(SANIMAS)
LAMPIRAN 1
KETENTUAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANIMAS
NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT
Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan Format 1.1 Surat Minat
Format 1.2 Undangan Kegiatan Format 1.3 Daftar Hadir Kegiatan Format 1.4 Notulensi Kegiatan Format 1.5 Berita Acara Kegiatan
Format 1.6 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr. Struktur Organisasi Format 1.7 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP Format 1.8 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat Format 1.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim
Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang
Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM
Format 1.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ Format 1.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker
Format 1.15 Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/Kota Format 1.16 Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPP
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler
No Komponen Tahap Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah Pusat Satker Provinsi Pemerintah Kota/Kab Swasta/ CSR/LSM Masyarakat APBN APBD PROV APBD KAB/ KOTA Swadaya/ Swasta Persiapan Sosialisasi Regional √ √ Sosialisasi Kab./Kota √ √ Peningkatan Kapasitas STFL - TFL dan Kaur Satker + Kab/Kota √ √ II Seleksi Lokasi Daftar Panjang (Long
(SANIMAS)
No Komponen Tahap Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah Pusat Satker Provinsi Pemerintah Kota/Kab Swasta/ CSR/LSM Masyarakat APBN APBD PROV APBD KAB/ KOTA Swadaya/ Swasta Daftar Pendek (Short
List) √ √
Sosialisasi Masyarakat √ √ •
Kajian Cepat Partisipatif Seliksi Lokasi Partisipatif (Selotif)) √ √ √ III Penyusunan RKM/ Penentuan Pengguna √ √ • Pembentukan KSM √ √ • Pilihan Teknologi √ √ • DED + RAB √ √ • Rencana Kerja Masyarakat √ √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
No Komponen Tahap Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah Pusat Satker Provinsi Pemerintah Kota/Kab Swasta/ CSR/LSM Masyarakat APBN APBD PROV APBD KAB/ KOTA Swadaya/ Swasta Dokumentasi dan Legalisasi RKM √ √ √ IV Pemberdayaan Masyarakat Peningkatan Kapasitas KSM √ Peningkatan Kapasitas Bendahara √ Peningkatan Kapasitas Mandor √ Peningkatan Kapasitas Operator √ Promosi Kesehatan √ Kewirausahaan KSM √
(SANIMAS)
No Komponen Tahap Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah Pusat Satker Provinsi Pemerintah Kota/Kab Swasta/ CSR/LSM Masyarakat APBN APBD PROV APBD KAB/ KOTA Swadaya/ Swasta V Konstruksi Material √ √ √ √ • Upah Kerja √ √ √ Lahan √ √ √ √ VI Pendampingan
Senior Tenaga Fasilitator Lapangan/Pendamping Provinsi √ √ √ Tenaga Fasilitator Lapangan/ Pendamping Bidang Sosial √ √ √ Tenaga Fasilitator Lapangan/ Pendamping Bidang Teknis √ √ √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
No Komponen Tahap Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah Pusat Satker Provinsi Pemerintah Kota/Kab Swasta/ CSR/LSM Masyarakat APBN APBD PROV APBD KAB/ KOTA Swadaya/ Swasta
VII Pengoperasian & Pemeliharaan Pemeriksaan effluent
(setiap 6 bln) √ • • √
Penyedotan lumpur tinja
(tiap 2-3 tahun) √ • √
Dana rehabilitasi (jika
diperlukan) √ √ √
Biaya O&P rutin
(termasuk gaji Operator) • √ • √
VIII Monitoring & Evaluasi √ √ √ √ √ √
Format 1.1 Surat Minat
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya
Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jabatan : Bupati /Walikota
Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ………
Alamat Kantor : ….………
Telepon/Fax : ……….
E_mail : :………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran …………., maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun …………. Sebesar Rp. ……… (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai dengan mekanisme yang ada dalam Program SANIMAS.
Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelah mendapatkan program tersebut.
Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih. ..., ………. 20….
Walikota/ Bupati ... MATERAI dan Stempel basah (...) Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bapak Gubernur (sebagai laporan) 2. Arsip.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Format 1.2 Undangan KegiatanKOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM) ..., ……… …………. Nomor : ………. Lampiran : ………. Perihal : UNDANGAN …….. Kepada Yth.: ... ... Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : ………
Waktu : ………s/d………
Tempat : ………
Acara : Kegiatan ……….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM) Stempel basah (………) Nama Lengkap Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ... Kota ... 3. Arsip.
Format 1.3 Daftar Hadir
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
DAFTAR HADIR Provinsi Kota/Provinsi Kecamatan : ... : ... : ... Kelurahan/Desa Lingkungan RW./RT : ... : ... : ... Hari/Tanggal : ... Pukul : ... Tempat : ... Acara : ... Rekapitulasi jumlah yang hadir :LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
Dibuat :
(Yang mengundang dalam acara)
(………) Nama lengkap NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P ORGANISASI/ JABATAN TANDA TANGAN
1 1. 2. 2 3 3. 4. 4 5 5. 6. 6 7 7. 8. 8 9 9. dst…… dst
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Diketahui
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)
( ………..) Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( ………..) Nama Lengkap
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )
Format 1.4 Notulensi Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
NOTULENSI Provinsi : ………... Kota/Provinsi : ...………... Kecamatan : ……… Kelurahan/Desa :... Lingkungan :………... RT./RW : ……… / ……… Hari/Tanggal : ……….. Pukul : ... Tempat : ……….… Acara : ……….Pemimpin Rapat : ………... Jabatan ……… Nara Sumber : 1 ……… Jabatan ……… : 2 ……… Jabatan .……….. : 3 ……… Jabatan . ……….. Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul ………… 2. Sambutan : 1. .……… Jabatan ..………
: 2. . ……… Jabatan ………... Uraian singkat sambutan dan pukul ………...
... ... 3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. ……….. Jabatan ……….. Penjelasan singkat
: 2. ……….. Jabatan ………....……….. Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai ………s/d……….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat disimpulkan : a. ………... ... b. ……… …...……….…….. c. Dst
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
..., ……….…………, ………… Pimpinan Rembug ( ………..) Nama Lengkap Notulen ( ………..) Nama Lengkap Mengetahui,
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)
( ………..) Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan ( ………..)
Nama Lengkap
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya)
Format 1.5
Berita Acara Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
BERITA ACARA
……….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran ………...…, di RT / RW : .../... Desa/Kelurahan ………...…….…..., Kecamatan ………, K a b u p a t e n / Kota: ……… Provinsi ………, maka pada : Hari/Tanggal : ……… Pukul : ……… Tempat : ………
Telah dilakukan kegiatan ……….., dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Narasumber :……… Jabatan ……….. 2. Materi/Topik :...………...……… : ...………..…
Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : ………... ...… ………... ...… ………... ...…
Dijelaskan dengan singkat dan jelas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Pimpinan Rembug ( ………..) Nama Lengkap Notulen ( ………..) Nama Lengkap Mengetahui, (Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan) ( ………..) Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( ………..) Nama Lengkap
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Format 1.6:
SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSM
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH... PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ... TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT LINGKUNGAN……… DESA/KELURAHAN... KECAMATAN... KABUPATEN/KOTA... TAHUN
ANGGARAN ...
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “
KEPALA DESA/LURAH...
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan... Desa/Kelurahan ...Kecamatan... Kab/Kota...Provinsi ... Tahun Anggaran ... ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012; 3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan………...Kelurahan /Desa ... Kecamatan... Kota/Kab. ... Provinsi pada tanggal ... bertempat ... Tentang, pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun 20…….
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “...”, lingkungan... Kelurahan/Desa . . . ... Kecamatan ... Kab/Kota …….. Provinsi... Tahun ……… dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat “...”, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun anggaran ...……… dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai; II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran ……….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel basah (...Nama Lengkap...) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi ...;
2. Kepala Dinas ... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota); 3. Camat ... Kab/Kota …………... Provinsi ...; 4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran :Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah... Kecamatan ... Kabupaten/Kota. ………. Provinsi ...
Nomor (SK) : ... Tanggal : ...
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “...” pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran ……….di Lingkungan ... Kelurahan ...Kecamatan ……….. Kota/Kabupaten. ………. Provinsi ...
Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “ ...
“ Lingkungan ... Kelurahan/Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabuapaten ...
Ditetapkan di : Pada tanggal :
Kepala Desa/ Lurah
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..) NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ...;
2. Kepala Dinas ... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kab/Kota);
3. Camat ... Kab/Kota ………... Provinsi ...;
Contoh : Struktur Organisasi KSM
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
REMBUK WARGA
MASYARAKAT
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Format 1.7SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPP
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH... PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ... TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT LINGKUNGAN……… DESA/KELURAHAN... KECAMATAN... KAB/KOTA... TAHUN ANGGARAN ...
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “ KEPALA DESA/LURAH
...
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan... Desa/Kelurahan...Kecamatan...Kab/ Kota...Provinsi ... Tahun Anggaran .... ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan;
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga …….Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran………..;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan………... Desa/ Kelurahan ... Kecamatan... Kota/Kab. ... Provinsi pada tanggal ... bertempat ... Tentang, pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun …….
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “...”, lingkungan... Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kota/ Provinsi... Tahun………dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “...”, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasi tahun anggaran ………….;
II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan sarana sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran ………;
III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi. Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel Basah (.Nama Lengkap.) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ...;
2. Kepala Dinas ... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota); 3. Camat ... Kabupaten/Kota……….Provinsi ...
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah... Kecamatan ... Kabupaten/Kota ………. Provinsi ......
Nomor : SK ... Tanggal : ...
Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “...” pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan ...Desa/ Kelurahan ... Kecamatan……….Kabupaten/Kota.………. Provinsi ...
Susunan Pengurus
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ...
“ Lingkungan ... Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabuapaten/Kota ...
No
Nama
Jabatan
Keterangan
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel Basah (……Nama Lengkap …..) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK PPLP Provinsi ...;
2. Kepala Dinas ... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/Kota);
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
KETUA
PEMBINA
&
PELINDUNG
BENDAHARA /
SEKRETARIS
SEKSI
USAHA DANA
SEKSI
O & P
SEKSI
KESEHATAN
Format 1.8.
SK. KSM tentang Penetapan Tim
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ... TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PADA LINGKUNGAN...KELURAHAN/DESA...
KECAMATAN...KAB/KOTA... TAHUN ANGGARAN ...
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “ KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT………. Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan
... dipandang perlu membentuk dan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ... Kelurahan /Desa……… Kecamatan ……… Kab/ Kota...Provinsi ... Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara;
Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut. Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun
2012 tentang PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...Tahun ...tentang Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Sanitasi Berbasis Masyarakat;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2013;
5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi...dengan Kelompok Swadaya Masyarakat
...Kota/Kab... Provinsi………
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ... Kecamatan …………..Kab/Kota ... Provinsi ... meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim Perencana
Sekretaris merangkap Anggota Tim Perencana
Anggota Tim Perencana
Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...Desa/ Kelurahan
………… Kecamatan ………... Kota
...Provinsi... meliputi:
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim Pelaksana
Sekretaris merangkap Anggota Tim Pelaksana
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...Desa/ Kelurahan ...Kecamatan …………Kab/Kota ...Provinsi ... meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim Pengawas
Sekretaris merangkap Anggota Tim Pengawas
Anggota Tim Pengawas Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan
Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...Kota ...Provinsi ... meliputi
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Panitia Pengadaan
Sekretaris merangkap Anggota Panitia Pengadaan
Anggota Panitia Pengadaan
KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan, mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah kerjanya. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum
KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan maupun perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : Kelompok Swadaya Masyarakat
Stempel basah
(...Nama lengkap...) SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :
1. PPK PSPLP Provinsi ...;
2. Lurah/Kepala Desa ... Kecamatan ……... Kota/Kab.... ...Provinsi ... Yang bersangkutan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Format 1.9SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN PROVINSI ……….. NOMOR :……….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 201…. Menimbang : a ...………... : b. ..…………...………... Mengingat : a. ... b. ... c. ... d. ... Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran………. MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat ………...…. berkedudukan di Kelurahan/Desa ... Kecamatan ... Kota/Provinsi…..., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 201…
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat ………. selaku Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker/PPK PSPLP Provinsi ………...………… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini dibebankan pada DIPA ... sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor:………... tanggal……….Tahun Anggaran 201….
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.
Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……….……… Pada tanggal : ……….………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………..…....
Stempel Basah
(………..) NIP.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen Tentang
Penetapan Penerima Manfaat KOP SURAT
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT
No Nama Kepala Keluarga L/P
Jumlah Anggota Keluarga
Alamat Pekerjaan Keterangan
Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari KSM
Ditetapkan di : ……….……… Pada tanggal : ……….………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………..…....
Stempel basah
(………..) NIP.
Format 1.10
Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : ...
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ...
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa... Dalam Rangka Kegiatan.....
Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ... ..., bertempat di..., yang bertandatangan di bawah ini: NAMA : ...
JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………... ALAMAT : ...
NIP : ...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ...
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ALAMAT : ...
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan Pemerintah..., untuk mendukung kegiatan..., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah berupa………untuk mendukung
kegiatan……….dengan ketentuan sebagai berikut : BERDASARKAN :
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012;
2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2016; 4. ……….. *)
5. ……….. *) 6. ……….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ………Provinsi ..., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ...
Lokasi Kegiatan : Kelurahan/Desa : ……… Kecamatan :
Kab/ Kota : Provinsi :
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan · Lokasi dan ketersediaan lahan
· Detailed Engineering Design (DED) · Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S · Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu tanggal...sampai dengan tanggal...(batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal ………..tahun yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Pasal 6KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang: a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman ... Tahun Anggaran ...Nomor DIPA : ... Tanggal ... ...
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ...(terbilang:...rupiah)
Pasal 8 PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ... (terbilang : ...) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksana kan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ... Nomor Rekening : ...
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi...
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD), Rekening KPP dengan dana yang telah disetor 25% dari jumlah dana pemeliharaan.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 30%, dan 50% lagi dana pemeliharaan telah disetor ke rekening KPP.
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30 % x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua, progress fisik minimal 60% dan sisa dana pemeliharaan yang 25% telah disetor lagi kerekening KPP.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Pasal 9KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunam i, huru hara ataupeperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10 S A N K S I
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11 PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri ... sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang berlaku.
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. 3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak. PASAL 12 P E N U T U P
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Materai+Stempel basah (...) Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
PIHAK PERTAMA Materai+Stempel basah
(...)
Pejabat Pembuat Komitmen PSPLP Provinsi Catatan :
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama Materai ditandatangani Satker untuk pihak kedua.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Format 1,11Berita Acara Verifikasi Longlist
KOP SURAT
BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………, di K a b u p a t e n / Kota………., Provinsi ………, maka pada :
Hari/Tanggal : ...
Pukul : ………
Tempat : ………
Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut :
1.. Narasumber : ………Jabatan: . . . . . . ……….. 2. Materi/Topik : Daftar Panjang (Longlist) Usulan.
……… ………
Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil
keputusan/kesepakatan
: Daftar Pendek (Shortlist)
……… ………
...…………...
Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan matrik/tabel.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ………, ……….. Yang memverifikasi : SKPD Kabupaten/Kota yang ditugaskan
( … Nama lengkap …. ) NIP Satker /PPK PSPLP Stempel basah ( … Nama lengkap …. ) NIP Menyetujui : Bupati/Walikota Stempel basah (………) Nama lengkap dan Stempel.
Lampiran Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA LONGLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA ……… TAHUN ANGGARAN ……….
NO
USULAN CALON LOKASI
KRITERIA KELAYAKAN JUMLAH CALON PEMANFA AT (JIWA/KK) KEPADAT AN KONDISI KEKUMU HAN LINGKUN GAN MBR RAWAN KESEHA TAN RAWAN SANITASI INTEGRIT AS PROGRA M KESEDIA AN LAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 A 2 B 3 C 4 D 5 E 6 Kabupaten/Kota………., 201…. Walikota/Bupati Stempel basah CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No urut.
2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi.
4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air tersumbat, dan sebagainya.
5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di calon lokasi.
6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang lalu) di masing-masing calon lokasi.
7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih sedikit/rendah, dan sebagainya.
8. Kolom 8, Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada di calon lokasi.
9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi. 10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMASDATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……… TAHUN ANGGARAN ……….
NO CALON LOKASI
JUMLAH CALON PEMANFAAT
(JIWA/KK) EXSISTINGKONDISI
KESANGGUPA N LAHAN
(M² )
OPSI
TEKNOLOGI DISKRIPSI MASALAH SANITASI
1 2 3 4 5 6 7 1 A 2 C 3 D 4 Dst Kabupaten/ Kota ………..; 201…….
SKPD Kota/Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan
………. ……… Menyetujui : Walikota/Bupati ... CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No. Urut.
2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK).
4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi. 5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²).. 6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi.
Format 1.12
Berita Acara Penyusunan RKM
KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………, di RT/RW.../
... Lingkungan Desa/Kelurahan………., Kecamatan
………,Kabupaten/Kota………,Provinsi………, maka pada :
Hari/Tanggal : …...………
Pukul : . ………
Tempat : …...………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Narasumber : . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF: - Klasifikasi Kesejahteraan - Pemetaan Sosial, - Katalog Pilihan Informasi, - Konfirmasi Kebutuhan Lahan, - Pemilihan Teknologi,
- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan
Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta Pendampingan)
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM……… Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ………... Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Format 1. 13BA. Serah Terima
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………. Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM
Kelurahan/Desa : ……… Kecamatan : ………. Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ………. Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ………...………… Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… . .. .. . .. .. . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM 2. Laporan Pelaksanaan Fisik 3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%) 5. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:
Stempel basah Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Format 1.14
CONTOH BA. Serah Terima a
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………. Jabatan : K S M … … …
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……….
Jabatan : Satker PSPLP Provinsi ………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ...……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..…….M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………...di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: Stempel basah (…Nama lengkap …) NIP. Mengetahui : Walikota/Bupati/SKPD/Camat Stempel basah (…Nama lengkap …) NIP.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Format 1.15BA. Serah Terima b.
KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………... Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi ...
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……….
Jabatan : Bupati/Walikota ………...
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..……. M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…. ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: (…Nama lengkap …) NIP
Format 1.16 BA. Serah Terima b.
KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. ……….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………... Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A ...
Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ………. Jabatan : Ketua KPP ………...
Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ……….. Bertempat di……… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ………..…… M² 2. Aula luas ………..……. M² 3. Kamar Mandi ……….... ruang 4. WC ………..…. ruang 5. Kamar Mandi + WC …………... ruang 6. Wastafel ………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung ………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ……….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Stempel basah (…Nama lengkap …) Pihak Pertama: (…Bupati/Walikota …)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 1 Lampiran 2
LAMPIRAN 2
PELAKSANAAN SELOTIF
(Seleksi Lokasi Partisipatif)
NO. TABEL /FORMAT NAMA TABEL/FORMAT
Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian Desa/Kelurahan Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan Format 2.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan
Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik Lokasi Tabel 2.5 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi Format 2.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 2
I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif)
Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif
)
atau Survey Cepat secara
Partisipatif
Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan
observasi (mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk
kemudian menetapkan kondisi sasaran program sanitasi berbasis
masyarakat secara cepat dan dilakukan secara partisipatif calon
lokasi sasaran.
Tujuan Selotif :
Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah
sanitasi dan kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas
dasar kemampuan sendiri yang dilakukan secara partisipatif,
sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah menyeleksi
lokasi/masyarakat
sasaran
yang
paling
siap
untuk
mengimplementasikan program.
Alasan penggunaan metode Selotif adalah :
1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek;
2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan
aspirasi dan keinginannya;
3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada
tingkat bawah (
grass root level).
Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas),
Selotif dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas
kepada stakeholder dan masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan
pendekatan
Demand Responsive Approach
(DRA), sebagai indikator
atas kebutuhan untuk memecahkan masalah sanitasi yang mereka
hadapi.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 3
II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi
1.
Seleksi Desa/Kelurahan
Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat
kabupaten/kota, kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan
calon Desa/Kelurahan yang akan mendapat alokasi kegiatan
Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan rawan
sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut
diundang dalam forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk
memastikan kesiapan beberapa calon titik lokasi yang memenuhi
persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap Desa/Kelurahan
mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat
RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala
Desa/Kelurahan dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon
penerima Dana Bantuan Pemerintah tersebut dengan indikator
informasai dalam tabel berikut:
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 4
Tabel 2.1
Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian
Desa/Kelurahan
No Variabel Penilaian Desa/Kelurahan Bukti Dokumen
1 Kesiapan lahan pembangunan Sarana Surat Legalitas kepemilikan lahan 2
Komitmen pemerintah
kelurahan/desa dalam kontribusi pendanaan setiap tahapan kegiatan
Surat pernyataan dari Kepala Desa /Kelurahan (bukti alokasi dana yang tersedia)
3 Kepadatan Penduduk Kelurahan Peta desa /kelurahan tentang daerah rawan sanitasi 4 Tingkat kerawanan sanitasi (akses), Hasil Survey kondisi daerah usulan rawan lokasi akses sanitasi
dan informasi pendukung lainnya 5 Kondisi klasifikasi kesejahteraan masyarakat Data demografi masyarakat
Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi
desa/kelurahan terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah
diperolehnya
penilaian
tertinggi
(diprioritaskan)
sebagai
desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan didukung
kelengkapan dokumen pendukung yaitu:
1.
Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah
rawansa nitasi serta terpetakannya (data):
a.
Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan
sanitasi (rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi
kesejahteraan (jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang,
dan masyarakat miskin);
b.
Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah,
pasar,
puskesmas,
tempat
pengumpulan
sampah
lingkungan
(TPS),
tempat
pemakaman
umum,
tempat/saluran pembuangan air limbah, dan sarana publik
lainnya);
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 5
saptik dan tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki
jamban, jamban umum;
d.
Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi,
dan mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM,
Sumur gali/bor dalam, mata air dan lain-lain);
2.
Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit
akibat lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare,
sakit typus, dll);
3.
Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan
pesiapan kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata
masyarakat) serta pendanaan perencanaan kegiatan Program
Sanimas;
4.
Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm
selam 6 jam (jika da);
5.
Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan
kebutuhan penyelesaian masalah pengelolaan air limbah,
dengan didukung kesiapan legalitasnya serta cakupan layanan
di lahan tersebut,
Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan
dikompetisikan (antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai
dan ditetapkan/disepakati, dengan nilai tertinggi atas konsolidasi
penilaian sebagai penerima program Sanimas (peringkat prioritas
penerima Program Sanimas).
Adapun format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan
seperti dalam format berikut ini:
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
a.
Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi
Pilihan
Skor
Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan
sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di
daerah rawan sanitasi
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 6
Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal)
dan sesuai
sebagai lahan pembangunan sarana
sanitasi di daerah rawan sanitasi
3
Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai
sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah
rawan sanitasi
2
Belum adanya kesiapan lahan
1
Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi
pendanaan setiap tahapan kegiatan. (bukti alokasi
anggaran /dana yang diperuntukkan kegiatan sanimas di
tingkat desa/ kelurahan)
Pilihan
Skor
Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan
sejumlah anggaran untuk mendanai setiap tahapan
kegiatan pesiapan dan perencanaan
4
Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih
dahulu dengan masyarakat menyediakan anggaran
untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan
dan perencanaan
3
Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan
pendanaan pada masyarakat kegiatan pesiapan dan
perencanaan
2
Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan
seluruh pendanaan kegiatan pada bantuan Program
Sanimas.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 7
b.
Kepadatan Penduduk Desa/ Kelurahan dalam titik
lokasi (yang diusulkan)
Pilihan
Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha
4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha
3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha
2
Kurang dari 150 jiwa/ Ha
1
c.
Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan).
Pilihan
Skor
Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan
rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
4
Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di
lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak
memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT
belum terolah (langsung dibuang ke badan air)
3
Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada
dilingkungan kelurahan/desa tidak memiliki jamban
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
2
Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair
dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung
dibuang ke badan air)
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 8
d.
Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat
Pilihan
Skor
Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah
yang berada di kawasan rawan sanitasi
4
25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang
berada di kawasan rawan sanitasi
3
10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang
berada di kawasan rawan sanitasi
2
Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah
yan g berada di kawasan rawan sanitasi
1
Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar
indikator dan varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi
penilaian menghitung hasil skoring tiap lokasi kelurahan/desa
secara terbuka dengan menggunakan Tabel Konsolidasi Skor
SELOTIF sebagai berikut:
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan
No Indikator Dokumen DESA/KELURAHAN 1 DESA/KELURAHAN 2 Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
1
Kesiapan lahan pembangunan Sarana
Dokumen surat hibah lahan dan FGD 4 20 80 4 20 80 2 Komitmen pemerintah kelurahan/desa dalam kontribusi pendanaan setiap tahapan kegiatan Surat pernyataan dari kepala kelurahan /desa 3 15 45 4 15 60 3 Kepadatan penduduk minimal 50KK/Ha Peta kelurahan/ desa 3 25 75 3 25 75
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 9 4 Tingkat kerawanan sanitasi Data dukung akses sanitasi 4 25 100 2 25 50 5 Kondisi klasifikasi kesejahteraan masyarakat Data demografi masyarakat yang relevan dengan permasalahan/ rawan sanitasi 2 15 30 2 15 30 Jumlah Nilai 330 295Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS I II
Catatan:
Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam
memutuskan lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program
Sanimas, akan tetapi masih dimungkinkan menggunakan cara
lainnya atau menggunakan pertimbangan lainnya yang relevan
selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas memiliki
nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan
kesepakatan lainnya.
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 10
Format 2.1
Berita Acara Seleksi Kelurahan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI MASYARAKAT KABUPATEN/KOTA ………
Pada hari ...tanggal .... bulan ... tahun ... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan ……… telah dilaksanakan Seleksi Kelurahan/Desa dalam rangka implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ... (...) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Kelurahan ... .Kecamatan…………... Nilai ...
2. Kelurahan ...Kecamatan…………... Nilai ... 3. Kelurahan ...Kecamatan…………... Nilai ... 4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan program Sanitasi Berbasis Masyarakat adalah Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………. , ……..
Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan
(...) Mengetahui : Camat Stempel basah (...) NIP. ... SKPD/Pemda (...) NIP. ...
