TINJAUAN PUSTAKA
C. Kolitis Ulserosa Tenang
Pada stadium tenang, mukosa lebih tipis. Walaupun ada proses regenerasi kelenjar, menonjol, akan tetapi vaskularisasi sudah berkurang. Bila kolitis ulserosa sudah berlangsung lama, dapat dijumpai displasia atau prakanker. Itulah alasannya ulserosa dianggap sebagai resiko tinggi untuk karsinoma kolon dan rektum.
2.2.6 Diagnosa
Banyak cara yang digunakan untuk mendiagnosa kolitis ulserosa. Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk pemeriksaan anemia yang disebabkan adanya perdarahan dari kolon atau rektum, juga peningkatan leukosit merupakan tanda adanya radang. Pemeriksaan feses dapat juga menunjukkan adanya leukosit, yang mana hal ini menunjukkan adanya indikasi kolitis ulserosa atau penyakit yang disebabkan oleh peradangan. Sebagai tambahan, sampel dari faeces menunjukkan bahwa perdarahan atau radang dari kolon/rektum disebabkan oleh bakteri, virus atau parasit.
Kolonoskopi atau sigmoidoskopi adalah pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosa kolitis ulserosa dan mengesampingkan kemungkinan seperti penyakit Crohn, divertikular dan kanker. Untuk pemeriksaan tersebut dimasukkan sebuah endoskopik yang panjang
dan fleksibel yang dihubungkan dengan komputer dan TV monitor. Melalui anus dilihat ke rectum sampai colon, dalam hal ini dilihat apakah dijumpai peradangan, perdarahan atau tukak dari dinding kolon. Selama pemeriksaaan dapat dilakukan biopsi yang diambil dari jaringan kolon untuk dilakukan pemeriksaan yang lebih akurat (hispatologi). Kadang-kadang x-ray seperti Barium enema atau CT-scan juga dapat digunakan untuk mendiagnosa kolitis ulserosa.(19-25)
Table 2.1(Fenoglio-Peiser, 1999) Acute stage Resolving stage Chronic-healed stage Vascular congestion ++ + Mucin depletion + - Cryptitis, crypt abscess ++ - PMN, eosinophils, and mast cells
++ +
Luminal pus ++ -
Basal plasma cells ++ ++
Epithelial regeneration - ++ Expantion of mitotic active cell - ++ Architectural distortion : Atrophy Branching Crypt shortening Villous surface ++ ++ ++ ++ Metaplasia pyloric ++ Metaplasia paneth cell ++ Lymphoid hyperplasia ++ Villiformis polyposis ++ Epithelial displacement ++ Increased mononucleous ++ Endocrine cell metaplasia ++ Squamous metaplasia ++
2.3. Displasia pada kolitis ulserosa
Terjadinya adenokarsinoma kolon didahului oleh inflamasi kronis, proliferasi sel, ”metaplasia“, dan displasia. Inflamasi kronis yang didominasi oleh makrofag, bersama dengan leukosit akan menimbulkan reactive oxygen dan nitrogen spesies.Bila berlama-lama, agen-agen tersebut akan terganggu dan bermutasi (peroxynitrate). Mutasi tersebut terjadi di dalam proliferasi epitel stroma. Makrofag dan limfosit-T akan mempengaruhi TNF-α dan makrofag inhibitory factor, akibatnya DNA rusak. Displasia dapat terjadi di semua bagian kolon, namun sering paralel terhadap lokasi kanker dan mungkin terjadi sebagai fokus terisolasi, namun lebih sering multiple dan kadang-kadang difus. Displasia secara makroskopis dapat diklasifikasikan sebagai lesi yang datar atau meninggi sedikit. Faktor resiko yang paling kuat untuk terjadinya displasia atau karsinoma ialah luas dan lamanya penyakit. Beberapa studi yeng menyokong bahwa sclerossing cholangitis merupakan faktor resiko yang bermakna. Faktor resiko yang masih kontroversial termasuk onset umur yang muda, riwayat keluarga dengan karsinoma kolon dengan defisiensi asam Folat. Secara umum, pasien dengan kolitis ulserosa yang lebih 8 tahun adalah faktor yang bermakna untuk terjadinya displasia dan karsinoma. Insiden terjadinya displasia pada kolitis ulcerosa sulit untuk diperkirakan. Pada beberapa studi, 5% dari insiden terjadi setelah 10 tahun dan 25% terjadi setalah 20 tahun. Secara keseluruhan dari karsinoma kolorektal terjadi insiden 3-43% pada penderita kolitis ulserosa selama 25-35 tahun. Maka resiko
peningkatan terjadi karsinoma kira-kira 1-2% setelah 10 tahun pertama terkena penyakit kolitis ulserosa.
Gambaran kelenjar pada displasia tampak distorsi, inti sel sudah tidak normal susunannya dilapisan membran basal,goblet sel menurun dan
dark purple epithelium
Secara makroskopis, dengan pemeriksan endoskopi displasia bisa tampak berupa lesi yang rata (flat) atau sedikit meninggi (DALM = Displasia Associated Lession of Mass). Secara mikroskopis, perubahan atipik pada kolitis ulcerosa dibedakan dalam 3 kategori yaitu : Negatif displasia, Indefinite displasia, dan positive displasia.
Gambar 2.5. Indefinite displasia2
Gambar 2.6. Positif displasia2
2.4. Adenokarsinoma kolorektal
Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas. Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker.23
Insidens meningkat sesuai dengan usia, jarang sebelum usia 40 tahun kecuali pada individu dengan predisposisi genetic atau kondisi predisposisi seperti chronic inflammatory bowel disease. Faktor terjadinya kanker kolon yaitu adanya polip dan faktor genetik . Faktor genetik ini terdiri dari riwayat keluarga dan herediter kanker kolorektal dengan dijumpai allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).24
Tabel 2.2. World Health Organization Classification of Colorectal Carcinoma
Adenocarcinoma Medullary carcinoma
Mucinous (colloid) adenocarcinoma (_50% mucinous) Signet-ring cell carcinoma (_50% signet-ring cells) Squamous cell (epidermoid) carcinoma
Adenosquamous carcinoma Small-cell (oat cell) carcinoma Undifferentiated carcinoma Other (e.g., papillary carcinoma)
The term “carcinoma, NOS” (not otherwise specified) is not part of the WHO classification.
Tabel 2.3. Prognostik factor adenocarcinoma colon
sssssHHH
Secara mikroskopis tampak kelenjar distorsi, inti sel sudah berlapis-lapis, pleomorfik, mitotik lebih banyak dan goblet sel hampir tidak ada.
Gambar 2.7 7 Adenokarsinoma kolon13
2.5. Carcinoembryonic antigen dan Peranan pada kolitis ulserosa
Penelitian korelasi ekspresi CEA dan aktivitas dengan pewarnaan ini untuk mendeteksi antigen walaupun sedikit didalam jaringan kolitis ulserosa dan hal ini dengan teknik jaringan yang difiksasi dengan formalin, blok parafin dan pewarnaan dengan carcinoembryonic antigen (CEA), diharapkan adanya konfimasi sel-sel epitel abnormal pada mukosa. Hal ini berhubungan dengan lamanya menderita kolitis ulserosa. CEA dapat mendeteksi adanya adenocarcinoma colon (Gold & Freedman), karena mempunyai antigen yang sama (homolog) dengan jaingan kolon pada fetal. CEA terdiri dari oncofetal 200 kD glycoprotein bersifat heterogen yang biasannya disekresikan pada permukaan glycocalyx saluran cerna (gastrointestinal). Pewarnaan dengan CEA penting digunakan pada karsinoma payudara, kolon, serviks dan ovarium, juga memberikan tampilan yang positif pada
karsinoma pankreas, testis, kandung kemih dan granular cell
myoblastoma, CEA akan memberikan hasil negatif pada tumor otak
,prostat ,kulit ,hati,esopagus dan mesothelioma. Pada pasien dengan kolitis ulserosa yang lama ,akan memberikan resiko untuk terjadinya displasia ringan-berat dan karsinoma kolorektal. Kolonoskopi adalah yang terbaik untuk menduga displasia atau kanker yang dilanjutkan dengan biopsi.(10-21)
2.6. Pewarnaan Imunohistokimia untuk CEA
Antibodi CEA dikenal juga sebagai CD66e, tersedia dalam bentuk
polyclonal (pCEA) atau monoclonal (Mcea ). Pada penelitian ini
dipakai monoclonal antibodi CEA. Simbol gen yaitu CEA-CAM5 dengan gene map locus : 19q13.1 –q13.2(manusia). Formulasi dari antibodi ini berisi cairan imunoglobulin terdiri dari 0.05% sodium azide sebagai bahan pengawet.CEA digunakan terutama untuk mengidentifikasi karsinoma pada saluran cerna bagian bawah dengan menggunakan mikroskop cahaya. Hal ini dapat dilakukan pada jaringan yang telah difiksasi dengan formalin, blok parafin. Pada adenokarsinoma kolorektal, CEA menampilkan warna coklat pada sitoplasma dan lumen membran sel, tetapi tidak tertampil pada
polymorphonuclear neutrophils (PMN) dan eritrosi. Hasil akhir dilihat
dengan memakai kontrol (intesitas kuat).
Gambar 2.8 Kontrol positip dari adenokarsinomakolon12
2.7. Kerangka Konsep
Normal
IBD Without IBD Mild /Normal Severe
( CEA ) ( CEA )
Inf.Polyp Polyp Adenoma
Dysplasia
Cance Cancer
Dyslasia ( CEA )
BAB 3