Data subyektif :
1. Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi.
2. Pasien mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu
. Data obyektif :
1. Pasien kehilangan kemampuannya untuk mengenali wajah, tempat dan objek yang sudah dikenalnya dan kehilangan suasana kekeluargaannya.
2. Pasien sering mengulang-ngulang cerita yang sama karena lupa telah menceritakannya.
3. Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata yang lebih sederhana, menggunakan kata-kata yang tidak tepat atau tidak mampu menemukan kata-kata-kata-kata yang tepat.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Memori (00131) 2. Resiko Jatuh (00155)
3. Defisit Perawatan Diri
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil (NOC) Intervensi (NIC) 1. Kerusakan Memori (00131)
Domain 5 ; Persepsi/Kognisi Kelas 4 ; Kognisi
Definisi :
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau keterampilan perilaku. Batasan Karakteristik :
- Ketidakmampuan melakukan keterampilan yang telah dipelajari sebelumnya - Ketidakmampuan mempelajari informasi baru - Ketidakmampuan mempelajari keterampilan baru - Ketidakmampuan mengingat informasi aktual - Keidakmampuan mengingat perilaku tertentu yang pernah
dilakukan - Ketidakmampuan mengingat peristiwa - Ketidakmampuan menyimpan NOC 1. Orientasi Kognitif Kriteria Hasil;
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kesadaran klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat/baik, dengan indikator/kriteria hasil :
1. Mengenal kapan klien lahir 2. Mengenal orang atau hal penting 3. Mengenal hari, bulan, dan tahun
dengan benar
4. Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik
5. Klien mampu melaksanakan instruksi sederhana yang diberikan.
6. Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat. 7. Klien mampu mengenal identitas
dirinya dengan baik.
8. Klien mengenal identitas orang disekitarnya dengan tepat/baik. 9. Klien mampu
NIC
Memori Taining (Pelatihan Memori) 1. Stimulasi memory dengan
mengulangi pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan pasien.
2. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien.
3. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali 4. Monitor perilaku pasien selama
terapi
5. Monitor daya ingat klien.
6. Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu.
7. Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien
8. Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat 9. Latih orientasi klien
10. Beri kesempatan kepada klien untuk melatih, konsentrasinya Stimulasi Kognitif (Cognitive Stimulation)
1. Monitor interpretasi klien terhadap lingkungan
informasi baru
- Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan - Mudah lupa
Faktor Yang Berhubungan ; - Anemia
- Distraksi lingkungan - Gangguan neurologis - Hipoksia
- Gangguan volume cairan - Ketidakseimbangan elektrolit - Penurunan curah jantung
mengidentifikasikan tempat dengan benar.
10. Klien mampu mengidentifikasi waktu dengan benar.
2. Tempatkan objek/hal-hal yang familiar di lingkungan/di kamar klien
3. Observasi kemampuan klien berkonsentrasi.
4. Kaji kemampuan klien memahami dan memproses informasi
5. Berikan instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan untuk belajar atau menerima informasi. 6. Atur instruksi sesuai tingkat
pemahaman klien
7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami
8. Dorong klien menjawab pertanyaan dengan singkat dan jelas.
9. Koreksi interpretasi yang salah 10. Beri reinforcement pada setiap
kemajuan klien 2. Resiko Jatuh (00055)
Domain : 11 Kemanan Kelas : 2 Cedera Fisik Definisi
Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
NOC
1. Trauma risk for 2. Injury risk for
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan klien
NIC
1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
Asuhan Keperawatan Demensia 10
Faktor Resiko 1. Dewasa
Usia 65 tahun atau lebih
Riwayat jatuh
Tinggal sendiri
Prosthesis eksremitas bawah
Penggunaan alat bantu ( misalnya : walker,tongkat )
Penggunaan kursi roda 1. Anak
Usia dua tahun atau kurang
Tempat tidur yang terletak didekat jendela
Kurangnya penahan / pengekang kereta dorong
Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga
Kurangnya penghalang atau tali pada jendela
Kurang pengawasan orang tua
Jenis kelamin laki-laki yang berusia < 1 tahun
Bayi yang tidak diawasi saat berada dipermukaan yang tinggi ( misalnya: tempat tidur/meja)
2. Kognitif
Penurunan status mental
mampu untuk :
1. Keseimbangan: kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu 4. Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh pengetahuan :
keselamatan anak fisik,
6. Pengetahuan : keamanan pribadi 7. Pelanggaran perlindungan tingkat
kebingungan akut 8. Tingkat agitasi
9. Komunitas pengendalian resiko : 10. Gerakan terkoordinasi
3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh ( misalnya : lantai yang licin dan tangga terbuka )
4. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan
5. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur,atau brankar selama transfer pasien
6. Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera 8. Menyediakan toilet ditinggikan
untuk memudahkan transfer 9. Membantu ke toilet
seringkali,interval dijadwalkan 10. Sarankan alas kaki yang aman 11. Mengembangkan cara untuk
pasien untuk berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi
12. Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan 13. Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien yang beresiko tinggi untuk jatuh
3. Lingkungan
Lingkungan yang tidak terorganisasi
Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup
Tidak ada meteri yang antislip di tempat mandi pancuran
Pengekangan
Karpet yang tidak rata/terlipat
Ruang yang tidak di kenal
Kondisi cuaca ( misalnya : lantai basah,es)
4. Medifikasi
Penggunaan alcohol
Inhibitor enzyme pengubah angiotensin
Agen anti ansietas
Agen anti hipertensi
Deuretik Hipnotik Narkotik/opiate Obat penenang Antidepresan trisiklik 5. Fisiologis Sakit akut Anemia Arthritis Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
Diare
Kesulitan gaya berjalan
Vertigo saat mengekstensikan leher
Masaalah kaki
Kesulitan mendengar
Gangguan keseimbangan
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia Neoplasma ( misalnya : letih,mobilitas terbatas ) Neuropati Hipotensi ortostatisk Kondisi postoperative
Perubahan gula darah postprandial
Deficit proprioseptif
Ngantuk
Berkemih yang mendesak
Penyakit vaskuler
Kesulitan melihat 3. Defisit Perawatan Diri
Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat Kelas : Kelas 5 Perawatan Diri Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan
NOC :
1. Self care : Activity of Daily 2. Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
atvitas atau menyelesaikan aktivitas berpakaian sendiri, eliminasi sendiri dan
makan sedndiri
Batasan Kharateristik
- Ketidakmampuan mengacingkan pakaian
- Hambatan mengambil pakaian - Hambatan mengenakan pakaian - Ketidakmampuan menggunakan
higene eliminasi tepat - Ketidakmampuan naik toilet - Ketidakmampuan memanipulasi
pakaian untuk eliminasi.
- Ketidakmampuan untuk berdiri dan duduk di toilet
- Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukannya ke mulut - Ketidakmampuan mengunyah makanan - Ketidakmampuan menghabiskan makanan - Ketidakmampuan makan makanan dalam jumlah memadai - Ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut
- Ketidakmampuan menyapakna makanan untuk di makan
selama 3 x 24 jam Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
- Klien dapat berdandan eliminasi dan makan dengan mandiri
- Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk Mendorong kemandirian, untuk Memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
- Ketidakmampuan untuk menelan Faktor Yang Berhubungan
- Gangguan kognitif - Penurunan motivasi - Ketidaknyamanan - Kendala lingkungan - Keletihan - Gangguan musculoskeletal - Gangguan neuromuscular - Nyeri - Gangguan persepsi - Ansietas berat
4. Hambatan Komunikasi Verbal (00051) Domain : 5 Persepsi Kognisi
Kelas : 5 Komunikasi Definisi
Penurunan, keterlambatan atau ketiadaan kemampuan untuk menerima proses mengirim dan atau menggunaka sistem symbol
Batasan Kharateristik - Tidak ada Kontak Mata - Tidak Dapat Bicara
NOC
1. Ansiety 2. Coping
3. Sensori Funtion : hearing dan vision
4. Fear self control Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu :
1. Berkomunikasi : penerimaan NIC
Communication Enhancement : Speech Deficit
1. Gunakan penerjemah jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika di perlukan
3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 5. Dengarkan dengan penuh
- Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal
- Kesulitan menyusn kalinat - Kesulitan menyusun kata-kata - Kesuliatan memahami pola
komunikasi yang biasa
- Kesulitan dalam kehadiran tertentu
- Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
- Disorientasi orang, ruang dan waktu.
- Tidak bicara
- Dismpena ketidakmampuan dalam bahasa pemberi asuhan - Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi tubuh
- Ketidak mampuan menggunakan ekspresi wajah
- Ketidaktepatan verbalisasi - Defisit visual parsial - Pello
- Sulit bicara - Gagap
- Defisit penglihatan total - Bicara dengan kesulitan - Menolak bicara
interpretasi dan ekspresi pesan 2. Lisan, tulisan dan non verbal
meningkat.
3. Komunikasi ekspresif : (kesulitan berbicara ekspresi pesan verbal
atau non verbal yang bermakna) 4. Komunikasi reseptif (kesulitan
mendengar) : penerimaan komunikasi dan interprestasi pesan verbal atau non verbal 5. Gerakan terkoordinasi : mampu
mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat.
6. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi
7. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidak mampuan berbicara
8. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang di miliki
9. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial
ketika berbicara.
6. Gunakan kertu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosa kata, bahasa asing, computer, dan lain-lain. Untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal
7. Ajarkan bicara dari esophagus jika diperlukan
8. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara misalnya prostesi, trakheoesofagus dan laring buatan 9. Berikan pujian positif jika
diperlukan
10. Anjurkan pada pertemuan kelompok
11. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk member stimulus komunikasi.
12. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikna informasi misalnya bahasa isyarat.
Faktor Yang Berhubungan - Ketiadaan Orang terdekat - Perubahan Konsep Diri - Perubahan sistem syaraf pusat - Defek anatomis
- Tumor otak - HDR kronik
- Perubahan harga diri - Perbedaan Budaya
- Penurunan Sirkulasi ke otak - Perbedaan yang berhubungan
dengan usia perkembangan - Gangguan emosi
- Kurang informasi - Hambatan fisik - Kondisi psikologi - HDR situasional
- Stress kendala lingkungan
- Efek samping obat jelemahan sistem musculoskeletal
PATHWAY “DEMENSIA”
Faktor predisposisi : virus lambat, proses autoimun, keracunan alumunium dan genetic
Penurunan metabolism dan alran darah di korteks parietalis superior
Degenerasi neuron kolinergik
Kesulitan neurofibrilar Hilangnya serat saraf kolinergik di
yang difus korteks serebrum
Terjadi plak senilis Kelainan neurotransmiter Penurunan sel neuron kolinergik yang berproyeksi ke hipokampus
dan amigdala Asetilkolin menurun pada otak
DEMENSIA
Perubahan kemampuan merawat Kehilangan kemampuan Tingkah laku aneh dan kacau diri sendiri menyelesaikan masalah dan cenderung mengembara
defisit perawatan diri Perubahan mengawasi keadaan kompleks dan berfikir abstrak
Emosi, labil, pelupa, apatis
Loos deep memory