10.1. Lampiran - 1 Bagan alir Pengendalian Dokumen 10.2. Lampiran - 2 Kewenangan Pengesahan Dokumen
10.3. Lampiran - 3 Contoh Stempel untuk Pengendalian Dokumen 10.4. Lampiran - 4 Formulir Daftar Induk Dokumen
10.5. Lampiran - 5 Formulir Daftar Dokumen
10.6. Lampiran - 6 Formulir Usulan Perubahan Dokumen 10.7. Lampiran – 7 Formulir Ralat
10.8. Lampiran – 8 Formulir Pengiriman dan Tanda Terima Dokumen 10.9. Lampiran – 9 Format Label Ordner
10.10. Lampiran -10 Formulir Daftar Isi Dokumen
10.11. Lampiran -11 Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen 10.12. Lampiran -12 Formulir Berita Acara Dokumen Hilang
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 5 `
Pejabat Pimpinan Pengelola Sistem Manajemen Mutu
Mulai Menyusun Konsep Dokumen Membahas Konsep Dokumen Mengajukan Pengesahan Dokumen Menanda tangani Pengesahan Dokumen Menerbitkan Dokumen Memutakhirkan Dokumen Induk dan Arsip Dokumen Induk
Selesai Memberikan Identifikasi Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 2 / 5 Menggandakan Dokumen Memberikan Status Dokumen / Stempel Terkendali, Nomor dan Tanggal
Menandatangani Tanda Pengiriman dan Mengirimkan kembali ke Pengirim Menyiapkan Tanda Pengiriman Dokumen sesuai Daftar Distribusi Mendistribusikan Dokumen Memutakhirkan Penyimpanan Dokumen Memusnahkan Dokumen Terkendali Lama, diganti Dokumen Terkendali yang Baru Y
Mulai
Memutakhirkan Daftar Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 3 / 5
Melakukan Pemilahan Dokumen
Menyiapkan Ordner dan
Memberi Identitas Ordner
Menyimpan Dokumen pada Ordner sesuai Identitas
Memberi Daftar Isi pada Ordner
Menyimpan Ordner pada Tempat yang disiapkan
Menjaga dan Memelihara Tempat Penyimpanan
Dokumen Mulai
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 4 / 5 Membuat Usulan
Perubahan Dokumen
Mengkaji Usulan Perubahan Dokumen
Membahas dalam Rapat Kaji Ulang Manajemen
Menyusun Konsep Perubahan Dokumen Mengajukan dalam Rapat
Kaji Ulang Manajemen
Membuat Disposisi untuk Perubahan Dokumen
Membahas Konsep Perubahan Dokumen Memberikan Identifikasi Dokumen Mengajukan untuk Pengesahan Dokumen Menandatangani Pengesahan Dokumen Menerbitkan Dokumen Memutakhirkan Daftar Dokumen dan Penyimpanan Dokumen
Mulai
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 5 / 5 Membuat dan Mengajukan Usulan Pemusnahan Dokumen Menyetujui dan Menandatangani Usulan Pemusnahan Dokumen Menyimpan Persetujuan Pemusnahan Dokumen Melaksanakan Pemusnahan Dokumen
Menyiapkan dan Mengajukan Berita Acara Pemusnahan
Dokumen
Menandatangani Berita Acara Pemusnahan
Dokumen Menyimpan
Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Mulai
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 /1
No. Jenis Dokumen Disetujui dan Disahkan Oleh :
1. 2. 3. 4. 5. Manual Mutu Prosedur Instruksi Kerja
a. Yang berlaku diseluruh lingkungan Direktorat Jenderal SDA
b. Yang berlaku di lingkungan Unit Kerja
Rencana Mutu
Dokumen lainnya
Direktur Jenderal SDA
Direktur Jenderal SDA
Direktur Jenderal SDA
Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
Pimpinan Unit Kerja atau Pejabat yang ditunjuk
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 /1 Penjelasan :
(1) Ukuran Stempel :
3 cm X 1,5 cm (2) Warna Tinta Stempel :
a. INDUK & TERKENDALI : Biru Tua
b. TAK TERKENDALI & TAK TERPAKAI : Merah
(3) Pengelola SMM ……….. Diisi sesuai dengan Unit Kerja nya
Contoh : Pengelola SMM Direktorat Jenderal SDA
Pengelola SMM Direktorat Bina Program – Ditjen. SDA Pengelola SMM BBWS Sumatera VIII
INDUK Pengelola SMM ……… TERKENDALI Pengelola SMM ………. TAK TERKENDALI Pengelola SMM ………. TAK TERPAKAI Pengelola SMM ……… 1,50 Cm 3,00 Cm
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 /1 Status per ……… (2)………. No. Dokumen Nomor Judul Dokumen Tgl. Terbit Pertama Revisi ke Tanggal Berlaku Nama File (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Pengendali Dokumen …….… (10) ………… ( ……….(11)……… )
Penjelasan Cara Pengisian :
(1) Diisi nama Unit Kerja Pengendali Dokumen
(2) Diisi tanggal, bulan dan tahun Daftar Induk Dokumen tersebut dibuat (3) Diisi nomor urut dokumen induk disimpan
(4) Diisi identitas dokumen (5) Diisi nama / judul dokumen
(6) Diisi nama Unit Kerja asal dokumen (7) Diisi status penerbitan / revisi ke dokumen
(8) Diisi tanggal, bulan dan tahun berlakunya status / revisi dokumen (9) Diisi nama-nama file dalam media elektronik dimana dokumen disimpan (10) Diisi tanda tangan petugas Pengendali Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 /1 Pengelola SMM………(1)……… Status per. ……... (2)………..… No. Dokumen Nomor Judul Dokumen Unit Kerja Asal Dokumen Revisi ke Tanggal Berlaku Keterangan (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Pengendali Dokumen …………(10)………. (………… (11) ………… )
Penjelasan Cara Pengisian :
(1) Diisi nama Unit Kerja Pengelola SMM
(2) Diisi tanggal, bulan dan tahun Daftar Dokumen dibuat (3) Diisi nomor urut dokumen disimpan
(4) Diisi identitas dokumen (5) Diisi nama / judul dokumen
(6) Diisi nama unit kerja asal dokumen
(7) Diisi status penerbitan / revisi ke dokumen
(8) Diisi tanggal, bulan dan tahun berlakunya status penerbitan / revisi ke dokumen (9) Diisi keterangan atau hal-hal lain yang dianggap perlu
(10) Diisi tanda tangan petugas Pengendali Dokumen (11) Diisi nama petugas Pengendali Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 2 / 2 (13) Diisi tanggal, bulan dan tahun Daftar Dokumen dibuat
(14) Diisi nomor urut dokumen disimpan (15) Diisi identitas dokumen
(16) Diisi nama / judul dokumen
(17) Diisi nama unit kerja asal dokumen
(18) Diisi status penerbitan / revisi ke dokumen
(19) Diisi tanggal, bulan dan tahun berlakunya status penerbitan / revisi ke dokumen (20) Diisi keterangan atau hal-hal lain yang dianggap perlu
(21) Diisi tanda tangan petugas Pengendali Dokumen (22) Diisi nama petugas Pengendali Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 Kepada Yth,
….. (1) …..
Perihal : Usulan Perubahan Dokumen Dokumen No. : ……….(1)………. Judul Dokumen : ……….(2)………. Status / Tanggal : ……….(3)……….
Perubahan yang diusulkan : ……….(4)……….
Alasan : ……….(5)……….
Diusulkan oleh : Tanggal : ……….(6)………. ……….(9)………. ……….(8)………. Hasil Tinjauan : ……….(10)………. Disposisi : ……….(11)………. Kepada : ……….(12)………. Oleh : ……….(13)……….. Tanggal : ……….(14)……….. ……….(15)………. Penjelasan Pengisian :
(1) Diisi pejabat yang menangani usulan perubahan dokumen (2) Diisi identitas dokumen
(3) Diisi nama / judul dokumen
(4) Diisi status penerbitan dan tanggal, bulan, serta tahun berlakunya status penerbitan (5) Diisi hal-hal yang diusulkan
(6) Diisi alasan perubahan
(7) Diisi tanda tangan yang mengusulkan (8) Diisi nama yang mengusulkan
(9) Diisi tanggal, bulan dan tahun usulan dibuat (10) Diisi hasil tinjauan terhadap usulan perubahan
(11) Diisi disposisi mengenai hal-hal yang berkaitan dengan usulan perubahan (12) Diisi nama yang diberi disposisi untuk melakukan perubahan
(13) Diisi tanda tangan pejabat yang melakukan tinjauan
(14) Diisi nama pejabat yang melakukan tinjauan terhadap usulan perubahan (15) Diisi tanggal, bulan, tahun tinjauan didisposisikan
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 Status / tanggal : …..(3)…..
No Uraian / Butir No. Tertulis Dirubah / Ditambah
(4) (5) (6) (7) Menyetujui : …..(8)….., …..(9)….. …..(12)….. Penyusun : …..(13)….. …..(10)….. (…..(14)…..) (…..(11)…..)
Distribusi : Distribusi Tambahan : 1. …..(15)….. …..(16)…..
2. ……… Dst
Status Dokumen Status Dokumen Status Dokumen Status Dokumen
…..(17)….. …..(17)….. …..(17)….. …..(17)…..
No. :…..(18)….. Tgl. …(19)…. No. : ..(18)…. Tgl. (19)…. No. : ..(18)…. Tgl. (19)…. No. : ..(18)…. Tgl. (19)….
Penjelasan Pengisian :
(4) Diisi judul dokumen yang diralat (5) Diisi identitas dokumen yang diralat
(6) Diisi status penerbitan serta tanggal, bulan dan tahun status penerbitan dikeluarkan dari dokumen yang diralat.
(7) Diisi no urut item
(8) Diisi uraian / butir no. yang diralat (9) Diisi apa yang tertulis pada butir tersebut (10) Diisi uraian ralat/perubahan yang seharusnya (11) Diisi nama tempat ralat dibuat
(12) Diisi tanggal, bulan dan tahun ralat dibuat (13) Diisi tanda tangan penyusun
(14) Diisi nama penyusun
(15) Diisi jabatan pejabat yang berwenang
(16) Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang menanda tangani pengesahan Ralat (17) Diisi nama pejabat yang berwenang
(18) Diisi nama / pejabat sesuai dengan daftar distribusi terdahulu
(19) Diisi nama / pejabat tambahan sesuai dengan daftar distribusi sebelumnya (20) Diisi status dokumen
(21) Diisi no. urut sesuai daftar distribusi / tambahan (22) Diisi tanggal dokumen ralat didistribusi
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 2 PENGIRIMAN DOKUMEN
Kepada Yth. : …..(3)…..
Bersama ini dengan hormat kami kirimkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
No. Dokumen No. Judul Dokumen Keterangan
..(4).. …(5)… …(6)… …(7)… *)
*) apabila dokumen revisi, mohon yang lama dimusnahkan
Pengelola SMM…..(8)…..
...(9)….. …..(10)…..
TANDA TERIMA DOKUMEN Kepada Yth.
Pengelola SMM ……(11)……..
Dokumen tersebut dibawah ini telah kami terima dengan penjelasan :
No. Dokumen No. Judul Dokumen Keterangan
..(4).. …(5)… …(6)… …(12)… ………., …..(13)……. Penerima Dokumen : ………..(14)….. …....(15)…..
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 2 (1) Diisi nomor / identitas agenda pengiriman dokumen
(2) Diisi tanggal, bulan dan tahun pengiriman dokumen (3) Diisi nama / unit kerja yang dikirim dokumen
(4) Diisi nomor urut dokumen yang dikirim dokumen (5) Diisi nomor / identitas dokumen yang dikirim dokumen (6) Diisi judul dokumen
(7) Diisi :
o Baru : apabila dokumen baru terbit (belum pernah terbit) o Revisi ke … : apabila dokumen merupakan hasil revisi
(8) Diisi nama unit kerja Pengelola SMM yang mengirim dokumen (9) Diisi tanda tangan petugas Pengelola SMM yang mengirim dokumen . (10) Diisi nama petugas Pengelola SMM yang mengirim dokumen
(11) Diisi nama dan alamat Pengelola SMM yang mengirim dokumen (12) Diisi nomor / identitas agenda penerima dokumen
(13) Diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun penerima dokumen (14) Diisi tanda tangan penerima dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 …..(1)…..
PENGELOLA SISTEM MANAJEMEN MUTU
…..(2)…..
…..(3)….. : …..(4)…..
s/d
…..(3)….. : …..(4)…..
…..(5)….. …..(6)…..
Penjelasan Pengisian :
(1) : Diisi nama Unit Kerja yang mengendalikan dokumen (2) : Diisi :
- PROSEDUR : bila yang disimpan adalah Prosedur
- INSTRUKSI KERJA : bila yang disimpan adalah Instruksi Kerja - ……….
(3) : Diisi nomor dokumen yang disimpan pertama (4) : Diisi nomor dokumen yang disimpan terakhir (5) : Diisi status dokumen,
misal : INDUK
TERKENDALI atau TAK TERKENDALI TAK TERPAKAI
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 Per Tanggal : …..(2)….. No. No. Dokumen / Identitas Judul Dokumen Status Dokumen Keterangan (3) (4) (5) (6) (7) Pengelola SMM ……(8)……. …..(9)….. (…..…..(10)…..…..)
Penjelasan Cara Pengisian :
(1) : diisi nomor ordner contoh : 02
(2) : diisi tanggal, bulan, tahun daftar ini dibuat contoh : 15-11-2012
(3) : diisi nomor urut penyimpan dalam ordner tersebut contoh : 02
(4) : diisi nomor dokumen / identitas dokumen yang disimpan contoh : DJSDA-PD-002 / Rev.00
(5) : diisi judul dokumen yang disimpan
contoh : Prosedur Pengendalian Dokumen
(6) : diisi status penerbitan dokumen mutu yang disimpan contoh : “Rev.01”
(7) : diisi keterangan yang diperlukan (8) : diisi unit kerja Pengelola SMM terkait
(9) : diisi tanda tangan personil Pengelola SMM terkait (10) : diisi nama personil Pengelola SMM terkait.
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 Pada hari ini ...(1)….., tanggal ……(2)…., bertempat di ………(3)……….. telah dilaksanakan
pemusnahan dokumen sebagai berikut : No. No. Dokumen /
Identitas Judul Dokumen Status Dokumen Keterangan Cara Pemusnahan (4) (5) (6) (7) (8)
Demikian Berita Acara Pemusnahan Dokumen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Pengelola SMM ……(9)……. Manajemen Representatif Pengendali Dokumen
…..(10)….. …..(12)….. (…..…..(11)…..…..) (……….(13)………)
Penjelasan Cara Pengisian :
(1) : diisi hari pemusnahan dokumen dilaksanakan dan Berita Acara ini dibuat (2) : diisi tanggal, bulan, tahun pemusnahan dokumen dilaksanakan dan Berita Acara ini dibuat
(3) : diisi lokasi / tempat pemusnahan dokumen dan Berita Acara ini dibuat (4) : diisi no. urut item
(5) : diisi nomor dokumen / identitas dokumen yang dimusnahkan (6) : diisi judul dokumen yang dimusnahkan
(7) : diisi status penerbitan dokumen yang dimusnahkan
(8) : diisi keterangan tentang cara pemusnahan dokumen yang digunakan (9) : diisi unit kerja Pengelola SMM terkait
(10) : diisi tanda tangan Manajemen Representatif Pengelola SMM terkait (11) : diisi nama Manajemen Representatif Pengelola SMM terkait. (12) : diisi tanda tangan Pengendali Dokumen
DJSDA-PPD-001/ Rev.01 Halaman 1 / 1 Pada hari ini ...(1)….., tanggal ……(2)…., Lokasi / tempat …..(3)…..kami yang bertanda tangan
dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah kehilangan dokumen SMM untuk pelaksanaan kegiatan operasional sebagai berikut :
No. No. Dokumen / Identitas Judul Dokumen Status Dokumen Keterangan (4) (5) (6) (7) (8)
Untuk itu mohon untuk dapat didistribusikan lagi.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Pengelola SMM ……(9)…….
Manajemen Representatif Yang Kehilangan Dokumen …..(10)….. …..(12)…..
(…..…..(11)…..…..) (……….(13)………) Penjelasan Cara Pengisian :
(1) : diisi hari Berita Acara ini dibuat
(2) : diisi tanggal, bulan, tahun Berita Acara ini dibuat (3) : diisi lokasi / tempat Berita Acara ini dibuat (4) : diisi no. urut item
(5) : diisi nomor dokumen / identitas dokumen SMM yang hilang (6) : diisi judul dokumen SMM yang hilang
(7) : diisi status penerbitan dokumen SMM yang hilang (8) : diisi keterangan tentang hal-hal yang dianggap perlu (9) : diisi unit kerja Pengelola SMM terkait
(10) : diisi tanda tangan Manajemen Representatif Pengelola SMM terkait (11) : diisi nama Manajemen Representatif Pengelola SMM terkait. (12) : diisi tanda tangan yang kehilangana dokumen SMM
