3.1.b. Dosis Insulin
Pertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai insulin aksi
pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)
Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila KGD target belum tercapai
Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek
perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam<pagi
ànocturnal cicardian)
*Pada penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal à dosis dikurangi karena dapat
menyebabkan akumulasi jumlah insulin.
3.1.c. Tempat Penyuntikan Insulin
Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari: - Perut dibawah pusar
Ideal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau campuran malam hari: - Lengan atas bagian luar
- Glutea
- Paha atas bagian luar
* Sebaiknya berpindah tempat untuk mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luas. Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu
3.1d. Efek Samping
Efek samping dari pemakaian insulin:
Hipoglikemia
Hipokalemia
Reaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin dengan kemurnian tinggi &
3.2 Hipoglikemia
Adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah < 50mg/dL disertai gejala neuroglikopenik atau autonomic. Hal ini merupakan komplikasi akut dari DM yang harus segera ditangani karena dapat mengakibatkan kematian.
Hal ini dapat terjadi pada
- Pemakaian OHO (t.u.aksi jangka panjang)
- Insulin
- Pemakaian bersama obat yang dapat memperkuat aksi OHO atau Insulin,
- olah raga berlebihan, puasa atau tidak mau makan,
- penurunan fungsi hati & ginjal,
- insulinoma. Tanda/gejala hipoglikemi: Spesifik: Gemetar Kerngat dingin Berdebar-debar
Penglihatan kabur, kunang-kunang atau bahkan terasa terang sekali
Rasa lapar Tidak spesifik: Sakit kepala Kelemahan umum Gangguan koordinasi Sulit konsentrasi
Bila berat àpenurunan kesadaran sampai koma.
Tatalaksana Hipoglikemi
Pada kasus yang ringan pasien disuruh minum air gula atau makan (siap
Pada kasus berat diberikan 25 cc D40% pada pasien sadar dan 50 cc D40%
pada pasien tak sadar à dilanjutkan infus D10% dengan monitor KGD tiap
20 menit sampai KGD target tercapai à monitor KGD tiap 3jam sampai
3xlama aksi obat
Dapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon kontra insulin)
Pada insulinoma àreseksi pankreas
4.Debridement dan Pembalutan
Pada dasarnya, terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi pada luka lain,
yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringan
granulasi, sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. Kita mengenalnya dengan istilah preparasibed luka.5,7,9
Debridement merupakan tahapan yang penting dalam proses penyembuhan luka. Buang jaringan mati, jaringan hyperkeratosis dan membuat drainase yang baik, dan jika diperlukan dilakukan secara berulang. Perlu disadari bahwa setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar dan berdarah. Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih.7,8,10
Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti
pada gangren yang kering, ulkus yang menyembuh dengan scar dan ulkus pada
tungkai dengan sirkulasi yang buruk.5,6,8
Proses debridement adalah proses usaha menghilangkan jaringan nekrotik
atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka
dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh darah, tendo dan tulang. Tujuan dasar dari debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi. Ada
beberapa jenis debridement, yaitu: Autolytic debridement; Enzymayic
debridement; Mechanical debridement; biological debridement; surgical debridement.(6,7,8)
Kontrol bakteri adalah satu hal penting yang harus diperhatikan. Hasil
eksperimen menunjukkan jumlah antara 105- 106organisme/gram dibed luka akan
mengganggu penyembuhan luka.(5,6,7)
Mengelola eksudat merupakan hal yang penting dalam pengelolaan luka. Cara terbaik untuk melihat bed luka yang tidak sembuh pada luka kronik adalah
dengan menilai eksudat. Pengelolaan eksudat dapat dilakukan secara direct
maupun indirect . Direct dilakukan dengan balut tekan disertai highly absorbent
dressing atau vacuum mechanical . Bisa juga dilakukan pencucian dan irigasi
menggunakan NaCl 0,9% atau air steril. Indirect , prosedur ini ditujukan untuk
mengurangi penyebab yang mendasari koloni bakteri yang ekstrim.(6,7)
Sebelum tindakan bedah (debridement), kondisi yang harus diperhatikan adalah keadaan umum yang meliputi serum protein > 6,2 g/dl, serum albumin
>3,5 g/dl, total limfosit >1500 sel/mm3. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama
pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang dalam.Diperlukan
debridement yang optimal sampai nampak jaringan yang sehat. dengan cara membuang semua jaringan nekrotik. Debridement yang tidak optimal akan menghambat penyembuhan ulkus (4,15)
Pada penanganan infeksi, debridement merupakan langkah awal yang sangat bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan mengurangi angka amputasi. Kultur sebaiknya dilakukan setelah atau sewaktu dilakukan debridement. Kultur yang didapat dari hapusan luka luar, sudah dibuktikan
memiliki korelasi yang buruk dengan kuman pathogen sebenarnya.4,8
Merendam luka tidak memberikan keuntungan walaupun secara. tradisionil masih sering dilakukan, bahkan dapat merugikan karena terjadinya maserasi dan infeksi sekunder. Sel ain itu karena kulit penderita tidak sensitif sering terjadi luka bakar akibat penderita bermaksud merendam lukanya dengan air hangat, ternyata yang digunakan adalah air
panas (4,15) Penggunaan obat bakterisidal topikal seperti povidone iodine
asam asetat, kalium permanganas hidrogen peroksida dan natrium hipokhlorit perlu dipertimbangkan keuntungannya. Walaupun bahan- bahan tersebut dapat membunuh bakteri yang ada di permukaan kulit tetapi
bahan tersebut juga bersifat sitotoksik terhadap jaringan granulasi sehingga menghambat penyembuhan luka (4,15). Kita juga harus hati-hati dalam penggunaan antibiotik topikal, dan biasanya hanya digunakan untuk ulkus yang
dangkal dengan waktu penggunaan tidak boleh lebih dari 2 minggu.
Pembalutan
Banyak teknik dan macam jenis pembalutan yang digunakan saat ini, tapi
yang terpenting pembalutan ideal mempunyai karakteristik sebagai berikut :5,6,8,9,10
- Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan.
- Merangsang penyembuhan luka.
- Melindungi dari suhu luar.
- Melindungi dari trauma mekanis.
- Tidak memerlukan penggantian sering.
- Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan hipoalergik.
- Bebas dari zat yang mengotori.
- Tidak melekat diluka.
- Mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka.
- Mempunyai daya serap terhadap eksudat.
- Mudah untuk melakukan monitor luka.
- Memudahkan pertukaran udara.
- Tidak tembus mikroorganisme.
- Nyaman untuk pasien.
- Mudah penggunaannya.
- Biaya terjangkau.
Perawatan luka dalam suasana lembab akan membantu penyembuhan luka dengan memberikan suasana yang dibutuhkan untuk pertahanan lokal oleh makrofag, akselerasi angiogenesis, dan mempercepat proses penyembuhan luka. Suasana lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan. Kemampuan hidrokoloid secara signifikan lebih
baik dari kasa NaCl 0,9%, dressing time rata-rata dan lama rata-rata perawatan
Aplikasi Tekanan Negatif (VAC – Vaccum Assisted Closure) Pada Luka Sulit Sembuh
Ciri-siri luka sulit sembuh adalah luka yang luas yang memerlukan teknik
berketerampilan tinggi untuk menutupnya,chrush injury, luka dengan gangguan
vaskuler, luka dengan penyerta yang kompleks, dan membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Ulkus diabetikum termasuk dalam kategori luka yang sulit sembuh. Penutupan luka dengan bantuan aplikasi tekanan negatif (VAC) telah berkembang untuk mempercepat penyembuhan luka sulit sembuh. Mekanisme kerja aplikasi tekanan negatif (VAC) tersebut melalui gaya mekanis untuk (1) menyerap eksudat dan menghilangkan udem, (2) mempercepat pembentukan pembuluh darah baru (proses angiogenesis), (3) mengurangi kolonisasi bakteri, (4) meningkatkan proliferasi seluler, sehingga keseluruhan mempercepat pembentukan jaringan granulasi untuk member fasilitas penutupan luka definitif. Dari hasil penelitian Ford et al, menunjukkan bahwa aplikasi tekanan negatif (VAC) memberikan hasil yang jauh lebih baik dibandingkan terapi pada ulkus
dengan 3 FDA Gel - Accuzyme, Iodosorb, dan panafil.(7,8,9)
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan platelet-derived growth factors (PDGFs) dapat mempercepat penyembuhan lesi dan telah resisten terhadap pengobatan yang komperhensif Platelet derived wound healing formula (PDWHF) berasal dari sel alfa platelet dan mengandung faktor pertumbuhan (growth factors) sebagai berikut :
a. Platelet factors 4 (PF4), yang merangsang netrofil dan monosit, bersifat
chermoattractive dan membantu membersihakan debris dan bakteri.
b. Platelet-derived growth factors (PDGF), adalah suatu unitrogen dan
chermoattractive meningkatkan sintesis matriks, menguatkan matriks, merangsang monosit dan monoblast untuk mengontrol infeksi
c. Platelet derived angiogenesis factor (PDAF) adalah suatu chermoattractive
merangsang pertumbuhan sel endoteliel dan jaringan granulasi oleh karena itu meningkatkan suplai vaskuler
d. Platelet-derived epidermal growth factor (PDEGF) adalah suatu nitrogen yang merangsang sel epidermal, menghasilkan epidermal kulit
Dalam suatu penelitian randomized double-blind penggunaan factors pertumbuhan secara tunggal (factor pertumbuhan fibroblast) kurang berhasil dalam mempercepat kesembuhan lesi, hal tersebut menunjukkan bahwa untuk mempercepat peyembuhan suatu lesi diperlukan beberapa factor pertumbuhan (multiple growth factor).(14,18)
Pada penderita KD sering dijumpai edema kaki, hal ini dapat meningkatkan insufisiensi vaskuler oleh karena penekanan kapiler (4). Edema tersebut dapat dikurangi dengan cara menaruh satu bantal di bawah tungkai penderita. Jangan menaruh elevasi terlalu tinggi karena hal tersebut juga akan mengganggu sirkulasi
(4,15)
5. Biakan Ulkus
Dalam menghadapi kasus KD kita haruslah berpegang bahwa tidak semua KD mengalami infeksi. Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidaklah perlu
dilakukan kultur 13,14. Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah :3,7,9,10
a. Infeksi yang ringan : aerobic gram positif ( Staphylococcus aureus.
Streptococcus)
b. Pada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya polimikrobial,
terdiri dari Aerobic gram positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp, Proteus sp), anaerob ( Bacteriodes sp, Peptostreptcoccus sp) (18).
Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi KD diperlukan kultur. Pengambilan
bahan kultur dengan cara swab tidak dianjurkan. Hasil kultur akan lebih
dipercaya apabila pengambilan bahan dengan cara “curettage” dari hasil ulkus setelah debridement (4,15) (8)
Budi Riyanto (1997) mendapatkan penyebab infeksi pada KD di RSUP Dr Kariadi Semarang yang terbanyak adalah enterobacter (18,6%), protese (10%) dan eschericiacoli (8,6%). Sedangkan Gatot Soegiarto (1998) di RSUP Dr. Soetomo Surabaya mendapatkan pseudomonas sp (39,15%), Enterobacter sp (23,20%),
6. Antibiotika
Adapun prinsip-prinsip penggunaan antibiotik pada kaki diabetik :3,5,8,11,13
1. Pilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri - bakteri ditempat yang
dicurigai sebagai lokasi (site infeksi).
2. Harus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri - bak te ri te rt en tu . An ti bi ot ik y an g memp un ya i p ot en si ba lk , memungkinka n pemberian dosis yang kecil khususnya pada infeksi yang ringan — sedang.
3. Spektrum antibiotik. Pada infeksi yang dalam dan mengancam jiwa bia sa ny a peny ebabnya po lymicrobial. Sehingga gunakan antibiotik
yang melawan aerob gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob(18,19)
Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan
pada patogen Gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life
threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri
Gram positif berbentuk coccus, Gram negatif berbentuk batang, dan bakteri
anaerob). Antibiotika harus bersifatbroadspectrum dan diberikan secara injeksi.
(4)
Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti:
ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.
Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat
diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +
aztreonam, piperacillin/tazobactam +vancomycin, vancomycin + metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.(4,8,9,11)
Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika
juga harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama beberapa minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto polos radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih, pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.
(4,8,9,11)
A. Perbaikan sirkulasi
Sirkulasi pada KD merupakan salah satu faktor yang penting untuk penyembuhan maka selain faktor vaskuler perlu dipertimbangkan kemungkinan
gangguan rheologi pada penderita tersebut. (15). Penderita DM mempunyai
kecenderungan untuk lebih mudah mengalami koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan viskositas pada plasma, deformabilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor von Willbrand’s (20, 21)
Obat-obat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoxyfilin dapat memperbaiki eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit. Perubahan –perubahan ini akan memperbaiki mikrosirkulasi dengan tentunya
menambah oksigenisasi pada piringan yang sebelumnya kurang mendapat
oksigen (20, 21) Perbaikan mikrosirkulasi bukan hanya memperbaiki oksigenasi jaringan dapat kemungkinan juga mempertinggi efektifitas obat antibiotic ,
dengan demikian dapat mempercepat penyembuhan(20)
John MF Adam (1990) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa penderita KD yang mendapat pemberian bencyclane / pentoxyfilin sebanyak 6 ampul sertiap hari yang diberikan secara “continous drips” selama 10 hari, dan selanjutnya diberikan obat tablet per oral, mempunyai lama perawatan yang lebih singkat
dibandingkan kolompok control 15,16
Pada penderita DM mudah mengalami gangguan agregasi trombosit
sehingga obat – obat antiagregasi trombosit yang lain seperti aspirin,
dypirodamol, nisergolin, indebuten, ticlopidin dan yang terbaru masuk Indonesia adalah cilotazol sering dipakai untuk mengurangi insiden terjadinya PVD pada penderita DM(20,22)
7. Non weight bearing
Tindakan non wight bearing diperlukan pada penderita KD karena
umunnya kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga
apabila dipakai berjalan maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang ada akan mengadakan penetrasi lebih dalam sehingga. menghambat penyembuhan. Penggunaan tongkat
penyangga ("crutches") dan atau kursi roda jarang mencapai non weight
bearing total dan konsisten. Cara terbaik untuk mencapainya
adalah mempergunakan gips (“contact cast”) (4, 15).
8. Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat
berpengaruh dalain proses penyembuhan. Perlu untuk monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Usahakan Hb di atas 12 gr / dl dan albumin darah > 3,5 gr / dl (4,15). Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah merah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor dakam sintesis kolagen, sedangkan vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam
respon imun. (4,15)
Pengelolaan kaki diabetic berdasarkan kriteria Wagner.
Tabel 5. Pengelolaan berdasarkan kriteria Wagner(1,5,7,1015) Derajat 0
Derajat I
Sepatu yang layak Edukasi
Perawatan Podiatrik paliatif Bedah profilaksis
Prevensi
Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic Perawatan luka
Derajat II Derajat III Derajat IV Derajat V Koreksi Stress Pembedahan Terapi antibiotic Evaluasi dimensi luka Evaluasi radiology Pembedahan
Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena
Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis Control metabolic
Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan
Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas Amputasi mayor dikehendaki
KESIMPULAN
K ak i d ia be te s m er up ak an k om bi na si a rt er io sk ie ro si s k e- 2 terser ing sesu dah arteriosklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah. Umumnya kelainan ini dikenal sebagai PVD (Peripheral Vascular Desease). Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, ya itu ne ur op ati, PVD, da n infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Secara. patogenetik, ada 3 faktor utama (metabolik. autonom, vaskuler) yang dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama,fa kt or ge ne ti k da n li ng ku ng an mi sa ln va (a lk oh ol ) ak an le wa t
ke-3 faktor tersebut disebabkan klinis neuropati. Kelainan
makrovaskuler maupun mikrovaskuler terjadi pula pada kaki pasien DM. Kelainan vaskular tidak begitu berperan pada patogenesis terjadinya tukak, tetapi berperan lebih nyata pada penyernbuhan tukak dan kemudian, nasib kaki. Dari segi praktis maka kaki diabetik dapat dipandang sebagai kaki iskemia
Klinisi harus melakukan pemeriksaan kaki yang pada seorang diabetes harus secara integrative setiap kunjungan secara periodik Selain itu diperlukan saran sederhana bagi penderita diabetes mellitus untuk perawatan kaki.
Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah :
1. Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran
radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive).
2. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik
3. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya
4. Debridement luka yang adekuat, radikal
5. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)
6. Antibiotic oral-parental
7. Perawatan luka yang baik
8. Mengurangi edema
9. Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki
khusus, total kontak casting)
10. Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular 11. Nutrisi
12. Perfusi kulit daerah dengan mengukur transcutaneus oksigen tension (tcPO2)
pada daerah sekitar luka 13. Rehabilitasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Waspadji S , Kaki Diabetik,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik
dalam 1Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Ba da n Pe ne rb it Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; E1-16.
2. P re v en ti ve F oo t C ar e i n P eo p le w it h D ia be te s i n A me ri ca n D ia be te s Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care, Volume 25, Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79.
3. Djokomoeljanto R, Tinjauan Umum Tentang Kaki Diabetes dalam Makalah
Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; A1-10.
1.Darmono, Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus
dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes
Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 57 – 68.
1. Heyder F, Tindakan Pembedahan Pada Kaki Diabetik dalam Makalah
Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997;D1-11.
2.Pemayun T G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di
Poliklinik Endokrin, dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 87 – 97.
2. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrison”s Principles of Internal
Medicine –15 th Edition [monograph in CD Room] , Mc Graw Hill ; 2001.
3. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of
Foot problems. Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094. available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf
4. Abbott C A, Vileikyte L, Williamson S, Charrington A L, Boulton A J M, Multicenter Study of the Incidence of and Predictive Risk Factors for
Diabetic available at
http://clinicalevidence.com/ceweb/conditions/dia/0602/0602_I5.jsp
10.Kumar, Clarck, Diabetes Mellitus and Other Disorders of Metabolism in
Kumar and Clarck Clinical Medicine fifth Edition, WB Saunders, U K, 2002; 1099 -1100
10. Masharani U, Karam J H, Diabetes Mellitus and Jhipoglicemia in Lange
Medical Book 2002 Current Medical Diagnosis and Treatment 41st
Edition, Me Graw Hill, 2002, 1233 – 1235
11.Diabetes Foot Care. Last Up Date at June, 2002. Available from file //www.diabetes.org/
12. Bethesda, Foot Care Kit For Diabetes Help Prevent Amputations in National Diabetes Education Program. Last Up date : 2001.
Available from file ://ndep.nih.gov/
13. Skin and Foot Care in The Healing Handbook for Persons with Diabetes. Last Up date : January 2, 1998. Available from file http:// Skin Care and Foot Care for Diabetes.htm.
14. Diabetic Foot Care. Last Up Date : 2000. Available from file : A:Diabetic Foot Care-Diabetes.htm
15. Why is Foot Care is Important for Person with Diabetes. Last Up Date : June 7, 2000. Available from file : A:\VirtA Hospital Foot Care.htm
16. Sutjahjo A, Pengobatan Hiperbarik Pada Kaki Diabetik dalam Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Un iv er si ta s Diponegoro, Semarang,"1997; Bl-1 1.
17. Riyanto B, Antibiotik dan Profit Kuman Pada Pendenta Kaki Diabetik dalam Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Ba da n Pe ne rb it Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; C 1 -8
18.Eneroth M, Larson J Apelqvist J, Deep Foot Infections in Patients with Diabetes and Foot Ulcer An Entity with Different Characteristics, Treatments, and Prognosis.Journal of Diabetes and Its Complications