Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.
1. Mekanisme Pelaporan
Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut:
a) ROMS Kab/Kota
Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Kab/Kota (District Coordinator), melalui Data
Base Operator harus melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji
Petik.
ROMS Kab/Kota berdasarkan data SIM uji petik, membuat laporan diskriptif kepada ROMS Provinsi, tembusan ke DPMU. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Kab/Kota.
Laporan ROMS Kab/Kota ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.
b) ROMS Provinsi
Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Provinsi (Provincial Coordinator) berkoordinasi dengan ROMS Regional (Data Management Specialist) untuk melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik
ROMS Provinsi berdasarkan data SIM, membuat laporan diskriptif ke ROMS Regional (Project Manager), tembusan kepada PPMU dan CMAC. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Provinsi.
Laporan uji petik ROMS Provinsi ini berisi analisis terhadap hasil uji petik dan rekomendasinya. Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan dan dilaporkan oleh ROMS Kab/Kota. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan ke ROMS kab/kota.
c) CMAC
Setelah selesai melakukan uji petik terhadap suatu siklus kegiatan, maka CMAC melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.
CMAC menyusun hasil uji petik secara agregat dan dilakukan analisis. Analisis dilakukan oleh masing-masing TA-CMAC terhadap hasil uji petik sesuai dengan bidangnya. Hasil analisis uji petik setiap siklus kegiatan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.
CMAC akan menindaklanjuti hasil analisis uji petik yang dikirim oleh ROMS Provinsi dan memberikan masukan strategi fasilitasi tingkat nasional kepada CPMU dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan program.
2. Kategori Penilaian Hasil Uji Petik
Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai berikut: No Nilai Rata-Rata (%) Kategori Capaian 1 < 40 Sangat Kurang 2 41 – 55 Kurang 3 56 – 75 Cukup 4 76 – 90 Baik 5 91 – 100 Baik Sekali
3. Jenis dan Isi Laporan
Laporan uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu:
a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM
Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk setiap tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji petik yang di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi:
Hasil uji petik, yaitu persentase (%) hasil rata-rata keseluruhan setiap desa yang di uji petik, serta rata-rata untuk kab/kota, provinsi dan pusat sesuai tingkatan pelaksaaan uji petik (lihat Lampiran 1).
Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan (lihat Lampiran 2).
Rekomendasi, yaitu analisis yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji petik dan berikut temuan dan rekomendasi Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan diskriptif. Data hasil uji petik pada setiap tingkat melakukan pengisian data pada aplikasi SIM.
b) Laporan Deskriptif
Laporan Deskriptif memuat hasil analisa data dan temuan, serta rekomendasi untuk ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisa data dan temuan secara deskriptif bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan sesuai siklus kegiatan yang di uji petik.
Contoh minimal yang harus ada dalam struktur Laporan Diskriptif uji petik adalah sebagai berikut:
1. Pendahuluan
1.1. Lokasi desa sasaran uji petik 1.2. Jadwal pelaksanaan uji petik
2. Analisa Hasil Uji Petik
2.1. Rekap tabel hasil uji petik
2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS (contoh)
2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan Pemicuan CLTS (contoh) 2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Pembentukan KKM (contoh)
3. Kesimpulan dan Rekomendasi
Lampiran 1 :
Contoh : Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC Provinsi AA Kab/Kota AAbb 1 Desa AAbb1122 2 Desa AAbb1133 3 Desa AAbb1144 4 ….. dst Kab/Kota AAcc 1 Desa AAcc2233 2 Desa AAcc2244 3 Desa AAcc2255 4 ….. dst Provinsi BB Kab/Kota BBxx 1 Desa BBxx3344 2 Desa BBxx3355 3 Desa BBxx3366 4 ….. dst
Identifikasi masalah dan
analisis situasi. Kegiatan pemicuan (CLTS). ….. dst
SIKLUS KEGIATAN UJI PETIK
Provinsi Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan
Pelaku Uji Petik
No
Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi.
Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kel.
Lampiran 2 :
Contoh : Hasil Temuan dan Rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Provinsi AA 1 Kab/Kota AAbb 2 Kab/Kota AAcc 3 Kab/Kota AAdd 4 ….. dst Provinsi BB 1 Kab/Kota BBxx 2 Kab/Kota Bbyy 3 Kab/Kota BBzz 4 ….. dst No Provinsi Kabupaten/Kota
PELAKU UJI PETIK
Lampiran 3 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota
Tabel D-1Kab/Kota :
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)= (7)/(6) (9) 1 1.1. 1.2. Nilai rata-rata 1.2 Hasil rata-rata KegiatanNo Jumlah Nilai Mengetahui pelaksanaan capacity building Nama Desa/Kel Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan Jumlah Indikator Nama Kecamatan Tujuan (3) Nilai rata-rata 1.1 IMAS
Siklus Kegiatan Rata-rata Katagori capaian
Lampiran 4 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Provinsi Tabel P-1
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)= (8)/(7) (10)
1 1.1.
1.2.
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Desa/Kel
IMAS
Nilai rata-rata 1.2
Hasil rata-rata Kegiatan
Nama Kabupaten Katagori capaian
(3)
Mengetahui
pemenuhan substansi
proses pelaksanaan
kegiatan
Nilai rata-rata 1.1
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Nama Kecamatan Jumlah
Indikator
Jumlah
Nilai
Rata-rata
(%)
Lampiran 5 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi ROMS Tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Kab/Kota Tabel P-2
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6)
1 1.1.
Nilai rata-rata 1.1
1.2.
Nilai rata-rata 1.2
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Kabupaten
Hasil rata-rata Kegiatan
Nilai Rata-rata
(%) Katagori capaian
(3)
IMAS Mengetahui
pemenuhan substansi
proses pelaksanaan
kegiatan
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Lampiran 6 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC Tabel C-1
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)= (11)
1 1.1.
1.2.
Hasil rata-rata Kegiatan
Nama
Provinsi
IMAS
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Nilai rata-rata 1.2
Rata-rata
(%) Katagori capaian
(3)
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
Nilai rata-rata 1.1
Nama
Kecamatan
Nama
Kabupaten
Jumlah
Indikator
Jumlah
Nilai
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama
Lampiran 7 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji ROMS Tingkat Kab/Kota dan ROMS Tingkat Provinsi Tabel C-2
Rekap ROMS tingkat Kab/Kota Rekap ROMS tingkat Provinsi Rata-rata (1) (2) (4) (5) (6) (7)= (5+6)/2 (8) 1 1.1. 1.2.
Hasil rata-rata Kegiatan Hasil Uji Petik (%)
Nilai rata-rata 1.1 Mengetahui pelaksanaan capacity building/ Nilai rata-rata 1.2 Katagori capaian (3)
IMAS Mengetahui pemenuhan
substansi proses pelaksanaan kegiatan
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah desa/kelurahan mendapatkan surat undangan atau pemberitahuan dari kabupaten mengenai pelaksanaan program?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.2 Apakah kepala desa melakukan koordinasi dengan aparat desa lainnya/tokoh masyarakat dan bidan desa sebelum sosialisasi diselenggarakan?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.3 Apakah dalam sosialisasi tingkat desa/kelurahan, diberikan penjelasan mengenai program Pamsimas, kontribusi masyarakat, PHBS, dan peran & tanggung jawab masyarakat dalam program?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.4 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan tentang perlunya menyusun proposal desa dan membentuk tim proposal desa?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.5 Apakah ada peserta dari kaum rentan hadir (lansia, miskin, perempuan, difable) hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.6 Apakah ada aparat Kecamatan dan kabupaten hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.7 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan kontribusi masyarakat?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.8 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan menghilangkan kebiasaan BAB di sembarang tempat?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 2.1 Apakah ada pihak kabupaten yang menghubungi desa untuk melakukan pengecekan terhadap
proposal desa?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana jumlah pengguna sistem pelayanan air minum yang diusulkan?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa 0 #DIV/0!
2.3 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana biaya pembangunan sarana air minum dan sanitasi?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……….)
2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi di tingkat desa
(di tingkat DESA/KELURAHAN)
No Jawaban 1) Total nilai 2)
1
% 3)
Tujuan Butir-butir Uji Petik Metode
Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat desa/kelurahan
SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN VERIFIKASI
Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1)
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah anggota Pakem mengetahui target jumlah desa, jumlah penerima manfaat dan nilai BLM APBD dan APBN untuk kabupaten tersebut?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.2 Apakah ada pembahasan bersama seluruh anggota Pakem dan Pokja AMPL mengenai data dasar/sumber data dan kriteria desa/kel sasaran sebelum memulai kegiatan sosialisasi?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.3 Apakah surat undangan atau pemberitahuan mengenai sosialisasi disampaikan kepada desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas dan tidak termasuk wilayah pengembangan PDAM?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.4 Apakah kriteria desa sasaran, penyusunan proposal desa, kontribusi masyarakat, jenis kegiatan pembangunan SPAM, dan nama serta nomor kontak disampaikan kepada peserta sosialisasi?
cek dokumen materi sosialisasi
0 #DIV/0!
1.5 Apakah dalam pelaksanaan sosialisasi dihadiri oleh instansi terkait, Pokja AMPL dan anggota Pakem?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.6 Apakah ada bahan sosialisasi yang diberikan kepada peserta (paparan dan sejenisnya)? cek dokumen materi sosialisasi 0 #DIV/0!
1.7 Apakah ada surat atau pemberitahuan dari desa/kelurahan mengenai konfirmasi kehadiran dalam kegiatan sosialisasi?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.8 Minimal perwakilan desa hadir (aparat desa, bidan desa dan tokoh masyarakat) pada sosialisasi tingkat kab/kota?
Berita Acara, dan daftar hadir
pertemuan 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah anggota Pakem unsur non pemerintah terlibat dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap proposal desa dengan kondisi asli desa/kelurahan?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
2.3 Apakah pihak kecamatan diundang dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
2.4 Apakah pakem dalam melakukan verifikasi proposal desa, dapat melakukan diskusi dan wawancara dengan tim penyusun proposal desa, aparat desa/kel, dan masyarakat?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1)
2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi proposal desa oleh Pakem Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat kabupaten/kota No Jawaban 1) 1
Butir-butir Uji Petik
(di tingkat KABUPATEN)
Metode Total nilai 2) % 3) Tujuan
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah masyarakat sendiri yang melakukan rangkaian kegiatan IMAS (transect walk, FGD, tinjauan pengelolaan pelayanan, efektifitas pengagunaan SAM dan S, hak suara dan pilihan dalam pengambilan keputusan, pertemuan pleno hasil IMAS), dimana fasilitator tim hanya memfasilitasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.2 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perwakilan dari semua dusun/RW ikut berpartisipasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.3 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perempuan, kaum miskin, renta, dan masyarakat adat (jika ada) ikut berpartisipasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.4 Apakah peta klasifikasi kesejahteraan (peta sosial) menggambarkan kenyataan di desa/kelurahan?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.5 Apakah dalam kegiatan pleno IMAS, perwakilan dari kelompok kaya-miskin, laki-perempuan, tua-muda, masyarakat adat (jika ada) dan semua dusun/RW ikut berpartisipasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 2 2.1 Apakah tim fasilitator mempunyai pedoman/acuan dan alat peraga/sarana berupa
tools/field book untuk pelaksanaan kegiatan IMAS? (cek dengan checklist tools untuk setiap langkah IMAS)
Cek Modul dan Media yang
digunakan 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ?
Wawancara dengan Fasilitator
0 #DIV/0!
2.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan IMAS?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.4 Apakah masyarakat memahami maksud dan tujuan serta keluaran yang dihasilkan dari kegiatan IMAS ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 5 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 5, dst
4) Coret yang tidak perlu (……….)
Mengetahui pelaksanaan capacity building IMAS Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan IMAS Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1) Total nilai 2) Jawaban 1) Rata-rata (2)
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
% 3)
Tujuan
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah Sanitarian mempunyai Rencana Kegiatan Bulanan/Triwulan terkait pemicuan CLTS?
Cek dokumen
0 #DIV/0!
1.2 Apakah sebelum pemicuan, Sanitarian melakukan pengenalan lingkungan (keadaan
status Kesehatan, geografi, topografi dan demografi) , desa/dusun/dukuh yang akan
dipicu?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.3 Apakah Sanitarian telah melakukan persiapan dan pertemuan bersama dengan pihak Aparat Desa dan Bidan Desa sebelum pemicuan?
Wawancara dengan aparat
desa 0 #DIV/0!
1.7 Apakah ada Surat Kesanggupan Stop BABS dari desa dan sudah dilakukan rapat tindak lanjut
Wawancara dengan aparat
desa 0 0.00%
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah pada saat pemicuan dilakukan “pemetaan tentang perilaku BAB” di masyarakat Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dalam pemicuan dilakukan transect-walk (jalan menelusuri dusun mengunjungi tempat yang paling jorok/lokasi BABS) ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.3 Apakah dalam pemicuan dilakukan pembelajaran partisipatif tentang alur kontaminasi penyakit/"contamination route" ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.4 Apakah dalam pemicuan diikuti semua masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan, miskin maupun kaya, tua maupun muda ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.5 Apakah dalam pemicuan muncul orang yang cukup berperan dari pihak masyakat yang mampu memberi dorongan/penggerak bagi masyarakat itu sendiri (natural leader) ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.6 Apakah pemicuan dilakukan di tingkat Dusun, bukan dilakukan di tingkat desa dengan peserta perwakilan dari masing-masing dusun ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.7 Apakah pada akhir pertemuan pemicuan dibuatkan daftar perkiraan waktu kesanggupan peserta dalam membangun jamban dari masing-masing KK ?
Cek dokumen
0 #DIV/0!
2.8 Apakah ada RTL dengan kerangka waktu yang disepakati untuk mencapai 100% ODF pada komunitas yang telah dipicu?
Cek dokumen
0 #DIV/0!
2.9 Apakah ada Tim/komite yang bergerak melanjutkan Proses Pemicuan CLTS untuk mencapai ODF?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
KEGIATAN PEMICUAN (CLTS)
Metode Jawaban
1)
Total nilai 2) % 3) Butir-butir Uji Petik
Rata-rata keseluruhan Tujuan
No
Mengetahui pelaksanaan pemicuan CLTS dan rencana tindak lanjut Mengetahui persiapan pemicuan CLTS
Rata-rata ( 2 ) Rata-rata ( 1 )
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah masyarakat dan stakeholder lainnya mengetahui mengapa diperlukan keberadaan KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.2 Jika sudah ada KKM (lembaga sejenis) program berbasis masyarakat yang dipilih berdasarkan kriteria jujur, adil, amanah, dll.
Apakah menggunakan lembaga tersebut ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.3 Apakah waktu pemilihan utusan warga baik di tingkat basis ataupun tingkat desa/kelurahan memungkinkan kaum perempuan hadir?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.4 Apakah kriteria utusan warga tingkat dusun dan desa adalah berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan (jujur, adil, amanah, dll)?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.5 Apakahpemilihan calon anggota KKM bebas dari pengarahan/intervensi dari ormas atau aparat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.6 Apakah utusan warga tingkat dusun dipilih secara langsung oleh warga berdasarkan kriteria yang disepakati?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.7 Apakah pemilihan utusan warga tingkat dusun dilakukan tanpa pencalonan (dicalonkan dulu sebelum dipilih)?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.8 Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis dengan menuliskan nama berdasarkan kriteria nilai kemanusiaan
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
Rata-rata (1) 0 #DIV/0!
2.1 Apakah penjelasan yang diberikan fasilitator tentang prinsip dan prosedur pembentukan KKM memadai dan jelas?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.2 Apakah ada pelatihan untuk KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.3 Apakah fasilitator menyediakan coaching apabila KKM memerlukan penjelasan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
Rata-rata (2) 0 #DIV/0!
3.1 Apakah 20% anggota KKM adalah Perempuan Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan 0 #DIV/0!
3.2 Apakah 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (dusun/RW atau yang setara)? Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan 0 #DIV/0!
3.3 Apakah 2% penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat desa? Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan 0 #DIV/0!
3.4 Apakah dokumen Pencatatan Notaris tersedia di KKM? Cek dokumen 0 #DIV/0!
Rata-rata (3) 0 #DIV/0!
Rata-rata keseluruhan 0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……….)
Mengetahui pemenuhan substansi proses persiapan dan pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat dusun dan tk desa/kelurahan
2
Mengetahui capaian indikator kuantitatif dan kesesuaian dengan informasi dari lapangan(akurasi data SIM)
% 3)
PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)
Metode
Butir-butir Uji Petik Total nilai 2)
No Tujuan Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialsiasi, coaching, training) untuk KKM 3 Jawaban 1)
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..
- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..
- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah penyusunan PJM Proaksi mengacu kepada hasil IMAS dan CLTS (peta sosial, target ODF, dll)? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.2 Apakah ada keterkaitan antara PJM Proaksi dengan PJM Desa/kelurahan sektor air minum, kesehatan, dan sanitasi? (Adopsi/Integrasi/Sinkronisasi)
Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.3 Apakah pleno PJM Proaksi dihadiri oleh unsur aparat desa dan warga masyarakat dari semua dusun? Cek daftar hadir 0 #DIV/0!
1.4 Apakah peserta yang hadir pada pleno PJM Proaksi mewakili seluruh kelompok masyarakat di desa (laki-perempuan, kaya-miskin, tua-muda, dll)?
Cek daftar hadir
0 #DIV/0!
1.5 Apakah dokumen RKM disiapkan oleh satlak Pamsimas dan masyarakat dengan fasilitasi TFM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.6 Apakah KKM/ Satlak KKM melakukan koordinasi dengan pihak Puskesmas, dan Guru sekolah untuk menyusun rencana kegiatan perubahan PHBS ?
Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.7 Apakah pengumpulan dana kontribusi in-cash sudah mulai dilakukan sejak proses penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.8 Apakah peserta dalam pertemuan pleno pembahasan dokumen RKM mewakili semua dusun, kelompok masyarakat, dan unsur sekolah?
Cek daftar hadir
0 #DIV/0!
1.9 Apakah dilakukan survey harga material untuk keperluan perhitungan RAB? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.10 Apakah RKM yang disusun telah sesuai dengan opsi yang disepakati dalam pleno ? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.11 Apakah terdapat rencana pengoperasian dan pemeliharaan yang jelas terhadap sarana yang telah dibangun? Cek RKM 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!