder yaitu dengan melihat semua kartu status ( rekam medik ) penderita Kanker Payudara yang dirawat inap yang berasal dari rekam medik di RSUD. Dr. Pirngadi, dari bulan Januari 2012 sampai Desember 2012.
Semua kartu status penderita kanker payudara dikumpulkan dan dilakukan pencatatan/tabulasi sesuai dengan jenis variabel yang akan diteliti.
4.5 Pengolahan dan Analisi Data
Data yang telah dikumpulkan diolah dengan komputer dan menggunakan program statistik dan kemudian ditampilkan secara deskriptif dengan menggunakan tabel distribusi dan dilakukan pembahasan sesuai dengan pustaka yang ada.
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan atau sering disingkat RSUD dr. Pirngadi beralamat di Jl. Prof. HM Yamin SH No.47 Medan merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan milik pemerintah Kota Medan dan merupakan rumah sakit rujukan di wilayah kota Medan. Penelitian ini dilakukan pada pasien yang didiagnosa kanker payudara di RSUD dr. Pirngadi Medan.
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian
Jumlah sampel adalah 80 orang. Sampel dipilih dengan melihat data rekam medik tertulis yang lengkap berisi nomor rekam medik, nama, usia dan gambaran histopatologi kanker payudara di RSU. dr. Pirngadi Medan tahun 2012.
Gambar 5.1. Alur Pengambilan Sampel
Jumlah sampel penelitian 80 orang
Memenuhi kriteria inklusi
5.1.2.1.Distribusi Penderita Kanker Payudara berdasarkan Kelompok Usia Tahun 2012.
Tabel 5.1. Distribusi Penderita Kanker Payudara berdasarkan Usia Tahun 2012.
Usia Frekuensi (N) Persentase (%)
<20 tahun 0 0.0
20-39 tahun 16 20.0
40-59 tahun 49 61.3
60 - 79 tahun
≥ 80 tahun
15
0
18.8
0
Total 80 100
Berdasarkan tabel 5.1, didapati bahwa jumlah penderita kanker payudara pada rentang usia <20 tahun sebanyak 0 orang (0.0%), pada rentang usia 20-39 tahun sebanyak 16 orang (20.0%), pada rentang usia 40-59 tahun sebanyak 49 orang (61.3%), pada rentang usia 60-79 tahun sebanyak 15 orang (18.8%) dan pada rentang usia ≥ 80 tahun sebanyak 0 orang (0%).
5.1.2.2 Distribusi Penderita Kanker Payudara Berdasarkan Gambaran Histopatologi Tahun 2012.
Tabel 5.2 Distribusi Penderita Kanker Payudara berdasarkan Gambaran Histopatologi Tahun 2012.
Gambaran Histopatologi N % Total
ca insitu
Ductal carsinoma insitu 2 2.5
Lobular carsinoma insitu 2 2.5
Total Insitu ca
mama 4 5.0
ca invasif
Invasive Ductal carsinoma 74 92.5
Mucinous carsinoma 1 1.3
Tubular carcinoma 1 1.3
Total Invasif ca
mama 76 95.0
Total ca mama 80 100
Berdasarkan tabel 5.2, didapatkan bahwa angka kejadian kanker payudara tipe carsinoma mama insitu sebanyak 4 orang (5%), diantaranya Tipe Duktal
carsinoma insitu mama sebanyak 2 orang (2,5%) ,tipe Lobular carsinoma insitu
mama sebanyak 2 orang (2,5%). Tipe carsinoma mama invasif sebanyak 76 orang (95%)., diantaranya tipe Invasif ductal carsinoma mama sebanyak 74 orang (92,5%), tipe Mucinous carsinoma mama sebanyak 1 orang (1,3%), dan tipe
Tabel 5.1.2.3. Distribusi Gambaran Histopatologi Payudara berdasarkan Kelompok Usia Tahun 2012.
Tabel 5.3 Distribusi Gambaran Histopatologi Kanker Payudara Berdasarkan Kelompok Usia Tahun 2012.
Kelompok
Usia Ca Insitu Gambaran Histopatologi Ca Invasif Total
<20 tahun % N 0 0 0 0 0 0
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa tipe karsinoma insitu terjadi pada rentang usia 40-59 tahun sebanyak 3 orang (75.0%), rentang usia 60-79 tahun sebanyak 1 orang (25.0%). Sedangkan pada tipe karsinoma invasif terjadi pada rentang usia 20-39 tahun sebanyak 16 orang (21.1%), rentang usia 40-59 tahun sebanyak 46 orang (60.5%), rentang usia 60-79 tahun sebanyak 14 orang (18.4%).
5.2 Pembahasan
5.2.1 Analisis Distribusi Data Penelitian
5.2.1.1.Analisis Distribusi kejadian kanker payudara berdasarkan kelompok usia
Berdasarkan hasil penelitian, didapati bahwa tingkat kejadian kanker payudara pada kelompok usia 40-59 tahun memiliki angka kejadian lebih tinggi dibandingkan kelompok usia lainnya. Pada kelompok usia 40-59 tahun didapati penderita kanker payudara sebanyak 49 orang (61,3%) dari 80 (100%) orang yang menderita kanker payudara di RSUD.Dr. Pirngadi tahun 2012.
Hasil penelitian tersebut sesuai dengan laporan Jemal (2010) yang menyatakan bahwa kejadian kanker payudara paling sering pada usia 40-59 tahun. Hasil penelitian tersebut juga memiliki persamaan dengan penelitian yang dilakukan oleh Tjindarbumi (2001) yang menyatakan bahwa usia rata-rata penderita kanker payudara berdasarkan laporan dari National Cancer di Indonesia adalah 45-54 tahun.
Namun masih terdapat berbagai variasi mengenai rentang usia tertinggi terjadinya kanker payudara seperti laporan dari Cancer Statistic di America yang dilakukan oleh Jemal (2010), didapatkan frekuensi tertinggi terjadinya kanker payudara pada rentang usia 60-79 tahun. Dan menurut National Collaborating
Centre of Cancer (2009) frekuensi tersering pada rentang usia 15-39 tahun.
Namun hal ini sebaiknya jangan dijadikan sebagai patokan pasti. Perbedaan tersebut bisa saja terjadi sebab bukan hanya usia yang menjadi faktor resiko terjadinya kanker payudara melainkan banyak faktor lain yang mempengaruhi. Menurut Oemiati (2011), faktor resiko terjadinya kanker payudara adalah umur, sex, demografi, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, merokok, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, IMT, dan obesitas abdominalis. Menurut Bray (2004), faktor resiko tertinggi yang menyebabkan kanker payudara di negara berkembang adalah pengaruh hormonal (largely oestrogen) seperti usia menarche yang cepat, nulliparity, rendahnya angka kelahiran dan waktu menyusui yang sedikit, pajanan dari exogenous hormones seperti oral kontrasepsi dan hormone replacement therapy. Peningkatan kadar hormonal akan memicu peningkatan receptor untuk estrogen dan progesteronyang merupakan faktor pemicu terjadinya kanker payudara. Dan menurut Diab,et al., (2013), pada usia dewasa terjadi peningkatan sensitivitas receptor estrogen dan progesteron.
5.2.1.2.Analisis Distribusi kejadian kanker payudara berdasarkan Gambaran histopatologi.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa 95% penderita kanker payudara mempunyai tipe invasif dengan gambaran histopatologi Invasif ductal
dengan gambaran histopatologi Ductal carsinoma insitu mama sebanyak 2 orang (2,5%) dan sama halnya dengan Lobular carsinoma insitu mama yang mempunyai pasien sebanyak 2 orang (2,5%). Dan diikuti oleh Mucinous
carsinoma mama dan Tubular carsinoma mama dengan jumlah yang sama yaitu
masing-masing 1 orang (1,3%).
Hasil penelitian tersebut sama dengan yang dikatakan oleh Ou, et al., (2013) yang menyatakan bahwa Invasif ductal carsinoma mama adalah kanker payudara yang paling sering didiagnosa dan memiliki kecenderungan untuk bermetastatis. Begitu juga dengan penelitian terdahulu yang dilakukan di RSUP.Haji Adam Malik, menurut Idaman (2011) kanker payudara dengan gambaran histopatologi Invasif ductal carsinoma mama adalah tipe kanker payudara tertinggi pada tahun 2009-2010 yaitu sebanyak 151 orang (54,1%).
5.2.1.2.Analisis Distribusi gambaran histopatologi kanker payudara berdasarkan kelompok usia.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa gambaran histopatologi kanker payudara tipe insitu sering terjadi pada rentang usia 40-59 tahun. Rentang usia tersebut sedikit berbeda dengan data yang diambil dari American Cancer
Society (2011) yang menyatakan bahwa karsinoma payudara tipe insitu sering
terjadi pada rentang usia 50-64 tahun. Dan berdasarkan hasil penelitian juga didapatkan bahwa gambaran histopatologi kanker payudara tipe invasif sering terjadi pada rentang usia 40-59 tahun. Sedangkan berdasarkan data American Cancer Society (2011) menyatakan bahwa karsinoma payudara tipe invasif sering terjadi pada usia >65 tahun. Perbedaan rentang usia ini bisa terjadi dikarenakan banyak faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya kanker payudara seperi demografi, penggunaan terapi hormonal dan sebagainya.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisa data yang diperoleh, maka kesimpulan yang dapat diambil dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Angka kejadian kanker payudara di RSUD.Dr.Pirngadi Medan tahun 2012 adalah sebanyak 80 orang.
2. Rentang usia terbanyak dari penderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi-Medan pada tahun 2012 adalah adalah kelompok usia verilitas 40-59 tahun yaitu sebanyak 49 orang (61.3%). 3. Gambaran histopatologi terbanyak penderita kanker payudara Invasif di
Rumah Sakit Umum Pirngadi-Medan pada tahun 2012 yang terbanyak didapati adalah tipe Invasive Ductal Carcinoma yaitu sebanyak 74 orang (92.5%).
4. Gambaran histopatologi kanker payudara invasif terbanyak terdapat pada rentang usia 40-59 tahun.
5. Gambaran histopatologi kanker payudara tipe insitu terbanyak terdapat pada rentang usia 40-59 tahun.
6.2. SARAN
1. Rekam Medis sebagai sumber data penelitian sebaiknya lebih lengkap dalam melampirkan nomor rekam medik, nama, usia dan gambaran histopatologi untuk memudahkan dalam pengolahan data.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PAYUDARA
2.1.1 Anatomi Organ Payudara
Payudara adalah organ yang unik karena belum terbentuk sempurna ketika lahir, mengalami perubahan siklik selama masa subur, dan mulai mengalami involusi jauh sebelum menopause. Selama midembriogenesis, mesenkim khusus pada bantalan lemak payudara memadat di sekeliling epitel tunas payudara. Melalui interaksi yang rumit antara sel epitel dan stroma, korda – korda sel “menginvasi “ stroma untuk membentuk sistem duktus rudimenter. Interaksi terus menerus antara epitel dan stroma menyebabkan terbentuknya struktur dan berfungsi nya jaringan secara normal seumur hidup manusia (Lester,2009).
Payudara terdapat pada kedua jenis kelamin dan memiliki sifat yang sama sampai saat pubertas dimana pada wanita terjadi pembesaran dan berkembang kemampuan produksi air susu yang mana pada laki-laki hal tersebut tidak terjadi (Davey,2006).
Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mamma yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior sisi lateral (Gbr1). Dua pertiga bagian atas mamma terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak diatas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing – masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mamma (nipple-aerola-complex,NAC). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligament Cooper yang memberikan kerangka untuk payudara (Haryono, et al., 2010).
Gambar 1. Anatomi payudara ( Stopeck,2013).
Pendarahan payudara terutama berasal dari arteri perforantes sebagai cabang dari arteri Mammaria interna dan cabang lateral dari arteri Thoracalis Lateralis serta torakoakromial arteri aksilaris. Drainase vena sesuai dengan aliran arteri. Sistem drainase limfatik dari setengah lateral payudara menuju kelenjar getah bening aksilaris anterior. Limfe dari payudara bagian medial mengalir ke kelenjar getah bening mamilaris interna (Faiz,2004).
Darah Venous Mammae dialirkan melalui vena Mammaria Interna dan Vena Thoracalis Lateralis. Aliran Lymp daerah subkutis lateral dialirkan menuju Lymfonodi Pectoralis Laterals, dari subcutis bagian medial kealiran Lymph Mammaria Interna (Sitepu,2008).
medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut (Haryono, et al.,2010).
2.1.2 Histologi Payudara
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15 – 25 dari jenis tubuloalveolar kompleks,yang berfungsi menyekresikan air susu bagi neonatus. Setiap lobus yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat padat dan banyak jaringan lemak, sesungguhnya merupakan suatu kelenjar tersendiri dengan duktus ekskretorius laktiferusnya sendiri (gambar 23-27). Duktus ini, dengan panjang 2-4,5 cm, bermuara pada papila mammae, yang memiliki 15-25 muara, masing-masing berdiameter 0,5 mm. Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin,usia, dan status fisiologis. Stuktur khas kelenjar lobuspada ujung duktus terkecil. Dan setiap lobus akan bermuara ke satu duktus terminal (Janquera, et al.,2002).
Dekat dengan muara papila mamma, duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus. Sinus laktiferus dilapisi epitel berlapis gepeng pada muara luarnya. Epitel ini berubah menjadi berlapis silindris atau berlapis kuboid. Struktur kelenjar payudara mengalami sedikit perubahan selama siklus menstruasi, misalnya poliferasi sel duktus pada masa ovulasi. Perubahan ini bertepatan dengan saat kadar estrogen yang beredar mencapai puncaknya. Bertambahnya cairan jaringan ikat pada fase pra-menstruasi menambah besar payudara. Papile mammae (puting susu) berbentuk kerucut dan warnanya mungkin merah muda, coklat muda atau coklat tua. Bagian luar papila ini, ditutupi epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk yang berhubungan langsung dengan kulit di dekatnya. Kulit di sekitar puting susu membentuk areola mamma. Warna aerola menjadi gelap selama kehamilan, akibat akumulasi melanin setempat. Setelah melahirkan, aerola agak memutih kembali namun jarang mencapai warna aslinya. Epitel puting susu berada di atas selapis jaringan ikat yang banyak mengandung serabut otot polos. Puting susu banyak dipersyarafi oleh ujung saraf sensorik (Janquera, et al.,2002).
Peningkatan kadar estrogen yang beredar dalam tubuh pada saat kehamilan membawa perubahan utama pada kelenjar mamaria. Terdapat pertumbuhan cepat pada panjang dan percabangan sistem duktus dan proliferasi alveoli. Selama periode pertumbuhan ini, tedapat juga peningkatan infiltrasi stroma dengan limfosit, sel plasma dan eosinofil. Pada bulan-bulan terakhir kehamilan, hiperplasia jaringan glandular melambat dan pembesaran payudara kontinu akibat pembesaran sel parenkim dan distensi alveoli dan duktus dengan sekresi kaya akan laktoprotein tetapi kurang mengandung lipid. Ini dinamakan kolostrum (Bloom,2002).
2.2 KANKER PAYUDARA
2.2.1 Definisi Kanker Payudara
Menurut Sir Rupert Willis seorang onkolog dari Inggris, neoplasia payudara adalah massa jaringan payudara yang abnormal , tumbuh berlebihan , tidak terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus meskipun rangsangan yang menimbulkannya atau memulainya telah hilang (Tjarta,2002).
2.2.2 Faktor Risiko dan Patogenesis
Banyak faktor risiko yang menyebabkan kemungkinan seseorang perempuan menderita kanker payudara. Beberapa faktor tersebut dapat dibagi menjadi kelompok sudah dipastikan dan kurang dipastikan . Berikut ini disajikan sebagian faktor risiko yang penting (Crum, et al.,2007).
*Variasi Geografi.
*Usia.
Menurut Stopeck, umur adalah salah satu faktor risiko yang sangat berpengaruh terhadap kanker payudara. Risiko kanker payudara terjadi pada usia 25 tahun dan akan terus meningkat sampai mencapai usia 50-55 tahun.
Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusia kurang dari 30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian menanjak dari kurva hampir mendatar (Crum, et al.,2007).
*Genetik dan Riwayat Keluarga.
Sekitar 5 hingga 10 % kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait lain (misalnya, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu banyak anggota keluarga yang terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran besar dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat di antara keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Keduanya bekerja sebagai penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat-pertama disebabkan oleh sel mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi berikutnya. Derajat penetrasi, usia saat onset kanker, dan kerentanan terhadap kanker tipe lain dapat berbeda – beda sesuai jenis mutasi. (Crum, et al.,2007).
Riwayat kanker payudara dalam keluarga dekat dilaporkan dijumpai pada 13% wanita yang mengidap penyakit ini. Hubungan kanker payudara dengan riwayat keluarga ini mengisyaratkan adanya mutasi sel germinativum yang sangat penetratif. Sekitar 25 % kanker payudara familial (atau sekitar 3% dari semua kanker payudara) dapat dikaitkan dengan dua gen dominan autosomal yang sangat penetratif yaitu BRCA1 dan BRCA2 (Lester,2009).
Dahulu, perubahan – perubahan yang terjadi pada sel kanker diteliti satu per satu atau pada sekelompok kecil tumor. Kini, teknologi microarray yang baru
memungkinkan peneliti secara simultan mendeteksi dan mengukur ekspresi sejumlah besar gen di berbagai tumor (Lester,2009).
Penelitian microarray telah berhasil mengdentifikasi subtipe – subtpe kanker payudara yang sebelumnya diidentifikasi berdasarkan morfologi (mis. Karsinoma lobulus), berdasarkan ekspresi protein (mis. Karsinoma positif-ER) dan berdasarkan mutasi germinativum (Lester,2009).
Beberapa penelitian kanker payudara yang ditinjau dari genetik didapatkan bahwa perkembangan dan metastatis dipengaruhi dari faktor genetik yang meliputi amplification dan overexpression dari oncogenes dan mutasi dari beberapa gen supresi tumor, diantaranya adalah Her-2/ErbB-2 (17q12), cyclin D1 (11Q13), Myc (8q24) dan BRCA1 dan BRCA2 memegang peranan penting terhadap familial dan sporadic kanker payudara (Chen, et al.,2006).
Dalam keadaan normal, tumor suppresor gen adalah protein yang berfungsi sebagai penghambat cell transformation sehingga menghambat pertumbuhan sel yang abnormal. Ada beberapa mekanisme yang mengakibatkan inaktivasinya tumor suppresor gen yaitu intragenic mutation. Intragenic mutation meliputi missense mutation dan nonsen mutation. Selain itu terdapat juga down
regulation dari tumor suppresor gen serta interaksi tingkat protein seperti contoh
Tabel 2.1 Tumor Suppressor Genes in Breast Cancer
Gen Lokasi Fungsi Mekanisme TP53 (p53) 17q13 Memperbaiki DNA,
siklus sel, apoptosis dan angiogenesis
Intragenic mutation, deletion
Rb1 13q14 Cell cyclic inhibitor Intragenic mutation, deletion BBRCA1 17q21 DNA repair Intragenic mutation,
deletion BBRCA2 13q22 DNA repair Intragenic mutation,
deletion ATM 11q22 DNA repait Intragenic mutation,
deletion STK11 19p13 Serine-theonine
kinase
Deletion
CDKN1B 12p13 Cell cyclic inhibitor Proteolytic degradtion CDKN2A 9p21 Cell cyclic inhibitor Deletion
IGFII-R 6q26 Growth factor receptor
MSH2 2p22 Mismatch repair Inactivating mutation Sumber: Oliveira, et al.,2005
Selain itu, kanker payudara bersifat heterogen dan juga terdapat beberapa mutasi gen dalam satu kejadian kanker payudara. Misalnya, terdapat amplification pada gen 17q23 dan 20q11-13 serta kehilangan kromosom 8p22 (4), 11q23 (5), dan 16q22 (6) pada satu kasus kanker payudara yang dideteksi oleh fluorescent in
situ hybridization (Chen, et al.,2006).
Pada kanker payudara terdapat salah satu molekul yang berlimpah dan memegang peranan penting pada kanker payudara yaitu ubiquitin proteasome system (UPS). Dalam keadaan normal, UPS memegang peranan dalam pertumbuhan dan perkembangan sel normal tetapi pada keadaan yang abnormal UPS ini dapat bersifat karsinogenesis. UPS memegang peranan besar pada proses
biologi, yaitu siklus sel, apoptosis, transkripsi, protein trafficking, replikasi DNA dan angiogenesis (Chen, et al.,2006).
Faktor risiko lain
*Pajanan lama estrogen eksogen pascamenopause
Dikenal sebagai terapi sulih estrogen (ERT, Estrogen Replacement Therapy), diakui dapat mencegah atau paling tidak menunda terjadinya osteoporosis dan melindungi pemakai dari penyakit jantung dan stroke. Namun, terapi ini juga menyebabkan peningkatan moderat insidensi kanker payudara. Insiden sedikit lebih tinggi pada perempuan yang menggunakan kombinasi estrogen dan progesteron (Crum, et al.,2007).
*Kontarsepsi oral
Juga dicurigai meningkatkan risiko kanker payudara. Walaupun buktinya juga saling bertentangan, formulasi yang baru berupa dosis rendah seimbang estrogen dan progesteron hanya sedikit meningkatkan risiko, yang hilang 10 tahun setelah penghentian pemakaiannya (Crum et al.,2007).
*Radiasi pengion
Besar risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak terpapar, dan usia. Hanya perempuan yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara, yang tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20% sampai 30% perempuan yang diradiasi untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjadi kanker payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu tidak meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir tidak berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek dikompensasi oleh manfaat deteksi dini kanker payudara (Crum, et al.,2007).
*Menyusui
Semakin lama seseorang wanita menyusui, semakin besar penurunan risiko kanker payudara (Crum, et al.,2007).
*Toksin Lingkungan
efek toksin lingkungan pada risiko kanker payudara saat ini sedang diteliti secara mendalam. Belum ada bahan spesifik yang dibuktikan menyebabkan peningkatan risiko (Crum, et al.,2007).
*Diet
Sebagian studi memperlihatkan adanya penurunan risiko kanker payudara akan peningkatan asupan beta karoten (Crum, et al.,2007).
Berdasarkan penelitian epidemiologi, banyak faktor risiko lain yang belum dipastikan, misalnya kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak, diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara walaupun bentuk umumnya bersifat kesimpulan (Crum, et al.,2002).
2.2.3 Klasifikasi Kanker Payudara
Karsinoma dibagi menjadi karsinoma insitu (noninvasif) dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah populasi neoplastik sel di duktus dan lobulus yang dibatasi oleh membran basal. Namun, karsinoma in situ tidak menginvasi pembuluh limfe dan pembuluh darah dan tidak bermetastatis. Karsinoma invasif (infiltrasi) dapat menembus membran basal untuk masuk ke stroma. Dan juga menginvasi pembuluh darah sehingga mencapai kelenjar limfe regional dan tempat-tempat yang jauh. Bahkan karsinoma payudara invasif yang paling kecil sekalipun dapat bermestatatis (Lester,2009).
Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai scirrhous carcinoma.
a. Karsinoma In Situ
1. (DCIS; Ductus Carcinoma in Situ)
Jumlah kasus DCIS telah meningkat pesat dalam dua dekade terakhir. Sebelum adanya pemeriksaan skrining mamografik, DCIS sekitar di bawah 5 %
dari semua karsinoma sampai kini menjadi 15% sampai 30% karsinoma pada populasi yang menjalani pemeriksaan skiring. DCIS bermanifestasi sebagai masa yang kurang dapat dipalpasi dan mengeluarkan duh.
DCIS terdiri dari populasi sel ganas di duktus atau lobulus yang dibatasi oleh membran basal. Sel mioepitel dipertahankan meskipun jumlahnya mungkin berkurang. DCIS adalah suatu proliferasi klonal dan biasanya hanya megenai satu sistem duktus. Jika DCIS mengenai lobulus, asinus sering mengalami perubahan bentuk dan berkembang menjadi seperti duktus kecil (Lester,2009).
Secara historis, DCIS dibagi menjadi lima subtipe arsitektur : komedokarsinoma, solid, kribriformis, papilaris, dan mikropapilaris. Sebagian kasus DCIS mempunyai satu pola pertumbuhan, tetapi sebagian besar memiliki pola campuran (Lester,2009).
Komedokarsinoma ditandai lembaran-lembaran padat sel pleomorfik dengan nukleus derajat-tinggi dan nekrosis sentral ( Gbr.2). Membran sel nekrotik sering mengalami kalsifikasi dan terdeteksi oleh mamografi sebagai mikrokalsifikasi yang berkelompok atau linier dan bercabang. Fibrosis konsentrik periduktus dan peradangan kronik sering terjadi, dan lesi ekstensif kadang-kadang dapat dipalpasi sebagai suatu nodularis yang batasnya tidak jelas (Lester,2009).
Gbr 2. Mamogram ini memeperlihatkan kelompok-kelompok kalsifikasi kecil ireguler dengan distribusi segmental.
DCIS nonkomedo berupa populasi monomorf sel dengan derajat nukleus tinggi hingga rendah. Pada DCIS kribriformis, ruang intraepitel terdistribusi merata dan berbentuk teratur (Gbr. 3.a. Rongga terisi penuh oleh DCIS solid (Gbr 3.b). DCIS papilaris tumbuh ke dalam rongga dan melapisi inti fibrovaskular yang biasanya tidak memiliki lapisan sel mioepitel normal (Gbr.4.a). DCIS mikropapilaris memiliki ciri berupa tonjolan bulbosa tanpa inti fibrovaskular, sering kali membentuk pola intraduktus yang kompleks (Gbr.4.b). Kalsifikasi dapat disertai nekrosis sentral, tatapi lebih sering menyebabkan pembentukan sekresi intralumen (Lester,2009).
Gambar3 DCIS non kemode. A, DCIS kribriformis terdiri dari sel-sel yang membentuk rongga bulat teratur. B, DCIS solid ini hampir mengisi seluruh dan meninggalkan hanya beberapa sel luminal
( Lester,2009).
Gambar 4 DCIS nonkomedo. A, DCIS papilaris. Tonjolan fibrovaskular halus meluas ke dalam sebuah duktud dan dilapisi oleh populasi monomorf sel kolumnar tinggi. Tidak terdapat sel mioepitel. B, DCIS mikropapilaris.
(Crum,2009).
2. (LCIS; Lobular Carcinoma in Situ)
LCIS selalu merupakan temuan kebetulan pada suatu biopsi yang dilakukan untuk alasan lain karena LCIS tidak menyebabkan kalsifikasi atau reaksi stroma yang dapat membentuk dentitas. LCIS sering multisentrik dan bilateral serta karsinoma kemudian terjadi dengan frekuensi yang sama di kedua payudara, diperkirakan bahwa LCIS bukanlah suatu neoplasma sejati , tetapi lebih merupakan penanda risiko kanker payudara. Namun, sel-sel pada LCIS dan karsinoma lobulus invasif tampak identik, dan keduanya tidak megekspresikan E-cadherin, yaitu protein transmembran yang berperan dalam perlekatan sel epitel (Lester,2009).
Gambar 5 Karsinoma lobulus in situ. Tampak populasi monomorfik sel kecil bulat yang berikatan secara longgar satu sama lain dan menyebabkan asinus lobulus membesar. Arsitektur lobulus secara keseluruhan masih dapat dikenali.
( Crum,2009).
b. Karsinoma Invasif (Infiltratif)
Pada wanita tua yang menjalani pemeriksaan mamografik, karsinoma invasif paling sering bermanisfestasi sebagai suatu dentitas dan rata-rata berukuran separuh dari kanker yang dapat dipalpasi. Kurang dari 20% karsinma tersebut telah bermetastatis ke kelenjar limfe. Karsinoma invasif yang bermanisfestasi sebagai kalsifikasi mamografik tanpa disertai densitas biasanya berukuran kecil , dan metastatis jarang terjadi. Tipe-tipe ini terpenting untuk dikenali karena keterkaitan klinisnya yang spesifik. Tipe-tipe adenokarsinoma yang jarang (mis: karsinoma apokrin, karsinoma dengan diferensiasi neuroendokrin, dan clear cel carsinoma) serupa dengan karsinoma no spesial type (NST) dari segi prilaku dan prognosis (Lester,2009).
1. KarsinomaInvasif, No Spesial Type.
(NST; Karsinoma Duktus Invasif)
Karsinoma invasif no special type merupakan mayoritas karsinoma (70% sampai 80%) yang tidak dapat diklasifikasikan kedalam subtipe tertentu.
Gambar 6. Karsinoma duktus invasif. Sebuah masa putih padat ireguler tampak di dalam jaringan lemak kuning.
(Crum,2009).
Morfologi NST dalam makroskopik, kebanyakan karsinoma ini teraba padat hingga keras dengan batas ireguler (Gbr.6.). Di bagian tengah karsinoma, tampak fokus – fokus kecil atau bercak-bercak stroma elastotik putih kapur dan kadang-kadang fokus kalsifikasi. Jika tumor dipotong atau dikerok biasanya terdengar suara gemeretak khas. Meskipun jarang, karsinoma ini dapat memiliki batas yang jelas dan konsistensinya dapat lunak sampai padat. Tumor berdiferensiasi baik, terdiri dari tubulus yang dilapisi oleh sel atipikal minimal yang terkadang sulit dibedakan dari lesi sklerotikans jinak (Gbr.7a). Pada bentuk lain, kanker terdiri dari lembaran-lembaran sel pleomorfik yang saling beranastomosis (Gbr.7b). Sebagian besar karsinoma duktus invasif terletak di antara kedua ekstrem ini. Sebagian besar karsinoma memicu peningkatan mencolok jumlah stroma desmoplastik fibrosa yang padat sehingga konsistensi tumor pada palpasi menjadi keras. Hal ini juga menyebabkan lemak diganti menjadi karsinoma sehingga pada pemeiksaan mamografik tampak gambaran densitas (karsinoma skirosa) (Lester,2009).
Gambar 7 A. Karsinoma invasif no special type yang berdiferensiasi baik. Tampak tubulus dan sarang sel dengan nukleus kecil monomorft menginvasi stroma disertai respons desmoplastik jaringan sekitar. B, Karsinoma invasif no
special type yang berdiferensiasi buruk. Tampak lembaran-lembaran
compang-camping sel pleomorfik tanpa struktur tubulus dan menginfiltrasi stroma sekitar. (Lester,2009).
Karsinoma NST disertai oleh DCIS dalam jumlah bervariasi. Derajat DCIS biasanya sebanding dengan derajat karsinoma invasif. Sebagai contoh, DCIS komedo biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi buruk, dan DCIS derajat rendah biasanya menimbulkan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Karsinoma yang mengandung DCIS memerlukan eksisi luas dengan tipe lebar untuk mengurangi kekambuhan lokal (Lester,2009).
2. Karsinoma Lobus Invasif
Karsinoma lobulus invasif biasanya bermanisfestasi seperti karsinoma NST sebagai massa yang dapat dipalpasi atau densitas mamografik. Namun,sekitar seperempat kasus memiliki pola invasif difus tanpa desmoplasia yang jelas dan hanya menyebabkan daerah penebalan di payudara yang berbatas samar atau suatu perubahan ringan arsitektur pada mamografik. Metastatis juga sulit dideteksi secara klinis dan radiologis akibat jenis invasinya (Lester,2009).
Karsinoma lobulus pernah dilaporkan mempunyai insidensi bilateral yang lebih besar. Namun, banyak penelitian yang menjadi bias akibat meningkatnya jumlah penderita karsinoma lobulus yang menjalani pembedahan kontralateral. Jumlah pasti wanita yang kemudian mengalami karsinoma lobulus invasif yang
terdeteksi secara klinis hanyalah 5% sampai 10%, sama hal nya dengan karsinoma NST (Lester,2009).
Morfologi secara kasat mata, sebagian besar tumor teraba padat sampai keras dengan tipe ireguler. Kadang-kadang jaringan teraba menebal difus dan tidak terdeteksi adanya masa tumor yang diskret. Tanda utama histologi karsinoma lobulus adalah pola sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal, dan sering hanya memilki ketebalan satu sel (dalam bentuk tangkai tunggal) atau dalam lembaran atau kelompok-kelompok sel yang tersebar (Gbr.8). Respon desmoplastik mungkin minimal atau tidak ada. Sel mempunyai gambaran sitologik serupa dengan LCIS dan tidak memilki kohesi, tanpa membentuk tubulus atau papila. Sering ditemukan sel signet ring. Sel tumor sering tersusun dalam cincin konsentrik mengelilingi duktus normal. Beberapa varian tumor pernah dilaporkan, termasuk tumor yang terdiri dari sarang-sarang besar sel dan derajat pleomofisme yang tinggi (Lester,2009).
Gambar 8 Karsinoma lobulus invasif. Tampak rangkaian sejajar sel kecil ireguler yang memiliki sedikit sitoplasma dan menginfiltrasi secara linier atau sebagai kelompok kecil sel. Sering ditemukan LCIS.
( Lester,2009).
Karsinoma tubulus memiliki pola metastatis yang berbeda dibanding kanker payudara lainnya. Metastatis ke peritoneum dan retroperitonium, leptomeningen (meningitis karsinomatosa), saluran cerna serta ovarium dan uterus lebih sering ditemui. Karsinoma ini jarang bermetastatis ke paru dan pleura(Lester,2009).
Sebagian besar kasus lobulus kehilangan sesuatu kromosom 16 yang mencakup satu kelompok yang terdiri dari setidaknya delapan gen dengan fungsi perlengketan sel, termask E-catherin dan beta katenin (Lester,2009).
3. Karsinoma Medularis
Karsinoma medularis bermanifestasi sebagai masa yang terbatas tegas dan secara klinis dan radiologis dapat disangka sebagai fibroademona. Terdapat riwayat pertumbuhan yang cepat dan hampir eksplosif.
Morfologi tumor ini tidak memperlihatkan desmoplasia yang mencolok seperti lazimnya karsinoma sehingga jelas lebih lembek, baik pada palpasi maupun pada potongan. Tumor memiliki konsistensi lunak seperti daging dan berbatas tegas. Karsinoma ini ditandai oleh lembaran padat mirip sinsitium sel-sel besar dengan nukleus vesikular pleomorfik yang menganduk nukleolus dan sering memperlihatkan mitosis, infiltrat limfoplasmasitik sedang hingga padat yang terletak disekitar dan dalam tumor dengan tepi yang mendesak (noninfiltrasi) (Gbr.9). Semua karsinoma medularis berdiferensiasi buruk. DCIS minimal atau tidak ada. Invasi ke pembuluh limfe atau vaskular tidak pernah dijumpai (Lester,2009).
Gambar 9 Karsinoma medularis. Sel sangat pleomorfik dengan frekuensi mitosis yag tinggi dan tumbuh sebagai lembaran sel-sel kohensif. Infiltrat limfoplasmastitik tampak mencolok.
( Lester,2009).
Karsinoma medularis memiliki prognosis sedikit lebih baik dibanding karsinoma NST, meskipun hampir selalu memiliki faktor-faktor prognostik yang buruk, termasuk derajat nukleus yang tinggi, aneuploidi, tidak adanya reseptor hormon, dan tingginya laju ploriferasi. Metastatis ke kelenjar limfe jarang terjadi dan jarang mengenai banyak kelenjar limfe. Pola pertumbuhan sinsitium dan desakan ke sekitar daerah mungkin mencerminkan retensi atau ekspresi berlebihan molekul perekat sehingga menghambat terjadinya metastatis(Lester,2009).
4. Karsinoma Musinosa (Koloid)
Gambar 10 Karsinoma musinosa (koloid). Sel tumor bermanisfestasi sebagai kelompok-kelompok kecil di dalam genangan musin. Tepi berbatas tegas, dan kanker ini sering mirip dengan masa jinak.
( Lester,2009).
5. Karsinoma Tubulus
Karsinoma tubulus membentuk hanya 2% dari semua karsinoma payudara sebelum pemeriksaan skrining mamografik dilakukan, tetapi frekuensinya telah meningkat dan membentuk hingga 10% karsinoma yang berdiameter kurang dari 1 cm (Lester,2009).
Morfologi dari kanker ini terdiri dari tubulus yang terbentuk sempurna yang kadang-kadang disangka sebagai lesi sklerotikan jinak (Gbr.11). Juga terdapat rongga kribiformis. LCIS sering dijumpai, tetapi keterkaitan ini masih belum dapat dijelaskan(Lester,2009).
Gambar 11 Karsinoma tubulus. Karsinoma hanya tersusun oleh tubulus yang berbentuk sempurna oleh satu lapisan sel yang berdiferensiasi baik.
( Lester,2009).
Lebih dari 95% karsinoma tubulus bersifat diploid dan mengekspresikan reseptor hormon. Berdasarkan defenisi, semua tumor ini bediferensiasi baik. Metastatis ke aksila terjadi pada kurang lebih 10% kasus, kecuali jika terdapat fokus-fokus invasi. Subtipe ini penting dikenali karena prognosisnya baik (Lester,2009).
6. Karsinoma Papilaris Invasif
Karsinoma invasif dengan arsitektur papila jarang ditemukan dan merupakan 1% atau kurang dari semua kanker invasif. Arsitektur papila lebih sering ditemukan pada DCIS. Gambaran klinisnya serupa dengan gambaran karsinoma NST, tetapi prognosis keseluruhannya baik (Lester,2009).
7. Karsinoma Metaplastik
Karsinoma metaplastik mencakup beragam tipe kanker payudara yang jarang (<1% dari semua kasus), termasuk adenokarsinoma konvensial dengan stroma kondroid, karsinoma sel squamus, dan karsinoma dengan komponen sel spindel yang mencolok yang mungkin sulit dibedakan dengan sarkoma. Sebagian karsinoma ini mengekspresikan gen yang sama seperti ekspresi gen sel mioepitel. Tampaknya karsinoma ini mungkin memang berasal dari sel mioepitel. Karena heterogenitas jenis tumor ini dan jarang ditemukan, tidak banyak yang diketahui tentang gambaran klinis dan prognosisnya (Lester,2009).
2.2.4 DIAGNOSA Anamnesis
1. Keluhan di payudara dan aksila. - Adanya benjolan padat.
- Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa nyeri).
- Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve).
- Nipple discherge (satu sisi, satu muara, warna merah, serosanguinous,
- Retraksi papila mamma.
- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papila mamma dengan atau tanpa masa tumor (Paget’s disease).
- Kelainan kulit di atas tumor ( skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau d’orange, satelitte nodules).
- Perubahan warna kulit.
- Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavilula (pembesaran KGB aksila, supraklavikula).
- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral.
2. Keluhan di tempat lain (Berhungan dengan metastatis).
- Nyeri tulang yang terus-menerus dan smakin berat (di daerah vertebra, pelvis, femur).
- Rasa sakit dan penuh di ulu hati. - Batuk yang kronis dan sesak napas.
- Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium. 3. Faktor-faktor risiko (terkena kanker payudara/ KPD). - Usia penderia.
- Usia melahirkan anak pertama “aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko).
- Paritas.
- Riwayat laktasi (tidak laktasi “sedikit” menigkatkan risiko). - Riwayat menstruasi.
- Pemakaian obat-obatan hormonl (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang.
- Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD lai-lakipada kelurga) dan kanker ovarium (family clustering breast
cancer and familial/Heriditary breast cancer, BRCA1 dan BRCA2).
- Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia, florid papilloma.
- Riwayat operasi kanker ovarium.
- Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda.
Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky
Score, WHO/ECOG score. 2. Status lokalis.
- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral). - Masa tumor:
- Lokasi (kuadran).
- Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor. - Konsistensi.
- Permukaan tumor. - Bentuk dan batas tumor. - Jumlah tunor.
- Fiksasi tumor pada kulit,muskulus pektoralis, dinding toraks. - Perubahan kulit regional.
- Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules. - Gambaran kulit jeruk peau d’orange.
- Papila mama
- KGB aksila, palpasi, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau jaringan sekitar.
- KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas. - KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas.
Pemeriksaaan Radio-Diagnostik
Diharuskan (recommended)
- Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging). - Foto toraks.
- USG abdoman. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning (diameter KPD > 5cm).
- Bone survey, sama dengan diatas, dan tidak tersedia fasilitas untuk bone
scan. - CT scan. - MRI.
Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration
Biopsy/FNAB/FNA)
Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologi/ imaging dicurigai ganas (Manuaba dan Tjakra,2010).
Pemeriksaan Histopatologi (Masih merupakan Gold Standar Diagnostik)
- Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi nonpalpabel.
- Core Needle Biopsy (micro-specimen).
- Vacum assisted biopsy (mammotome).
- Biopsi insisional untuk tumor. - Biopsi eksisional.
- Spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastatis (transminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor marker/penanda tumor “CA 15 – 3; CEA”)
Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastatis pada liver, sedangkan alkali phospatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastatis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera. (Manuaba & Tjakra,2010).
2.2.5 SKRINING
Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai didiagnosa dini adalah stadium dimana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum metastatis. Jika ditemukan dalam stadium dini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu. Metode:
- Mamografi dan Ultra Sonografi (USG).
- MRI terutama untuk wanita dengan familial cancer antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gen mutation.
Mamografi dilakukan secar periodik dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan rekomendasi American Cancer Society).
- Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai masal mamogram. - Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun.
- Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun.
- Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah, tetapi dianjurkan setiap 1 tahun.
mendapatkan kanker payudara pada stadium lebih dini. Diperlukan pelatihan yang baik dan evaluasi yang reguler. SADARI direkomendaikan dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih (Manuaba & Tjakra,2010).
2.2.6 TERAPI Pembedahan
Pada sebagian besar pasien, terapi bedah primer bertujuan untuk meningkat tumor ( meminimalkan risiko rekuren lokal) dan untuk menentukan stadium serta prognosis dari tumor dan KGB aksila. Pembedahan dapat berupa masektomi radikal yang dimodifikasi atau konservasi payudara. Eksisi lokal tumor dilanjutkan dengan radioterapi radikal pascaoperasi, akan menghasilkan kontrol lokal yang baik seperti masetektomi total, walaupun mastektomi total diindikasikan untuk tumor multisentrik berukuran besar (>4cm), atau apabila terdapat DCIS yang luas, atau keterlibatan kulit. Diseksi aksila yang luas mengurangi risiko rekurensi pada aksila (Davey,2002).
Radioterapi
Radioterapi adjuvan pada payudara mengurangi risiko rekurensi tumor lokal setelah operasi konservasi payudara. Radioterapi pada aksila dilakukan apabila pengambilan sampel KGB aksila telah menunjukan hasil yang positif, namun tidak dilakukan apabila telah dilakukan diseksi aksila lengkap karena hanya menambah sedikit pada kontrol lokal dan menimbulkan insidensi limfedema yang tinggi.
Raditerapi dapat dilakukan sebagai:
- Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)
- Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer ataupun pada metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya (Manuaba dan Tjakra,2010).
Kemoterapi
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah:
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5fluoro Uracil).
- CAF;CEF (Cyclophospamid-Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil). - T-A (Taxanes/paclitaxel/Doxetacel-Adrimycin).
- Gapecitabine (Xeloda-oral). Pemberian kemoterapi dapat dilakukan :
- Neoadjuvant (sebelum pembedahan).
- Adjuvant (sesudah pembedahan).
- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer
dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival.
- Sebagai metronomic chemotherapy = anti angiogenesis.
Terapi hormon
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptor) yang positif, terutama ER (Estorgen receptor) dan PR (progesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negatif juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan sendiri. (Manuaba dan Tjakra,2010).
Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah : - Tamoxifen.
- Aromatase inhibitor (letrozole, anastrozole dan exemestan). - GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) .
Obat-obatan hormonal pada KPD metastatis - Megestrol acetate.
- Mefepristone ( anti progestin).
2.2.7 Prognosis
Faktor prognostik utama merupakan prediktor kematian terkuat akibat kanker payudara dan disertakan ke dalam sistem penentuan stadium menurut
American Joint Committee on Cancer. Faktor prognosis utama adalah sebagai
berikut.
1. Karsinoma invasif atau karsinoma in situ.
Kematian kanker payudara akibat DCIS, disebabkan oleh timbulnya karsinoma invasif yang tidak terdeteksi saat diagnosis. Sebagian besar wanita penderita DCIS yang diterapi secara adekuat akan sembuh.
2. Metastatis Jauh
Jika sudah terjadi metastatis jauh, kecil kemungkinan pasien dapat disembuhkan meskipun remisi jangka panjang dan paliasi dapat dicapai, terutama pada wanita dengan tumor responsif-hormon.
3. Metastatis ke kelenjar limfe.
Tanpa metastatis jauh, status kelenjar limfe aksila merupakan faktor prognsis terpenting bagi karsinoma invasif. Jika tidak ada kelenjar limfe yang terlibat, angka harapan hidup bebas 10 tahun mendekati 70% sampai 80%. Angka ini akan menurun menjadi 35% sampai 40% jika terdapat satu sampai tiga kelenjar yang positif dan 10% sampai 15% jika kelenjar yang positif lebih dari 10.
4. Ukuran tumor
Wanita penderita karsinoma yang bergaris tengah kurang dari 1cm dan tanpa metastatis ke kelenjar limfe memiliki prognosis mendekati prognosis wanita yang tidak menderita kanker payudara.
5. Karsinoma Inflamantorik
Wanita yang datang dengan pembengkakan payudara dan penebalan kulit memiliki prognosis buruk dengan angka harapan hidup 3 tahun hanya 3% sampai 10%.
Faktor prognostik utama digunakan oleh American Joint Commitee on Cancer untuk membagi karsinoma payudara menjadi stadium klinis sebagai berikut:
- Stadium 0. DCIS atau LCIS (angka harapan hidup 5 tahun:92%)
- Stadium I. Karsinoma invasif berdiameter 2 cm atau kurang tanpa keterlibatan kelenjar limfe (angka harapan hidup 5 tahun:87%).
- Stadium II. Karsinoma invasif berdiameter 5 cm atau kurang dengan 3 kelenjar limfe aksila terkena atau karsinoma invasif berdiameter lebih dari 5 cm tanpa metastatis ke kelenjar limfe aksila ( angka harapan hidup 5 tahun:75%)
- Stadium III. Karsinoma invasif berdiameter 5 cm atau kurang dengan empat atau lebih kelenjar limfe aksila positif; karsinoma invasif berdiameter lebih dari 5 cm dengan keterlibatan kelenjar limfe;karsinoma invasif dengan 10 atau lebih kelenjar limfe positif; karsinoma invasif yang melibatkan kelenjar limfe mamaria internal ipsilateral (angka harapan hidup 5 tahun:46%).
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut Sir Rupert Wiliis seorang onkolog dari Inggris, neoplasma adalah jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus meskipun rangsangan yang menimbulkan atau memulainya telah menghilang. Proliferasi neoplasma menimbulkan pembengkakan atau benjolan pada jaringan tubuh membentuk tumor. Istilah tumor mula-mula dipergunakan untuk pembengkakan akibat radang, pembengkakan akibat sebab jaringan atau pendarahan. Kini istilah tumor untuk pembengkakan yang non neoplastik telah ditinggalkan. Jadi tumor seperti neoplasma yang menurut biologinya dibedakan atas tumor jinak dan tumor ganas. Semua tumor ganas disebut kanker.(Pringgoutumo,2002).
Kanker adalah salah satu penyebab kematian di dunia. Berdasarkan data dari Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) pada tahun 2004, kanker merupakan penyebab kematian sebanyak 7.4 juta kasus di dunia dan kira-kira 13% dari semua jenis kematian secara global.
Hampir 52 % dari seluruh kanker ditemui pada wanita. Terdapat 3 jenis kanker yang paling sering di diagnosa pada kalangan wanita pada tahun 2010, yaitu kanker payudara, paru – paru, dan kolorectal. Dan kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling sering ditemui di kalangan wanita dan sebanyak 519.000 wanita dilaporkan mengalami kematian pada tahun 2004 (WHO, Global Burden of Disease, 2004). Angka kejadian kanker payudara dalam perhitungan sebanyak 28% (207.090) dari semua kasus kanker baru di antara wanita ( Jemal, et al.,2010). Pada tahun 2009, terdapat 192.370 kasus baru kanker payudara yang didiagnosa pada wanita dan ada 40.170 wanita yang mengalami kematian akibat kanker payudara di Amerika Serikat (Brinton,2009).
Penderita kanker payudara di Indonesia pada tahun 2004 sebagaimana dikutip dari profil kesehatan Indonesia tahun 2008, sebanyak 5.207 kasus.
Setahun kemudian pada tahun 2005, jumlah penderita kanker payudara meninkat menjadi 7.850 kasus. Tahun 2006, penderita kanker payudara meningkat menjadi 8.328 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak 8.377. Di tingkat Sumatera, kanker payudara merupakan kanker tertinggi ketiga setelah urutan pertama kanker cervical uterus dan urutan kedua kanker kulit (Tjindarbumi,2001). Sedangkan di kota Medan terdapat perubahan angka kejadian kanker payudara berdasarkan rekam medik RSUD.dr.Pirngadi pada tahun 2006-2007. Pada tahun 2006 terdapat 74 orang, pada tahun 2007 terdapat 100 orang, pada tahun 2008 terdapat 99 orang (Laura,20112).
Berbagai faktor yang dapat meningkatkan risiko kanker payudara, salah satunya adalah faktor usia. Namun dari beberapa sumber terdapat variasi rentang usia terjadinya kanker payudara. Kejadian kanker payudara sering pada masa sebelum menopause (usia 40 -50) dan akan menurun setelah memasuki masa menopause. Ini diperkirakan karena meningkatnya kadar estrogen dalam tubuh. (Bray, et al .,2004). Sedangkan menurut Crum (2009) terjadi pada wanita berusia lebih dari 50 tahun dan usia rata-rata saat didiagnosa adalah 64 tahun..
Untuk menegakkan diagnosa kanker payudara diperlukan pemeriksaan histopatologi sebagai gold standard diagnosa kanker payudara. Selain untuk mendiagnosa, gambaran histopatologi kanker payudara dapat juga menententukan penatalaksanaan yang tepat dan prognosis yang muncul dari setiap kanker payudara. Dan menurut American Cancer Society (2011), Karsinoma Invasif adalah jenis kanker yang paling sering ditemukan pada kanker payudara dan terjadi pada usia >65 tahun. Ou ,et al.,(2013) menyatakan bahwa Karsinoma Duktal Invasif adalah tumor payudara yang paling sering didiagnosa dan memiliki kecenderungan untuk bermestastatis melalui limfatik. Gambaran histopatologi ini ditemukan pada 75 % kasus kanker payudara. Dan menurut American Joint
Committe on Cancer (2002), didapatkan bahwa prognostik karsinoma in situ lebih
baik daripada invasif.
