BAB II TINJAUAN TEORI
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. Identifikasi diri klien : 1) Nama
2) Jenis kelamin 3) Umur
4) Tempat / tanggal lahir 5) Alamat
6) Pekerjaan b. Riwayat kesehatan
1) Kesehatan sekarang
a) Keadaan pernapasan (napas pendek) b) Nyeri dada
c) Batuk dan, d) Sputum 2) Kesehatan dahulu
Jenis gangguan kesehatan yang baru saja dialami, cedera dan pembedahan
3) Kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita emfisema, asma, alergi, dan TB
c. Gejala yang berkaitan dengan masalah utama misalnya : 1) Demam
2) Menggigil 3) Lemah
4) Keringat dingin malam merupakan gejala yang berkaitan dengan TB
d. Status perkembangan, misalnya :
1) Ibu yang melahirkan bayi prematur pelu ditanyakan apakah sewaktu hamil mempunyai masalah-masalah resiko dan apakah usia kehamilan cukup
2) Pada usia lanjut perlu ditanya apakah ada perubahan pola pernapasan cepat lelah sewaktunaik tangga, sulit bernapas sewaktu berbaring atau apakah bila flu sembuhnya lama. e. Data pola pemeliharaan kesehatan , misalnya :
1) Tentang pekerjaan
2) Obat yang tersedia di rumah 3) Pola tidur istirahat dan stress
f. Pola keterlambatan atau pola kekerabatan, misalnya :
1) Adakah pengaruh dari gangguan atau penyakitnya terhadap dirinya dan keluarganya
2) Apakah gangguan yang dialami mempunyai pengaruh terhadap peran istri/suami dan dalam melakukan hubungan seksual.
g. Pola aktivitas atau istirahat 1) Gejala :
a) Kelelahan umum
b) Napas pendek karena kerja
c) Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat, mimpi buruk
h. Intgritas Ego
1) Gejala : Adanya / faktor stress lama
2) Tanda : Ansietas, ketakutan
i. Makanan / Cairan
1) Gejala : Kehilangan nafsu makan
2) Tanda : Turgor kulit buruk, kering / kulit bersisik
j. Nyeri / Kenyamanan
1) Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang
k. Pernafasan
1) Gejala :
Batuk produktif atau tidak produktif Nafas pendek
Riwayat tuberkulosis / terpajan pada individu terinfeksi
l. Kemanan
1) Gejala :
Abdomen kondisi penekanan imun, contoh: AIDS, Kanker
30
2) Tanda :
Demam rendah atau sakit panas akut
2. Discharge planning
a. Pelajari penyebab dan penularan dari TB serta pencegahan saat diluar rumah
b. Pahami tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan
c. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
d. Lakukan pernapasan diafragma : tahan napas selama 3-5 menit kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut
e. Selalu menjaga kebersihan mulut dan pelajari cara yang baik saat batuk dan setelah batuk juga cara pengontrolan batuk
f. Jangan memberikan vaksin BCG pada bayi baru lahir dan konsultasikan kepada tenaga medis terlebih dahulu sebelum vaksin g. Ibu menderita TB aman untuk memberikan asi pada bayinya
dengan catatan menghindari cara penularan TB
h. Jalankan terapi obat dengan teraturdan jangan sampai putus tanpa intruksi
i. Berhenti merokok dan berhenti minum alkohol
j. Olahraga secara, makan-makanan yang bergizi dan istirahat cukup 3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen.
Resiko infeksi :
Definisi : peningkatan resiko terserang organisme patogenik Faktor-faktor resiko :
31
Penyakit kronis
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat Ketidakadekuatan pertahanan sekunder - Penurunan Hb
- Imunosupresi
- Ketidakadekuatan imun buatan - Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat Prosedur invasif
Malnutrisi Noc :
Immune status
Knowledge : infection control Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi, penularan serta penatalaksanaanya
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Nic :
32
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasoen - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alatpelindung - Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat - Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu proteksi terhadap infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC - Monitor kerentanan terhadap infeksi - Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko - Pertahannkan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membaran mukosa terhadap kemerahan, panas , drainase
- Dorong masukan nutrisi yang cukup - Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi - Laporkan kecurigaan infeksi
33
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih
Batasan karakteristik Subjektif
Dispnea Objektif
Suara napas tambahan ( misalnya rale, crackle, ronki dan mengi)
Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk berbicara Penurunan suara napas Ortopnea
Gelisah
Sputum berlebihan Mata terbuka lebar Faktor yang berhubungan :
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif Obstruksi jalan nafas : spasme jalan napas, retensi sekret, mukus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas , sekret di bronki, dan eksudat di alveoli
34
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan napas alergik(trauma)
Noc :
Respiratory status : ventilation Respiratory status ; airway patency Kh :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis, dispnea ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pused lips)
Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas , frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas.
Nic :
Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
35
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status O
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :
-Gangguan penglihatan -Penurunan CO2
- Hiperkapnia 36 - Keletihan -Somnolen -Iritabilitas -Hypoxia -kebingungan -Dyspnoe -nasal faring -AGD Normal - sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) - Hipoksemia
-hiperkarbia
-sakit kepala ketika bangun
-frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
- ketidakseimbangan perfusi ventilasi -perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
-Respiratory Status : Gas exchange -Respiratory Status : ventilation -Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
37
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Berikan bronkodilator bial perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot - Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
38 - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dyspnea
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
39
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
- Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
40
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
41
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
e. Hipertermia berhubungan dengan reaksi inflamasi Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:
-kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
-serangan atau konvulsi (kejang)
-kulit kemerahan
-pertambahan RR
-takikardi
-saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
- dehidrasi
42
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
-Monitor suhu sesering mungkin
-Monitor IWL
-Monitor warna dan suhu kulit
-Monitor tekanan darah, nadi dan RR
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
-Monitor intake dan output
-Berikan anti piretik
-Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
-Selimuti pasien
-Lakukan tapid sponge
-Berikan cairan intravena
-Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
-Tingkatkan sirkulasi udara
-Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
43
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
44
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
f. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenal kondisi, aturan tindakan, dan pencegahan
1. Dapat dihubungkan dengan : a) Keterbatasan kognitif
b) Tak akurat atau tak lengkap informasi 2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Permintaan informasi
b)Menunjukkan kesalahan konsep tentang kasus kesehatan
c) Kurang atau tak akurat
d)Menunjukkan atau memperlihatkan perasaan
a)Menyatakan pemahaman prose penyakit kebutuhan pengobatan
b)Melakukan perilaku pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan resiko pengaktifan ulang TB
45
c)Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi dan intervensi
d)Menggambarkan rencana untuk menerima perawatan kesehatan adekuat.
BAB III