BAB II TINJAUAN TEORITIS
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien dengan CKD
Pengkajian adalah tahap awal dari keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Pengkajian keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Doengoes, 2012; Nursalam, 2008; Sudoyo, 2015; NIC NOC, 2015 sebagai berikut :
a. Demografi.
Klien CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
b. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
c. Pengkajian Bio-psiko-Sosial 1) Aktivitas istirahat
Gejala :
kelelahan ekstrem kelemahan dan malaise, gangguan tidur (insomnia/ gelisah atau somnolen).
Tanda :
21 2) Sirkulasi
Gejala :
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi : nyeri dada (angina) Tanda :
Hipertensi : nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan, nadi lemah dan halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia yang jarang terjadi pada penyakit tahap akhir, friction rub pericardial (respon terhadap akumulasi rasa) pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan pendarahan.
3) Integritas Ego Gejala :
Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya. Peran tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda :
Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
4) Eiminasi Gejala :
Peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, Malnutrisi, kembung, diare, konstipasi. Tanda :
Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berwarna. Oliguria, dapat menjadi anuria.
5) Makanan / Cairan Gejala :
Peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia), pengguanaan diuretik. Tanda :
Distensi abdomen / asietas, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor kulit. Edem (umum, tergantung). Ulserasi gusi, pendarahan
22
gusi / lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, tampak tak bertenaga.
6) Neorosensasi Gejala :
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang : sindrom Kaki, gelisah ; kebas terasa terbakar pada telapak kaki. Kebas kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer). Tanda :
Gangguan sistem mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketikmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma. Kejang, fasikulasi otot, aktifitas kejang, Rambut tipis, kuku rapuh dan tips.
7) Nyeri / Kenyamanan Gejala :
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki. Memburuk pada malam hari.
Tanda :
perilaku berhati-hati dan gelisah. 8) Pernafasan
Gejala :
nafas pendek : dipsnea, nokturnal parosimal, batuk dengan / tanpa sputum kental atau banyak.
Tanda :
takiepna, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (Pernafasan kusmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).
9) Keamanan Gejala :
Klit gatal ada / berulamngnya infeksi Tanda :
Pruritus Demam ( sepsis, dehidrasi ; normotemia dapat secara actual terjadi peningkatan pada klien yang mengalami suhu tubuh lebih
23
rendah dari pada normal ( efek CKD / depresi respon imum) Ptekie, araekimosis pada kulit Fraktur tulang ; defosit fosfat, kalsium, (klasifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak sendi, keterbatasan gerak sendi.
10) Seksualitas Gejala :
penurunan libido ; amenorea ; infertilitas. 11) Interaksi Sosial
Gejala :
Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekeja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
d. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran klien dari compos mentis sampai coma.
2) Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.
3) Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan. 4) Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
5) Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. 6) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara
24
tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
7) Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
8) Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
9) Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas klien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
10) Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada klien dengam Chronic Kidney Disease (CKD) menurut trucker, 2008; sudoyo, 2015.
1. Urinalisasi : PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin (24 jam) : volume normal, volume kosong atau rendah, proteiurea, penurunan klirens kreatinin kurang dari 10 ml permenit menunjukan kerusakan ginjal yang berat.
2. Hitungan darah lengakap : penurunan hematokrit / HB , trombosit, leukosit, peningkaanj SDP.
3. Pemerikasaan urin : Warna PH, kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT.
4. Kimia darah : kadar BUN, kreatinin, kalium, kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.
5. Uji pencitraan : IVP, ultrasonografi ginjal, pemindaian ginjal, CT scan. 6. EKG : distritmia
25
8. Pielografi intra vena jarang dikerjakan, karena kontras tidak dapat melewati filter glomerolus, disamping kekawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. 9. Piolografi antegrad atau retrograt sesuai dengan indikasi.
10. Pemeriksaan lab CCT (Clirens Creatinin Test) untuk mengetahui laju filtrasi glomerulus. Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT (Clearance Creatinin Test) dapat digunakan dengan rumus :
CCT ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum *) wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium.
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan diit dan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien. c. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.
26 3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).
Tabel 2.3 Rencanan Asuhan Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang.
Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification (NOC) : Fluid Balance
Terbebas dari edema, efusi, anasarka
Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.
Nursing intervensi classification (NIC) Fluid Management :
1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema.
2. Batasi masukan cairan.
3. Identifikasi sumber potensial cairan.
4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan.
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy :
1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.
27 crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan.
2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan adekuat. Kriteria Hasil:
Nursing intervensi classification (NIC) Nutritional Management :
1. Monitor adanya mual dan muntah
2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi.
28
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Nursing outcomes classification (NOC) : Nutritional Status
Nafsu makan meningkat
Tidak terjadi penurunan BB
Masukan nutrisi adekuat
Menghabiskan porsi makan
Hasil lab normal (albumin, kalium)
3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien. 5. Berikan makanan sedikit tapi sering. 6. Berikan perawatan mulut sering.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi.
29
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
30 3 Perubahan pola napas berhubungan
dengan hiperventilasi paru
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas adekuat.
Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification (NOC) : Respiratory Status
Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Nursing intervensi classification (NIC) Respiratory Monitoring :
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes.
4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan.
Oxygen Therapy :
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles. 2. Ajarkan klien nafas dalam.
3. Atur posisi senyaman mungkin. 4. Batasi untuk beraktivitas. 5. Kolaborasi pemberian oksigen.
4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat.
Nursing intervensi classification (NIC) Circulatory Care :
31 Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status
Membran mukosa merah muda
Conjunctiva tidak anemis
Akral hangat
TTV dalam batas normal.
Tidak ada edema
1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
2. Kaji nyeri.
3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan.
4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
5. Monitor status cairan intake dan output. 6. Evaluasi nadi, oedema.
7. Berikan therapi antikoagulan. 5 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Intoleransi aktivitas dapat teratasi. Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Tanda-tanda vital normal
Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.
Nursing intervensi classification (NIC) Activity therapy :
1. Monitor respon fisik, social dan spiritual.
2. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
4. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
5. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan program terapi yang tepat.
32
Sirkulasi status baik. 6 Resiko Kerusakan intregritas kulit
berhubungan dengan efek uremia dan neuropati perifer.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Resiko Kerusakan intregritas kulit tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status
Temperatur jaringan dalam rentang normal.
Elastisitas dan kelembaban dalam rentang rentang normaal.
Pigmentasi dalam rentang normal.
Nursing intervensi classification (NIC) Skin surveilance :
1. Monitor adanya tanda – tanda kerusakan integritas kulit.
2. Monitor warna kulit. 3. Monitor temperatur
4. Catat adanya perubahan kulit dan membran mukosa.
5. Ganti posisi dengan sering.
6. Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang adekuat
33 4. Pelaksanaan Keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008)
Pelaksanaan kepewatan
1. Menstimbangkan cairan 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi 3. Memenuhi pola nafas
4. Menstimbangkan perfusi jaringan 5. Mengstimbangkan aktivitas
6. Mengelastisikaskan integritas kulit
5. Evaluasi keperawatan
Perencanaan evaluasi memuat cerita hasil keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman / rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan antara tingkat kemandirian klien dalam kehidupan sehari – hari dan tingkat kemajuan kesehatan klien dengan tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya. Evaluasinya menurut Nursalam (2008) sebagai berikut : 1. Cairan seimbang.
2. Nutrisi seimbang 3. Pola nafas terpenuhi 4. Perfusi jaringan seimbang 5. Aktifitas seimbang
34 BAB III