TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan pada Gastroenteritis meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu tahap yang sistemastis dalam mengumpulkan data agar dapat mengindentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan (Carpenit&Monyet 2007).
Fokus pengkajian pada anak dengan Gastroenteritis menurut (Nursalam, 2013) meliputi:
1) Idenditas pasien/biodata
Meliputi nama lengkap, jenis kelamin, tempat tinggal, tanggal lahir, umur, asal.
2) Keluhan utama
Buang Air Besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB dengan konsistensi cair.BAB 4-10 dengan konsistensi cair (dehidrasi ringan/sedang).BAB lebih dari 10 kali (dehidrasi berat).Bila diare berlangsung kurang dari 14 hari adalah diare akut dan bila berlangsung 14 hari atau lebih diare persisten.
a) Mula-mula bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang.
b) Tinja makin cair mungkin disertailendir atau darah, warna tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
c) Anus dan sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi. d) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. e) Bila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit,
maka gejala dehidrasi mulai tampak.
f) Dieresis yaitu terjadinya oliguria (kurang dari
1ml/kgBB/jam) bila terjadi dehidrasi. Tidak ada urine dalam 6 jam (dehidrasi berat).
4) Riwayat kesehatan masa lalu
a) Riwayat pemberian imunisasi terutama pada anak yang belum imunisasi campak.
b) Riwayat alergi makanan/obat-obatan.
c) Riwayat penyakit yang pada anak dibawah 2 tahun biasanya batuk, pilek, kejang yang terjadi sebelum atau setelah diare.
5) Riwayat nutrisi
a) Pemberian ASI penuh pada anak usia 4-6 bulan sangat mempengaruhi resiko diare.
b) Pemberian susu formula apakah menggunakan air masak, diberikan dengan botol karena botol tidak bersih dan terkena pencemaran.
c) Perasaan haus. Anak diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus (minum biasa), pada anak dehidrasi ringan/sedang anak merasa haus ingin minum banyak,sedangkan pada anak dehidrasi berat anak malas minum atau tidak bias minum.
6) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum
(1) Baik, sadar (tanpa dehidrasi)
(2) Gelisah, rewel (dehidrasi ringan/sedang) (3) Lesu, lunglai, tidak sadar (dehidrasi berat) b) Berat badan
Anak yang mengalami diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan berat badan.
c) Kulit
Untuk mengatahui elastisitas kulit, turgor kembali cepat kurang dari 2 detik tanpa dehidrasi, turgor kembali lambat bila cubitan kembali pada 2detik ini merupakan dehidrasi ringan/sedang, turgor kembali lambat bila kembali lebih dari 2 detik dan ini termasuk dehidrasi dengan dehidrasi berat
d) Kepala
Anak dibawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, ubun-ubunnya biasanya cekung.
e) Mata
Anak yang diare tanpa dehidrasi bentuk kepala normal.Bila dehidrasi ringan/sedang kelopak mata cekung.Sedangka dehidrasi berat kelopak mata sangat cekung.
f) Mulut dan lidah
(1) Mulut dan lidah basah (tanpa dehidrasi) (2) Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan) (3) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat)
g) Abdomen kemungkinan distensi, kram, bissing usus meningkat.
h) Anus, adakah iritasi pada kulitnya. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan yang aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan pasien (Herdman dkk, 2015).
Menurut (Herdman dkk, 2015), diagnosa keperawatan pada pasien dengan Gastroenteritis (diare) yaitu sebagai berikut:
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
2) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB sering.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan.
4) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 2.2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Menurut (Bulechek dkk, 2015), perencanaan keperawatan pada pasien dengan Gastroenteritis (diare) yaitu:
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
Kriteria hasil:
a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB, BJ urine normal dan HT normal.
b) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
c) Tidak adatanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi:
Fluid management:
a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
b) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adequate, tekanan darah ortostatik)
d) Monitor vital sign
e) Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian
f) Kolaborasikan pemberian cairan intravena g) Monitor status nutrisi
h) Dorong masukan oral
i) Kolabori dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
j) Atur kemungkinan tranfusi k) Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia management:
a) Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan b) Pelihara IV line
c) Monitor tingkat Hb dan hematrokit d) Monitor tanda vital
e) Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan f) Monitor berat badan
h) Pemberian cairan intravena, monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
i) Monitor adanya tanda gagal ginjal
2) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB sering.
Kriteria hasil:
a) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)
b) Tidak ada luka/lesi pada kulit c) Perfusi jaringan baik
d) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
e) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Intervensi:
Pressure management:
a) Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang longgar b) Hindari kerutan pada tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d) Mobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua jam sekali e) Monitor kulit akan adanya kemerahan
f) Oleskan lotion/minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan
h) Monitor status nutrisi pasien
i) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan.
Kriteria hasil:
a) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan f) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi:
Nutrition management:
a) Kaji adanya alergi makanan
b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan tingkat Fe
d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C e) Berikan substansi gula
f) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
g) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
h) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori j) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
k) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring:
a) BB pasien dalam batas normal
b) Monitor adanya penurunan berat badan
c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan d) Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan e) Monitor lingkungan selama makan
f) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
g) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi h) Monitor turgor kulit
i) Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah j) Monitor mual dan muntah
k) Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht l) Monitor makanan kesukaan
m) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
n) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
p) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral
q) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Kriteria hasil:
a) Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
teknik untuk mengontrol cemas c) Vital sign dalam batas normal
d) Postur tubuh, ekspesi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Intervensi:
Anxiety reduction (penurunan kecemasan):
a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
d) Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
e) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
f) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
h) Dengarkan dengan penuh perhatian i) Indentifikasi tingkat kecemasan
j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
k) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi
l) Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi m) Berikan obat untuk mengurangi kecemasan 2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan dengan cara melakukan indentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak (Hidayat, 2007).
31 BAB III