BAB 5 PENGUSULAN MELALUI CYBERCAMPUS V2
5.3. Lain-lain
Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan kemudian dan menyesuaikan berbagai perubahan ketentuan atau kebijakan yang terjadi sebagaimana
ditetapkan oleh pimpinan UNAIR.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 17 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat Unair
No Bidang Fokus Pengabdian
Tema Pengabdian
Topik Pengabdian
1 Bidang Pendidikan Pendidikan a. Peningkatan kesadaran pendidikan.
b. Penguatan pendidikan karakter anak sejak dini.
c. Pendampingan pendidikan anak putus sekolah.
d. Pemberantasan buta aksara pada masyarakat.
e. Peningkatan literasi masyarakat.
f. Peningkatan kemampuan bahasa Inggris pada daerah wisata.
g. Peningkatan IMTAQ.
h. Sosialisasi Bidik Misi.
i. Penguatan pendidikan bagi penyandang disabilitas.
2 Bidang Kesehatan Peningkatan Kualitas Pelayanan dan Manajemen Kesehatan
a. Peningkatan kualitas sumberdaya manusia di bidang kesehatan
b. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
c. Pengembangan sistem informasi kesehatan.
d. Peningkatan kemampuan surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah.
e. Fasilitasi peran sektor swasta dalam upaya peningkatan pembangunan kesehatan.
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Pengembangan media promosi kesehatan dan teknologi komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
b. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan pengendalian faktor resiko penyakit tidak menular c. Fasilitasi pengembangan upaya kesehatan bersumber
masyarakat
d. Penguatan masyarakat dalam melakukan advokasi kesehatan
e. Peningkatan kesadaran masyarakat terhadap penggunaan bahan makanan tambahan, bahan berbahaya, dan zat adiktif lainnya
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat untuk dapat memanfaatkan TOGA yang ada di sekitar tempat tinggal.
Peningkatan Lingkungan Sehat
a. Peningkatan kesadaran penyediaan sanitasi dasar.
b. Pemeliharaan dan pengawasan kualitas lingkungan yang berbasis masyarakat.
c. Pengendalian dampak resiko pencemaran lingkungan.
d. Pengembangan wilayah sehat.
18
No Bidang Fokus Pengabdian
Tema Pengabdian
Topik Pengabdian
Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Peningkatan pendidikan gizi masyarakat.
b. Penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP), anemia gizi besi, gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY), kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro lainnya.
c. Peningkatan surveilans gizi.
d. Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi (kadarzi).
3. Bidang Ekonomi Revitalisasi Peran UMKM bagi Perekonomian Daerah
a. Pengembangan industri kecil dan menengah.
b. Fasilitasi akses usaha masyarakat.
c. Pengembangan akses pemasaran hasil produksi.
d. Pembinaan dan pendampingan UMKM untuk peningkatan manajemen usaha dan manajemen keuangan.
e. Membentuk Kemitraan UMKM dengan BUMN, BUMD, Swasta dan pihak lainnya seperti; pengadaan Temu usaha koperasi dan UKM dengan BUMN, BUMD Swasta dan pihak lainnya secara periodic.
Peningkatan dan Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
a. Pelatihan kewirausahaan.
b. Pembinaan dan pendampingan masyarakat dalam bidang kewirausahaan.
Peningkatan ekonomi masyarakat berbasis potensi lokal
a. Penataan struktur industri.
b. Peningkatan iklim dan realisasi investasi
c. Peningkatan pemanfaatan sumberdaya alam dan produk unggulan daerah.
d. Peningkatan dan penyempurnaan sistem dan prosedur pelaksanaan kegiatan dalam fasilitasi pengembangan sarana dan prasana penunjang pengembangan industri berbasis potensi local.
e. Fasilitasi pengembangan pertanian, perkebunan, peternakan, perikanan rakyat terpadu yang bercirikan lokal.
f. Fasilitasi informasi terhadap produk-produk unggulan daerah
g. Pemberdayaan ekonomi masyarakat miskin perkotaan, sub-urban, pesisir, dan pedesaan.
19
No Bidang Fokus Pengabdian
Tema Pengabdian
Topik Pengabdian 4. Bidang Sains dan
Teknlogi
Teknologi Tepat Guna
a. Pengembangan teknologi tepat guna untuk meningkatkan nilai ekonomis.
b. Pemantapan pemanfaatan sumber daya alam daerah.
Diseminasi sains dan Teknologi bagi Masyarakat
a. Pengembangan industri kecil dan menengah.
b. Pengembangan pasar tradisional.
c. Meningkatkan kapasitas produksi.
d. Pemanfaatan limbah rumah tangga bernilai ekonomi.
e. Pemanfaatan Energi Baru Terbarukan 5. Bidang Sosial dan
Kemasyarakatan
Pendidikan Masyarakat
a. Peningkatan angka melek huruf:
Pengembangan model pembelajaran.
Pengembangan metode pengajaran.
b. Pengembangan budaya gemar membaca:
Pengembangan model budaya gemar membaca.
Pengembangan sumber bacaan.
c. Pengembangan pendidikan alternatif untuk orang miskin (terutama anak-anak dan perempuan).
d. Pendidikan anak usia dini.
e. Pengembangan metode pembelajaran anak berkebutuhan khusus.
Gender dan Seksualitas
a. Pengembangan modul kesehatan reproduksi.
b. Peningkatan pengarusutamaan (mainstreaming) gender.
c. Pengembangan pendidikan seksualitas untuk remaja dan remaja dewasa.
d. Pengembangan lingkungan kerja yang berwawasan gender.
e. Politik berwawasan gender.
f. Pengembangan gerakan bebas penyakit menular seksual (PMS).
g. Penanggulangan trafiking dan pelacuran anak.
h. Perlindungan hukum terhadap perempuan dan anak.
i. Peningkatan pemahaman masyarakat tentang efek negatif kawin dini dan perceraian.
j. Peningkatan kualitas hidup perempuan.
k. Peningkatan pelayanan informasi dan kesehatan di wilayah pelacuran.
l. Perlindungan terhadap penyalahgunaan obat dan kosmetik.
Pengentasan Kemiskinan
a. Pengembangan model pengentasan kemiskinan.
b. Pemberdayaan keluarga.
c. Mengembangkan model penanganan pekerja anak dan anak jalanan.
Kebijakan dan Pelayanan Publik
a. Pengembangan model kebijakan pelayanan publik.
b. Peningkatan akses pelayanan publik.
20
No Bidang Fokus Pengabdian
Tema Pengabdian
Topik Pengabdian
Budaya Hukum dan Kriminalitas
a. Peningkatan kesadaran hukum masyarakat.
b. Pengembangan hukum lingkungan.
c. Pengembangan hukum kelautan dan wilayah pesisir.
d. Pengembangan hukum perlindungan wilayah hutan.
e. Pengembangan pluralisme hokum.
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang tradisi dan aspek hokum.
g. Peningkatan kesadaran masyarakat dalam upaya menurunkan angka kriminalitas.
Lansia a. Peningkatan kualitas hidup lansia.
b. Pemberdayaan lansia.
c. Peningkatan akses pelayanan publik bagi lansia.
d. Optimalisasi implementasi kebijakan publik bagi lansia.
6. Bidang Lingkungan Manajemen Krisis dan Budaya
a. Peningkatkan kemampuan masyarakat dalam mengenali tanda peringatan dini terhadap bencana (early warning system).
b. Peningkatan kemampuan aparat pemerintah dan lembaga swadaya masyarakat dalam penanganan bencana dan pasca bencana.
c. Simulasi penanganan pasca bencana.
d. Tindakan pasca bencana.
Manajemen lingkungan
a. Pengelolaan limbah industri, domestik dan pertanian.
b. Pengelolaan lingkungan pesisir,laut dan perairan.
c. Pengelolaan lingkungan perkotaan dan pedesaan.
d. Pemodelan pola pencemaran lingkungan (buangan limbah cair dan gas).
e. Pengendalian Ekotoksikologi.
f. Pemantauan dan monitoring kualitas lingkungan:
AMDAL, UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantuan Lingkungan).
g. Penyusunan kebijakan yang berwawasan lingkungan.
Pengembangan Kawasan dan Budidaya Masyarakat Yang Ramah Lingkungan
a. Pemanfaatan limbah menjadi bahan yang ramah lingkungan dan bermanfaat.
b. Pembenahan kawasan kumuh.
c. Peningkatan kesadaran tentang kelestarian lingkungan hidup.
d. Pemanfaatan lingkungan hidup secara produktif.
e. Penguatan lembaga sosial kemasyarakatan yang berwawasan lingkungan
Keterangan:
Tema dan topik yang tercantum pada tabel di atas masih bersifat dinamis. Perubahan akan dilakukan jika ada pertimbangan strategis dan mendesak.
21 Lampiran 2. Kriteria Tahapan Luaran Pengabdian kepada Masyarakat dan Validitas Penilaian Luaran
Luaran semua skema pengabdian kepada masyarakat terdiri atas delapan kategori sebagaimana diperlihatkan pada Tabel A. Rincian kriteria tahapan luaran dan validitas penilaian masing-masing kategori luaran dijelaskan pada Tabel B.
Tabel A. Luaran skema pengabdian kepada masyarakat
No Kategori Luaran Skema PKM Skema PPDB
1 Publikasi di jurnal nasional ber ISSN 2 Publikasi di jurnal nasional terakreditasi
peringkat 1- 4 -
3 Publikasi di prosiding seminar nasional
ber ISBN -
4 Publikasi di media massa cetak/elektronik
5 Video
6 Peningkatan pemberdayaan mitra
22 Tabel B. Luaran berupa satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui jurnal nasional ber ISSN
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Publikasi di jurnal ber ISSN chief editor atau
Ada/ tersedia
Artikel telah berstatus Accepted
• Nama jurnal
• Penerbit jurnal
• Judul artikel
• Nama Penulis
• Surat keterangan Accepted dari chief editor tidak ada
• Artikel atau galley (naskah final dari penerbit atau preprinted article) tidak ada
• Tahun Accepted sebelum periode kegiatan
pengabdian
• Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
Published Artikel dari
penerbit Ada/ tersedia
Artikel telah berstatus Published
• Nama jurnal
• Penerbit jurnal
• Judul artikel
• Nama Penulis penerbit tidak ada
• Tahun Published sebelum periode
23 Tabel C. Luaran berupa satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui jurnal nasional terakreditasi peringkat 1-6
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Publikasi di jurnal nasional chief editor atau
Ada/ tersedia
Artikel telah berstatus Accepted
• Nama jurnal
• Penerbit jurnal
• Judul artikel
• Nama Penulis
• Surat keterangan Accepted dari chief editor tidak ada
• Artikel atau galley (naskah final dari penerbit atau preprinted article) tidak ada
• Tahun Accepted sebelum periode kegiatan
pengabdian
• Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
Published Artikel dari
penerbit Ada/ tersedia
Artikel telah berstatus Published
• Nama jurnal
• Penerbit jurnal
• Judul artikel
• Nama Penulis penerbit tidak ada
• Tahun Published sebelum periode
24 Tabel D. Luaran berupa satu artikel ilmiah yang dipublikasikan di prosiding seminar nasional ber ISBN
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Publikasi di isi, dan artikel yang tercetak
• Waktu Pelaksanaan seminar
• Judul Artikel
• Nama Penulis
• Penerbit
• URL prosiding (jika ada)
• Lembaga Pengindeks (jika ada)
Cover, daftar isi, dan artikel
di prosiding
• Cover, daftar isi, dan artikel) tidak ada
• Prosiding tidak ber ISBN
• Tahun pelaksanaan seminar sebelum periode kegiatan pengabdian
• Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
Tabel E. Luaran berupa satu artikel ilmiah yang dipublikasikan di prosiding seminar internasional ber ISBN di dalam negeri
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Publikasi di isi, dan artikel yang tercetak
• Judul Artikel
• Nama Penulis
• Penerbit
• URL prosiding (jika ada)
• Lembaga Pengindeks (jika ada)
Cover, daftar isi, dan artikel di prosiding
• Cover, daftar isi, dan artikel) tidak ada
• Prosiding tidak ber ISBN
• Tahun pelaksanaan seminar sebelum periode kegiatan pengabdian
• Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
25 Tabel F. Luaran berupa satu artikel yang dipublikasikan di media massa
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Publikasi di media massa
Artikel di
media cetak Published Artikel yang
terbit Ada/tersedia Artikel telah telah terbit
• Nama media cetak
• Penerbit
• Judul artikel
• Nama Penulis
Artikel yang telah terbit tidak ada
Tahun terbit sebelum periode kegiatan pengabdian
Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
tayang Ada/tersedia
Artikel telah berstatus
Online
• Nama media
• Judul artikel
• Nama Penulis
Artikel yang ttayang tidak ada
Substansi artikel tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
Tabel G. Luaran berupa video kegiatan
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti
Pendukung Tidak Valid
Video kegiatan
• Judul video kegiatan
• Nama Penulis
Substansi video tidak sesuai dengan topik kegiatan pengabdian
26 Tabel H. Luaran berupa kegiatan yang menghasilkan wirausaha baru
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Wirausaha baru
Profil setiap wirausaha baru (1-5)
• Nama Wirausaha
• Alamat
• Bidang Usaha
• Nama Usaha
• Nama produk (jika ada)
• Merek produk (jika ada)
• Omzet (jika ada)
• Dokumen profil setiap wirausaha baru
Dokumen profil setiap wirausaha baru tidak ada
Profil wirausahabaru tidakmemenuhi syarat
Tabel I. Luaran berupa peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Peningkatan
Deskripsi hasil uji/
skor pengetahuan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi hasil uji/skor pengetahuan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
Keterampilan mitra meningkat
Tercapai
Deskripsi hasil uji/
skor keterampilan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi hasil uji/skor pengetahuan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
27
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Peningkatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi hasil peningkatan kesehatan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi hasil peningkatan pendapatan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan kuantitas dan kualitas Pelayanan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan Produk sebelum dan sesudah kegiatan
Ada/ tersedia
Kualitas produk mitra meningkat
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan kualitas Produk sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan Produk sebelum dan sesudah kegiatan
Ada/ tersedia
Jumlah produk mitra meningkat
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi
peningkatan jumlah Produk sebelum dan sesudah kegiatan
Deskripsi peningkatan jumlah Produk sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
28
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Peningkatan keberdayaan
mitra
Jenis produk
meningkat Tercapai
Deskripsi peningkatan jenis Produk sebelum dan
sesudah kegiatan
Ada/ tersedia
Jumlah jenis produk mitra meningkat
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan jumlah jenis Produk sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan kapasitas jenis Produksi sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Dokumen
Pengiriman produk ekspor
Deskripsi produk yang diekspor
Dokumen Pengiriman produk ekspor tidak ada
Deskripsi produk yang diekspor tidak ada
Nama produk tidak sesuai dengan subtansi pengabdian Deskripsi produk
yang diekspor Ada/ tersedia
Keberhasilan
pengiriman produk Ada/ tersedia Keberhasilan mitra melakukan antar pulau meningka
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Dokumen
pengiriman produk
Deskripsi produk yang dipasarkan
Dokumen pengiriman produk tidak ada
Deskripsi produk yang dipasarkan tidak ada
Nama produk tidak sesuai dengan subtansi pengabdian Deskripsi produk
yang dipasarkan Ada/ tersedia
Jumlah aset
aset sebelum dan sesudah kegiatan
Ada/ tersedia Jumlah aset meningkat
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi
peningkatan jumlah aset sebelum dan sesudah kegiatan
Deskripsi peningkatan jumlah asset sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
29
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Jumlah omset
omset sebelum dan sesudah kegiatan
Ada/ tersedia Jumlah omset meningkat
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi
peningkatan jumlah omset sebelum dan sesudah kegiatan
Deskripsi peningkatan jumlah omset sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan jumlah tenaga kerja sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
Deskripsi hasil uji/
skor kemampuan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi hasil uji/ skor kemampuan manajemen sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan Keuntungan sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
• Nama kelompok
• Ketua kelompok mitra
• Jumlah anggota mitra
• Bidang kegiatan mitra
• Alamat mitra
Deskripsi peningkatan Income generating sebelum dan sesudah kegiatan tidak ada
Dokumen evaluasi tidak sesuai dengan substansi kegiatan
30
Transaksi luaran pada proposal Validasi/penilaian luaran
Kategori Luaran
Jenis
Luaran Status Bukti Luaran Target Capaian
Kriteria
Kelayakan Isian Peneliti Bukti Pendukung Tidak Valid
Peningkatan
yang tersertifikasi Ada/ tersedia
Produk
Bidangkegiatan mitra
Alamat mitra
Nama produk
Nomor sertifikat
Lembaga pemberi sertifikasi
Deskripsi Produk yang tersertifikasi
Sertifikat produk
Deskripsi Produk yang tersertifikasi tidak ada
Sertifikat produk tidak ada Sertifikat produk Ada/ tersedia
Produk terstandarisasi
mitra
Tercapai
Deskripsi Produk
yang terstandarisasi Ada/ tersedia
Produk terstandarisasi
Nama kelompok
Nama ketua kelompok mitra
Jumlah anggota mitra
Bidang kegiatan mitra
Alamat mitra
Deskripsi Produk yang terstandarisasi
Dokumen
standarisasi produk
Deskripsi Produk yang terstandarisasi tidak ada
Dokumen standarisasi produk tidak ada Dokumen
standarisasi produk Ada/ tersedia
Unit usaha berbadan
hukum
Tercapai
Deskripsi Unit usaha yang telah berbadan hukum
Jumlah anggota mitra
Bidang kegiatan mitra
Alamat mitra usaha yang telah berbadan hukum
Dokumen
keputusan berbadan hukum
Deskripsi Unit usaha yang telah berbadan hokum tidak ada
Dokumen keputusan berbadan hokum tidak ada Dokumen keputusan
berbadan hukum Ada/ tersedia
J. menghasilkan minimal satu Produk yang ber KI (Hak cipta, paten, dan paten sederhana) (pada th ke 2);
36 Lampiran 3. Format Surat Pernyataan Ketua Pengusul
KOP FAKULTAS
SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………...
NIP/NIDN : ………...
Fakultas : ………...
Alamat : ………...
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:
...
...
Yang diusulkan dalam skema… … … untuk tahun anggaran ... bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Universitas Airlangga.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Dekan Fakultas…….,
(Nama Lengkap) NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan,
(Nama Lengkap) NIP/NIK
Materai Rp.
10.000,-
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Gedung Kahuripan Lantai 2 Kampus C Universitas Airlangga Mulyorejo, Surabaya (031) 5995246