Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……… TAHUN ANGGARAN ……….
NO CALON LOKASI
JUMLAH CALON PEMANFAAT
(JIWA/KK) EXSISTING KONDISI
KESANGGUPA N LAHAN
(M² )
OPSI
TEKNOLOGI DISKRIPSI MASALAH SANITASI
1 2 3 4 5 6 7 1 A 2 C 3 D 4 Dst Kabupaten/ Kota ………..; 201…….
SKPD Kota/Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan
………. ……… Menyetujui : Walikota/Bupati ... CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No. Urut.
2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK).
4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi. 5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²).. 6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi.
Format 1.12
Berita Acara Penyusunan RKM
KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………, di RT/RW.../
... Lingkungan Desa/Kelurahan………., Kecamatan
………,Kabupaten/Kota………,Provinsi………, maka pada :
Hari/Tanggal : …...………
Pukul : . ………
Tempat : …...………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Narasumber : . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF: - Klasifikasi Kesejahteraan - Pemetaan Sosial, - Katalog Pilihan Informasi, - Konfirmasi Kebutuhan Lahan, - Pemilihan Teknologi,
- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan
Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta Pendampingan)
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM………
Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ………... Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Format 1. 13BA. Serah Terima
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………. Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM
Kelurahan/Desa : ……… Kecamatan : ………. Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ………. Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ………...………… Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… . .. .. . .. .. . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM 2. Laporan Pelaksanaan Fisik 3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%) 5. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:
Stempel basah Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Format 1.14
CONTOH BA. Serah Terima a
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………. Jabatan : K S M … … …
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……….
Jabatan : Satker PSPLP Provinsi ……… Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ...……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..…….M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………...di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: Stempel basah (…Nama lengkap …) NIP. Mengetahui : Walikota/Bupati/SKPD/Camat Stempel basah (…Nama lengkap …) NIP.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Format 1.15BA. Serah Terima b.
KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………... Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi ...
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……….
Jabatan : Bupati/Walikota ………...
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..……. M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…. ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: (…Nama lengkap …) NIP
Format 1.16 BA. Serah Terima b.
KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………... Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A ...
Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ………. Jabatan : Ketua KPP ………...
Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..……. M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…. ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: (…Bupati/Walikota …)