7. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan wanita lain (yang bukan istri/
pasangan tetap) pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [Blok VI] 8. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan
seks vaginal dengan wanita lain (yang
bukan istri/pasangan tetap) pada setahun
terakhir?
b. Dalam hubungan seks vaginal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
... kali
... kali 9. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan
seks anal dengan wanita lain (yang
bukan istri/pasangan tetap) pada setahun
terakhir?
b. Dalam hubungan seks anal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
... kali
... kali 10. Dalam hubungan seks terakhir dengan
wanita lain, apakah Anda menggunakan
kondom? 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab 11. Apakah Anda mendapat imbalan/dibayar
untuk berhubungan seks dengannya pada
setahun terakhir? 1. Ya 2 . Tidak [R.14]
12. Berapa wanita yang memberi imbalan/
membayar pada setahun terakhir? ... orang 13. Berapa wanita yang tidak memberi imbalan
apapun pada setahun terakhir? ... orang 14. Apakah Anda pernah memberi imbalan/
membayar wanita untuk berhubungan seks
dengan Anda pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.17] 15. Berapa kali Anda berhubungan seks dengan
memberi imbalan/membayar pada setahun
terakhir? ... kali
16. Pada hubungan seks terakhir dengan wanita yang diberi imbalan/dibayar, apakah
Anda menggunakan kondom? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 17. Apakah Anda pernah berhubungan seks
dengan sesama pria pada setahun
BLOK V. [LANJUTAN]
18. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan menggunakan salah satu dari alat
bantu seks ini?
a. Penis buatan:
b. Viagra atau pil atau obat kemasan serupa:
c. Cara tradisional untuk membesarkan penis:
d. Obat tradisional untuk menambah kekuatan ereksi:
e. Suntikan minyak:
f. Alat/asesoris lain untuk penis
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
a b c d e f 19. Apakah Anda pernah menggunakan
pelumas seks? 1. Ya 2. Tidak [R.21] 20. Jika “Ya” (R.19=1), apa jenisnya?
a. Air ludah b. KY Jelly c. Krim tubuh/rambut d. Minyak e. Lain-lain (sebutkan): ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak a b c d e 21. Apakah Anda dikhitan/disunat? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
Hubungan seks dalam pesta adat
22. a. Apakah Anda pernah menghadiri pesta adat pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.25] b. Jika “Ya”, apa nama pesta tersebut? ... 23. Apakah pada pesta tersebut Andaberhubungan seks dengan bukan istri/
pasangan tetap? 1. Ya 2. Tidak [R.25] 24. Apakah Anda menggunakan kondom pada
hubungan seks yang terakhir? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
Seks antri
25. Apakah Anda pernah melakukan hubungan
Hubungan seks dalam perjalanan
27. Berapa kali Anda mengadakan perjalanan ke desa atau kota yang jauh (menginap lebih dari 2 hari) pada setahun terakhir?
... kali 98. Tidak ingat ( Jika jawabannya “00” [Blok VI] ) 28. Apakah Anda berhubungan seks dengan
wanita lain dalam periode perjalanan
tersebut? 1. Ya 2. Tidak [Blok VI] 29. Dengan berapa wanita Anda berhubungan
seks selama melakukan perjalanan? ... orang 30. Pada hubungan seks terakhir dengan
wanita tersebut, apakah Anda
menggunakan kondom? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
BLOK VI. KEKERASAN SEKSUAL DAN PENGGUNAAN NARKOBA
1. Apakah Anda pernah memaksa seseorang untuk melakukan hubungan seks dengan
Anda pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.5] 2. Apakah seks paksaan tersebut dilakukan
sendiri atau bersama orang lain? 1. Sendiri 3. Pernah sendiri dan 2. Berkelompok pernah berkelompok 3. Dengan siapa Anda melakukan hubungan
seks tersebut? 1. Istri/pasangan tetap 2. Wanita lain
4. Lainnya: ... 4. Berapa kali hal ini terjadi pada setahun
terakhir? ... kali
5. Berapa sering Anda meminum miras sebelum berhubungan seks pada sebulan
terakhir?
1. Tidak pernah [R.7] 2. Jarang/kadang-kadang 3. Biasanya/sering
4. Selalu/setiap kali berhubungan seks 9. Tidak menjawab
6. Pada hubungan seks yang terakhir (saat Anda minum miras), apakah pasangan seks
Anda juga meminum miras? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak ingat 7. Sebagian orang menggunakan narkoba
untuk bersenang-senang, apakah Anda
pernah menggunakan narkoba? 1. Ya 2. Tidak [Blok VII] 8. Jenis narkoba yang digunakan pada
setahun terakhir? a. Shabu-shabu b. Kokain c. Putaw (heroin) d. Ganja (marijuana) e. Pil koplo/ekstasi f. Lain-lain (sebutkan): ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak a b c d e f 9. Apakah Anda pernah menggunakan
narkoba suntik pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [Blok VII] 10. Apakah Anda menggunakan jarum suntik
BLOK VII. PENGETAHUAN TENTANG IMS DAN PERILAKU MENCARI PENGOBATAN
1. Dalam setahun terakhir, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: a. Luka atau koreng di daerah kelamin b. Kencing nanah
c. Nyeri, sakit/benjolan di sekitar kelamin
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Bila semua berkode 2 (Tidak) [R.8]
a b c 2. Jika "Ya" (R.1.a/b/c = 1), apa yang Anda
lakukan saat mengalami gejala tersebut?
1. Berobat ke petugas kesehatan 2. Berobat ke dukun/tabib [R.5] 3. Melakukan pengobatan sendiri [R.6] 4. Tidak melakukan sesuatu/tdk diobati [R.8] 3. Jika berobat ke petugas kesehatan
(R.2 = 1), ke mana Anda pergi?
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas/Pustu 3. Dokter praktek 4. Mantri kesehatan/bidan/perawat 5. Klinik: ... 6. Lainnya: ... 4. Apakah orang yang Anda temui saat berobat
menyarankan kepada Anda untuk
menggunakan kondom? 1. Ya 2. Tidak 5. Apakah sebelumnya Anda pernah
melakukan pengobatan sendiri untuk mengatasi gejala-gejala tsb?
1. Ya 2. Tidak [R.8] 8. Tidak ingat [R.8] 6. Kalau mengobati sendiri (R.2 = 3 atau
R.5 = 1), obat apa yang dipakai?
1. Amoksisilin 16. Lainnya:
2. Super Tetra ... 4. Jamu 98. Tidak tahu
8. Buah merah 99. Tidak menjawab. 7. Alasan Anda melakukan pengobatan
sendiri?
1. Merasa malu
2. Tidak mendapat pelayanan yang baik 4. Sarana kesehatan sulit dijangkau 8. Lainnya: ... 98. Tidak tahu
99. Tidak menjawab 8. Apakah Anda pernah melakukan
pengobatan tradisional dengan cara
menyayat bagian tubuh? 1. Ya 2. Tidak 9. a. Apakah kondom mudah didapat di tempat
ini? 1. Ya 2. Tidak b. Di mana Anda dapat memperoleh
kondom?
1. Klinik kesehatan/Puskesmas/Rumah Sakit 2. Apotek/Toko obat
4. Toko/Kios setempat 8. LSM
BLOK VIII. CATATAN
Sebelum mengakhiri wawancara,
tinjau kembali kuesioner/jawaban responden apakah sudah lengkap Terima kasih atas partisipasi Anda!