Bagian Kesatu Pasal 138
Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata Kelola Klinik (Clinical Governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
Pasal 139
(1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur.
(2) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari Staf Medis.
Bagian Kedua
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN Pasal 140
Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit. Pasal 141
(1) Susunan Organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. ketua;
b. sekretaris; dan c. sub komite
(2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya dapat terdiri dari:
a. ketua dan sekretaris tanpa sub komite atau; dan
b. ketua dan skretaris merangkap ketua dan anggota subkomite. Pasal 142
(1) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan Direktur Rumah Sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
(2) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud ayat (1) disesuaikan dengan jumlah staf medis di Rumah Sakit.
Pasal 143
(1) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukandari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit.
(2) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit.
Pasal 144
(1) Anggota Komite Medik terbagi kedalam Subkomite. (2) Subkomite sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri dari:
a. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan
c. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi staf medis.
Bagian Ketiga TUGAS DAN FUNGSI
Pasal 145
(1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di Rumah Sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi:
a. penyususunan dan pengkopilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian : 1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental; 3. perilaku; dan
4. etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohonan kewenangan klinis; e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis;
f. pelaporan asil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada Komite Medik;
g. melakukan proses kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dnn penerbitan surat penugasan klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis Rumah Sakit; dan
d. rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pemberian etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan perilaku profesional di Rumah Sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
Pasal 146
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik berwenang:
a. memberi rekomendasi rincian kewenangan klinis (deliniation of clinical pivilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (deliniation of clinical pivilege);
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan; g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring) ;dan
h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin. Bagian Ketiga
HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN DIREKTUR Pasal 147
(1) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
(2) Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
Bagian Kelima Panitia Adhoc
Pasal 148
(1) Dalam melaksakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan ketua Komite Medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari Rumah Sakit lain, perhimpunan dokter spesialis, kolegium dokter, kolegium dokter spesialis, dan atau institusi pendidikan kedokteran.
Bagian Keenam Rapat-rapat
Pasal 149 (1) Rapat Komite Medik terdiri dari:
a. rapat rutin bulanan dilakukan bersama dengan staf medis yang diselenggarakan minimal sekali setiap bulan;
b. rapat bersama dengan pejabat pengelola Rumah Sakit yang diselenggarakan minimal sekali setiap bulan;
c. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas yang sifatnnya urgen; dan
d. rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahunan.
(2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau wakil Ketua apabila ketua tidak dapat hadir, dapat dipimpin oleh anggota yang hadir.
(3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka Rapat dinyatakan sah setelah ditunda untuk 1(satu) kali penundaan pada hari, jam dan tempat yang sama minggu berikutnya.
(4) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan kepada setiap anggota harus dilampiri salinan hasil rapat rutin sebelumnya.
Pasal 150 (1) Rapat khusus diadakan apabila:
a. ada permintaan dan tanda tangan paling sedikit 3(tiga) anggota staf medis;
b. ada keadaan atau setuasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani oleh komite medik; dan
c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik, atau dalam hal kourum, tidak tercapai maka rapat khusus dinyatakan sah setelah dilaksanakan pada hari berikutnya.
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh ketua komite medik kepada seluruh anggota paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat dilaksanakan;
(3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut.
(4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a harus dilakukan 7(tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan rapat tersebut.
Pasal 151
(1) Rapat Tahunan Komite Medik diselenggarakan sekali dalam setahun.
(2) Rapat Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh anggota serta pihak-pihak lain yang perlu diundang paling lambat 7(tujuh) hadi sebelum rapat diselenggarakan.
Pasal 152
Setiap Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh pejabat pengelola Rumah Sakit dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik.
Pasal 153
(1) Keputusan rapat komite medik didasarkan atas suara terbanyak.
(2) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua atau wakil ketua berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara ulang.
(3) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite Medik yang hadir.
Pasal 154
(1) Direktur Rumah Sakit dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap keputusan yang diambil pada Rapat Rutin, Rapat Khusus sebelumnya dengan syarat usul tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat. (2) Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3(tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
BAB XXI
SUB KOMITE KREDENSIAL Tujuan
Pasal 155
(1) Tujuan umum Sub Komite Kredensial adalah melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medik di Rumah Sakit.
(2) Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu) maka Sub Komite Kredensial mempunyai tujuan khusus untuk:
a. mendapatkan dan memastikan Staf Medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di Rumah Sakit;
b. tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi staf medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah
Sakit sesuai dengan cabang ilmu kedoteran oleh kolegium kedokteran;
c. dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit; dan d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan
institusi Rumah Sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stekholders) Rumah Sakit.
Konsep Dasar Kredensial Pasal 156
(1) Pihak Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar dan kompetensi para staf medis.
(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu) meliputi:
a. kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan perilaku profesional; dan
b. Kompetensi fisik dan mental.
(3) Rumah Sakit wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasii tersebut yang dikenal dengan istilah credentialis. (4) Rumah Sakit wajib mengetahui dan menjaga keamanan setiap
pelayanan medis yang dilakukan dalam lingkungan Rumah Sakit demi keselamatan pasien yang dilayaninya sebagai bagian dari the duty of due care.
Makanisme Kerja Pasal 157
(1) Mekanisme kredensial dan rekredensial di Rumah Sakit adalah tanggung jawab komite Medik yang dilakukan oleh Subkomite Kredensial, serta proses pelaksanaannya dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
(2) Proses sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) subkomite Kredensial melakukan serangkaian kegiatan seperti:
a. menyusun tim mitra bestari;
b. melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis;
c. menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Direktur Rumah Sakit yang memuat mengenai kebijakan Rumah Sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinik dan formulir yang diperlukan; dan
d. komite medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Pasal 158
Sub Komite kredensial dibentuk oleh Komite Medik Rumah Sakit. Pasal 159
(1) Susunan organisasi Sub Komite Kredensial terdiri dari a. ketua;
b. sekretaris; dan c. anggota.
(2) Sub komite kredensial di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di Rumah Sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(3) Proses kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (tiga) dilakukan dengan 2 (dua) alasan,yaitu :
a. faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang mendapatkan sertifikasi kompetensi dari kolegium adalah seperti menerima sertifikat kompetensi sudah kadaluarsa, adanya kemampuan yang standar , sehingga mengakibatkan sekelompok staf medis yang menyandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup kompetensi yang berbeda-beda; dan
b. adanya penurunan kesehatan seseorang akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis yang dilakukan.
(4) Seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui proses kredensial rumah Sakit menerbitkan izin bagi yang bersangkutan serangkaian pelayanan medis di Rumah Sakit yang disebut sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). (5) Tanpa adanya kewenangan klinis (clinical privilege)
sebagaimana dimaksud pada ayat 4 (empat) seorang staf medis tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit.
(6) Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien maka kewenangan klinis sebagaimana dimaksud ayat 6(enam) dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu dilingkungan Rumah Sakit.
(7) Pencabutan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 8 (delapan) dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.
(8) Rumah Sakit bertanggung jawab melindungi pasiennya dari segala pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Rumah Sakit yang dikenal dengan the duty of due care. (9) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat 9
(sembilan) tidak hanya berlaku terhadap tindakan yang dilakukan staf medis di Rumah Sakit saja, tetapi juga berlaku bagi setiap staf medis yang bukan berstatus pegawai (Staf Medis Tamu).
Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis Bagi Staf Medis di Rumah Sakit
Pasal 160
(1) Direktur Rumah Sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi sataf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada pola tata kelola staf medis. (2) Rumah Sakit bertanggung jawab atas tersediannya berbagai
sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara dengan baik.
(3) Untuk melaksanakan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dan ayat 2 (dua) dibutuhkan beberapa instrumen antara lain:
a. daftar rincian kewenangan klinis untuk setiap spesifikasi medis;
b. daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesifikasi medis; dan
c. buku putih (white papper) untuk setiap pelayanan medis. Pasal 161
Tahapan pemberian kewenangan klinis yang harus diatur oleh Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
(1) Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
(2) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur rumah sakit kepada komite medik. (3) Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon.
(4) Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper). (5) Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota
panel atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
(6) Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen: a. kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) kognitif; 3) afektif; dan 4) psikomotor. b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku; dan d. perilaku etis (ethical standing).
(7) Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
(8) Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan cara:
a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
b. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); dan
c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara perodik.
(9) Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan mesukan dari subkomite kredensial.
(10) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan; b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah; c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; dan
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(11) Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau ditambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui Direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medik menyelnggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
(12) Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis:
a. pendidikan:
1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi; dan
2) menyelesaikan program pendidikan konsultan. b. perizinan (lisensi):
1) memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi; dan
2) memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. kegiatan menjaga mutu profesi:
1) menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya; dan
2) berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis. d. kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui; 3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan; dan 5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity
Insurance).
e. pengalaman dibidang keprofesian:
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
(13) Berakhirnya kewenangan klinis:
a. bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur Rumah Sakit;
b. surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu; dan
c. pada akhir masa berlakunnya surat penugasan tersebut Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
(14) Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis, tetap memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur Rumah Sakit didasarkan pada kinerja profesi dilapangan seperti staf medis mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun mental;
b. pencabutan kewenangan klinis dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik;
c. kewenangan klinis yang dicabut dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya; d. komite medik akan meminta sub komite mutu profesi untuk
melakukan pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali; dan
e. komite medik dapat merekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit dalam hal pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
BAB XXII
SUB KOMITE MUTU PROFESI Tujuan
Pasal 162
Sub Komite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan:
(1) Memberikan perlindungan kepada pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional.
(2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinik (clinical privelege).
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishap).
(4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on going professional pratice evaluation) maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional pratice evaluation).
Konsep Dasar Mutu Profesi Pasal 163
(1) Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penata laksanaan asuhan medis (medical care management).
(2) Kualitas atau mutu sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu) tergantung pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin.
(3) Untuk mempertahankan kualitas atau mutu sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dan ayat 2(dua) dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui:
a. memantau kualitas misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan kasus kematian (death case), audit medis, journal reading.
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan.
Mekanisme Kerja Pasal 164
(1) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medik.
(2) Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Pasal 165
(1) Pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit.
(2) Audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) tidak digunakan untuk mencari atau tidaknya kesalahan sorang staf medis dalam satu kasus.
(3) Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. (4) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis dengan cara tidak menyebutkan nama, tidak mempermasalahkan, dan tidak mempermalukan. (5) Audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu)
dilakukan oleh Rumah Sakit dan merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistematik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit.
(6) Rumah Sakit , Komite Medik atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja yang terfokus (focused professional pratice evaluation).
Pasal 166
(1) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4(empat) peran penting yang terdiri dari:
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di RS(Rumah Sakit);
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penanggulangan kewenangan klinik; dan d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
(2) Audit medis dapat pada diselenggarakan dengan melakukan evalusi berkesinambungan baik secara perorangan maupun kelompok.
Pasal 167 Langkah-langkah pelaksanaan audit medis: (1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Pemilihan topik ini sangat penting dan dalam memilih topik memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di Rumah Sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan, dan serta pendidikan dan penetapan topik atau masalah yang diaudit di pilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medik.
(2) Penetapan standar dan kriteria.
Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut.
(3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu.
(4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
Subkomite profesi atau tim pelaksana audit medis, mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam kasus-kasus yang dipelajari.
(5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria kasus-kasus dianalisa dan di diskusikan, apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidak sesuaian dengan standar.
(6) Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kasus yang defisiensi secara kolegial, dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mangadakan program pendidikan dan latihan, penyesuaian dan perbaikan prosedur.
(7) Rencana reaudit.
Tujuan reaudit ini dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya-upaya perbaikan terhadap kasus-kasus yang ada dan sambil melihat upaya perbaikan ini, subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.
Pasal 168
Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis: (1) Sub komite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan
ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan waktu yang disesuaikan.
(2) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus, antara lain meliputi kasus kematian, kasus sulit, maupun
