PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508 Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)
PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
DANA TAMBAHAN OPERASIONAL SMP TERBUKA DI ...( SMP
TERBUKA ) YANG DIKELOLA OLEH ... ( SMPN INDUK )
Nomor : 421.3/4631/103.04/2014
Tanggal :5 Agustus 2014
Pada hari ini Selasa tanggal Lima Agustus tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Drs. BAMBANG SUDARTO, M.Si.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali 33 Surabaya
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor: ………. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : ... (Nama Kepala Sekolah)
Jabatan : Kepala SMPN ... (SMPN Induk) pengelola SMPT ... (SMP Terbuka)
Alamat : ...(Alamat Sekolah) Kab/Kota ...
Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas / pelaksana kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggungjawab pada pelaksanaan Program/Kegiatan Bantuan Dana Tambahan Operasional SMP Terbuka di ... (SMP Terbuka) yang dikelola oleh ... (SMPN Induk) Kab/Kota... dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
1. Jenis Kegiatan : Subsidi/Bantuan Dana Tambahan Operasional SMP Terbuka
2. Lokasi : SMPT ... (SMP Terbuka) yang dikelola oleh SMPN ... (SMPN Induk)
3. Dana/Bantuan/Subsidi : Rp. ... ( ... Terbilang Rupiah )
Rincian : ... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 220.000,00 melalui Rekening No ……….. Bank ………….. Cabang …………. An ……….
4. Waktu pelaksanaan : Tahun Anggaran 2014 (Januari – Desember 2014)
5. Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor : 023-03.3.059108/2014 tanggal 27 Februari 2014.
6. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya 30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.
7. Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari Direktorat Pembinaan SMP.
8. Membuat laporan ke Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP dalam bentuk Hard copy dan Soft copy (CD).
Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
SPPB Operasional SMPT ’14 - hal 2
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan
Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP
Drs. BAMBANG SUDARTO, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19590325 198003 1 012
PIHAK KEDUA
Kepala SMPN ... (SMP Induk) Kab/Kota ...
( Nama Kepala Sekolah )
NIP. ...
