(Contoh Daftar Periksa ESMF)
Nama proyek : Lokasi proyek :
Nama KSM :
Tim konsultan :
Pemilihan Lokasi
Ketika mempertimbangkan lokasi proyek, lakukan penilaian sensitivitas lokasi yang diusulkan dalam tabel berikut sesuai dengan kriteria yang diberikan. Peringkat yang lebih tinggi tidak selalu berarti bahwa sebuah lokasi tidak sesuai. Nilai tersebut menunjukkan risiko yang dapat menyebabkan dampak lingkungan dan sosial negatif yang tidak diinginkan, dan bahwa perencanaan lingkungan dan/atau sosial yang lebih besar mungkin diperlukan untuk menghindari, mengurangi atau mengelola dampak potensial secara memadai.
Masalah
Sensitivitas Lokasi
Penilaian
Rendah Sedang Tinggi
Habitat alami Tidak ada habitat alami dalam bentuk apapun
Tidak ada habitat alami yang penting; habitat alam lainnya terjadi
Ada habitat alami yang kritis Kualitas air dan ketersediaan sumber daya air dan penggunaan
Arus air melebihi permintaan apapun yang ada; intensitas penggunaan air rendah; Potensi konflik penggunaan air diperkirakan rendah; tidak berpotensi isu kualitas air intensitas penggunaan air sedang; beberapa pengguna air; isu kualitas air yang penting
penggunaan air intensif; beberapa pengguna
air; potensi konflik yang tinggi; isu kualitas air yang penting Kerentanan bencana alam, banjir, stabilitas tanah/erosi Lokasi datar; tidak berpotensi isu stabilitas/ erosi; tidak ada risiko vulkanik/ seismik/ banjir
Kelerengan
menengah; beberapa potensi erosi; risiko menengah dari vulkanik/ seismik/ banjir/ badai
Daerah
pegunungan; lereng curam; tanah tidak stabil; potensi erosi yang tinggi; risiko vulkanik, seismik atau banjir Benda cagar
budaya
Tidak diketahui atau diduga situs
Diduga situs warisan budaya; situs warisan
Situs warisan dikenal di wilayah proyek
134 Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU
Masalah
Sensitivitas Lokasi
Penilaian
Rendah Sedang Tinggi
warisan budaya dikenal di daerah yang lebih luas dari pengaruh Pemukiman kembali Kepadatan penduduk yang rendah; populasi tersebar; kepemilikan hukum didefinisikan dengan baik; hak atas air didefinisikan dengan baik Kepadatan penduduk menengah; kepemilikan campuran dan
kepemilikan lahan; hak atas air didefinisikan dengan baik
Kepadatan penduduk yang tinggi; kota-kota besar dan desa; keluarga berpenghasilan rendah dan/atau kepemilikan ilegal atas tanah; kepemilikan komunal; hak atas air tidak jelas Masyarakat hukum adat Tidak ada masyarakat hukum adat Tersebar dan
masyarakat hukum adat berbaur; masyarakat hukum adat yang sangat terakulturasi
Wilayah adat, cadangan dan/ atau tanah; masyarakat hukum adat yang rentan
Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU 135
Aplikasi Kelengkapan Subproyek
Apakah dokumen aplikasi proyek berisi informasi sesuai berikut ini?
No Isi Dokumen Aplikasi Subproyek Ya Tidak N/A
1
Deskripsi proyek yang diusulkan dan dimana lokasinya 2
Alasan untuk mengusulkan proyek Perkiraan biaya konstruksi dan operasi
Informasi tentang bagaimana lokasi dipilih, dan alternatif apa yang dipertimbangkan
Sebuah peta atau gambar yang menunjukkan lokasi dan batas proyek termasuk tanah yang diperlukan sementara selama konstruksi
Rencana untuk setiap pekerjaan fisik (misalnya tata letak, bangunan, struktur lain, bahan bangunan)
Setiap pengaturan akses baru atau perubahan layout jalan yang ada Setiap tanah yang harus diperoleh, serta yang memiliki, tinggal di atasnya atau memiliki hak untuk menggunakannya
Sebuah program kerja untuk konstruksi, operasi dan penyelesaian pekerjaan fisik, serta lokasi restorasi diperlukan setelahnya
Metode konstruksi
Sumber daya yang digunakan dalam konstruksi dan operasi (misalnya bahan bangunan, air, energi)
Informasi tentang langkah-langkah termasuk dalam rencana proyek untuk menghindari atau meminimalkan dampak lingkungan dan sosial yang negatif
136 Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU
Daftar pada Dokumen dan Persyaratan Pengelolaan Lingkungan & Sosial
No. Aspek Pengelolaan Lingkungan dan Sosial Ya Tidak Ketera
ngan
1. Pengelolaan Lingkungan
1.1 Perumusan dokumen pengelolaan lingkungan (UKL -UPL, atau SPPL) 1.2 Mengintegrasikan dokumen dokumen UKL-UPL, atau SOP yang
sudah diratifikasi oleh BLHD untuk dokumen RP2KP-KP 1.3 Laporan Triwulanan: kelengkapan informasi tentang Rencana
Pengelolaan Lingkungan
1.4
Kesesuaian antara pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dengan prosedur seperti yang tertulis dalam pedoman teknis pengamanan sosial dan lingkungan dan peraturan pemerintah terkait lainnya
1.5 Kualitas penerapan pengleolaan lingkungan 1.6 Pembiayaan (perencanaan dan realisasi)
2. Pengelolaan sosial
2.1 Pengadaan tanah dan/atau pemukiman kembali/relokasi dari WTP, jika ada:
2.1.1
Pembuatan instrumen/dokumen pengadaan tanah dan/atau pemukiman kembali/ relokasi WTP, LARAP Lengkap atau Sederhana, Surat Pernyataan Hibah Tanah. Surat Pernyataan Izin Pakai Tanah, Surat Pernyataan Izin Dilewati.
2.1.2
Dokumen LARAP Lengkap atau Sederhana yang telah diratifikasi oleh Walikota/Bupati, Surat Pernyataan Hibah/ Surat Tanah Izin Pakai Tanah/Surat Pernyataan Izin Dilewati menjadi bagian dari dokumen RP2KP-KP
2.1.3 Laporan Triwulanan: kelengkapan informasi tentang rencana dan pelaksanaan rencana pengadaan tanah dan/atau pemukiman kembali/relokasi WTP
2.1.4
Kesesuaian antara pelaksanaan pengadaan tanah dan/atau pemukiman kembali dan prosedur seperti yang tertulis dalam pedoman teknis pengamanan sosial dan lingkungan dan peraturan pemerintah terkait lainnya
2.1.5 Kualitas pelaksanaan pengadaan tanah dan/ atau pemukiman kembali
2.1.6
Kelengkapan dokumentasi (risalah rapat, surat keterangan hibah tanah, surat keterangan penyerahan hak, surat keterangan izin penggunaan lahan, surat keterangan izin dilalui, dll)
2.1.7 Pembiayaan (perencanaan dan realisasi)
Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU 137
No. Aspek Pengelolaan Lingkungan dan Sosial Ya Tidak Ketera
ngan
2.2.1
Perumusan RK-MHA *
RK-MHA atau penyesuaian dengan desain proyek sesuai dengan kebutuhan kelompok MHA
2.2.2 RK-MH yang telah diratifikasi oleh Walikota/Bupati, akan menjadi bagian dari RP2KP-KP
2.2.3 Kesesuaian antara RK-MHA (atau desain proyek disesuaikan) sebagaimana telah disepakati dengan implementasi di lapangan 2.2.4 Laporan Triwulanan: kelengkapan informasi di RK-MHA
2.2.5
Kesesuaian antara pelaksanaan RK-MHA dengan prosedur seperti yang tertulis dalam pedoman teknis pengamanan sosial dan lingkungan dan peraturan pemerintah terkait lainnya
2.2.6 Kualitas pelaksanaan RK-MHA
2.2.7 Kelengkapan dokumentasi (risalah rapat, surat pernyataan penyerahan hak, gambar, dll)
2.2.8 Pembiayaan (perencanaan dan realisasi)
PERNYATAAN
Kami menyatakan bahwa kami telah meneliti secara menyeluruh semua potensi efek samping proyek ini. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, rencana proyek seperti yang dijelaskan dalam aplikasi dan laporan perencanaan terkait (misalnya EMP, LARAP, RK-MHA, PMP), jika ada, akan cukup untuk menghindari atau meminimalkan semua dampak lingkungan dan sosial yang negatif.
KSM (tanda tangan): ...
Perwakilan tim/misalnya Fasilitator, Koordinator Kota (tanda tangan): ...
138 Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU
UNTUK KEPERLUAN DINAS Penilaian oleh Pejabat Daerah:
Sub-proyek dapat dipertimbangkan untuk disetujui. Aplikasi lengkap, semua isu lingkungan dan sosial yang signifikan terselesaikan, dan tidak ada perencanaan subproyek lebih lanjut diperlukan.
Diperlukan penilaian lapangan lebih lanjut.
Catatan: Sebuah penilaian lapangan harus dilakukan jika subproyek:
Terdapat kebutuhan pengadaan tanah, atau akses individu atau komunitas terhadap tanah atau sumber daya yang tersedia terbatas atau hilang, atau ada individu atau keluarga yang direlokasi.
Dapat membatasi penggunaan sumber daya di taman nasional atau kawasan lindung terhadap masyarakat yang tinggal di dalam atau di luar kawasan tersebut.
Dapat mempengaruhi kawasan lindung atau habitat alami yang penting.
Mungkin melanggar batas ke kawasan habitat alami yang penting, atau berdampak pada ekosistem yang secara ekologis sensitif (misalnya sungai, kali, lahan basah).
Dapat berdampak negatif atau memberi manfaat pada masyarakat hukum adat.
Melibatkan, atau hasil dalam: a) pengalihan atau penggunaan air permukaan; b) pembangunan atau rehabilitasi kakus, tanki septik atau sistem limbah; c) produksi limbah (misalnya limbah pejagalan, limbah medis); d) sistem irigasi atau drainase baru atau dibangun kembali; atau e) bendungan kecil, bendungan, waduk atau mata air.
Isu-isu berikut perlu diklarifikasi di lokasi proyek:
... ... ... Laporan Penilaian Lapangan akan selesai dan ditambahkan ke file subproyek.
Nama pejabat penilai : ... Tanda tangan : ... Tanggal : ...
Kerangka Kerja Pengelolaan Lingkungan dan Sosial – Program KOTAKU 139
LAMPIRAN 8