PROSEDUR OPERASIONAL BAKU UJI PETIK

(1)

(2)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

UJI PETIK

PROGRAM PAMSIMAS II

2014

(3)

DAFTAR ISI

A. Pendahuluan ... 1

B. Maksud dan Tujuan ... 1

C. Prinsip Uji Petik... 1

D. Pelaku Uji Petik... 2

E. Siklus Kegiatan Uji Petik ... 2

F. Sample Uji Petik ... 3

G. Pelaksanaan Uji Petik... 8

H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik ... 10

I. Responden ... 10

J. Metode ... 11

K. Laporan Hasil Uji Petik ... 13

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

Lampiran 2 : Contoh Hasil temuan dan rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM Lampiran 3 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat kab/Kota Lampiran 4 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi

Lampiran 5 : Contoh Tabel Rekapitulasi ROMS tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota

Lampiran 6 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC

Lampiran 7 : Contoh Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi

Lampiran 8 : Form Uji Petik Sosialisasi tingkat Desa/Kelurahan dan verifikasi Lampiran 9 : Form Uji Petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi Desa/Kelurahan Lampiran 10 : Form Uji Petik Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

Lampiran 11 : Form Uji Petik Kegiatan Pemicuan (CLTS) Lampiran 12 : Form Uji Petik Pembentukan KKM

Lampiran 13 : Form Uji Petik Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS Lampiran 14 : Form Uji Petik Kualitas perencanaan RKM

Lampiran 15 : Form Uji Petik Pengadaan Barang/Jasa di tingkat masyarakat Lampiran 16 : Form Uji Petik Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi Lampiran 17 : Form Uji Petik Hasil Pemicuan dan Promkes

Lampiran 18 : Form Uji Petik Penyelesaian Infrastruktur dan O & P Lampiran 19 : Form Uji Petik Proses Keberlanjutan

(4)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

UJI PETIK SIKLUS KEGIATAN PAMSIMAS

A. Pendahuluan

Dalam rangka pengendalian mutu kegiatan program Pamsimas, maka perlu dilakukan pengecekan secara langsung oleh pelaku program di setiap tingkatan. Pengecekan ini dilakukan untuk melihat proses kegiatan di setiap tahapan yang telah dan akan berlangsung di lapangan. Kegiatan ini merupakan kegiatan rutin untuk pemantauan dan evaluasi program Pamsimas. Kegiatan ini selanjutnya disebut sebagai Uji Petik.

Kegiatan Uji Petik ini untuk mengukur capaian substansi dan pemenuhan prasyarat kegiatan yang telah ditetapkan dengan sample yang dipilih secara random.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan pelaksanaan uji petik adalah:

1. Mendapatkan informasi dari pelaku langsung dan masyarakat (responden) tentang mekanisme pelaksanaan siklus kegiatan dan hasil yang dicapai.

2. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi untuk menyusun strategi perbaikan dalam melakukan fasilitasi tindak lanjut/perbaikan kegiatan di masa mendatang.

3. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi replikasi tentang pengalaman baik (best

practice) dalam fasilitasi pelaksanaan setiap siklus kegiatan di masyarakat.

C. Prinsip Uji Petik

Uji petik sebagai kegiatan dalam melakukan cross check terhadap proses fasilitasi siklus proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dan ditujukan mendapatkan informasi pembanding antara data yang ada dalam SIM dengan realitas di lapangan.

Untuk mencapai tujuan pelaksanaan uji petik, diperlukan prinsip dalam melakukan uji petik, antara lain:

 Tepat Waktu,

Pelaksanaan uji petik harus disesuaikan dengan momentum tahapan siklus kegiatan di masyarakat karena hasilnya akan langsung digunakan sebagai referensi dalam menentukan rekomendasi penyusunan tindak lanjut.

(5)

 Dapat Dipercaya (Reliable),

Pelaksanaan dan hasil uji petik harus dapat dipercaya keakurasian informasi yang diperoleh oleh pelaku uji petik dan hasilnya harus obyektif (sesuai dengan kondisi yang ada).

D. Pelaku Uji Petik

Pelaku/pelaksana dari kegiatan uji petik adalah:

1. Di tingkat kab/kota dilakukan oleh Tim ROMS kab/kota, yaitu District Coordinator dan Financial Management Assistant.

2. Di tingkat provinsi dilakukan oleh Tim ROMS provinsi, yaitu Provincial Coordinator, Quality Assurance Specialist, dan Financial Management Specialist.

3. Di tingkat nasional dilakukan oleh Central Management Advisor Consultant (CMAC). Personil yang melakukan uji petik adalah Tim Monev dan TA CMAC sesuai bidang yang diuji petik.

E. Siklus Kegiatan Uji Petik

Siklus kegiatan uji petik dibagi dalam 3 (tiga) kelompok tahapan proses pelaksanaan Pamsimas setiap tahunnya, yaitu:

1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN

Pelaksanaan uji dilakukan pada saat usulan daftar desa/kelurahan sasaran program Pamsimas sudah diusulkan oleh Pakem (Pokja AMPL) kab/kota kepada Pemda Kab/Kota (Bupati/Walikota). Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan: a) Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi,

b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan.

2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan uji petik oleh ROMS Kab/Kota, ROMS Provinsi dan CMAC harus dilaksanakan pada saat siklus sedang berjalan minimal di 50% dari jumlah desa dan kemajuan kegiatan sudah mencapai rata-rata 50% - 80%. Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan:

a) Identifikasi masalah dan analisis situasi, b) Kegiatan pemicuan (CLTS),

c) Pembentukan KKM,

d) Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS, e) Kualitas perencanaan RKM,

(6)

f) Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat, g) Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi, h) Hasil pemicuan dan promkes,

i) Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan.

3. Tahapan KEBERLANJUTAN,

Pelaksanaan uji petik oleh pelaku di setiap tingkatan untuk tahapan keberlanjutan disesuaikan dengan periode pengisian data SIM Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan) yang dilakukan per 3 (tiga) bulan. Uji petik siklus proses keberlanjutan ini dilakukan antara periode pengisian data SIM Modul 7.3 pada bulan Juli dan September. Dalam tahapan ini, uji petik hanya 1 ada siklus kegiatan, yaitu: Proses Keberlanjutan.

F. Sample Uji Petik

Sample yang dimaksud adalah Desa/Kelurahan sasaran lokasi uji petik yang ditentukan secara acak (random) berdasarkan kriteria wilayah dan mempunyai jumlah tertentu sesuai tingkat wilayah kerjanya, yaitu sebagai berikut:

1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN

Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-masing tingkat adalah:

 Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 50% dari jumlah desa/kelurahan dalam kab/kota wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD.

 Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 10% dari jumlah desa/kelurahan dalam provinsi wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD.

 Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 3% dari jumlah desa/kelurahan dalam wilayah kerja secara Nasional. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD

Uji petik siklus kegiatan Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi harus dilakukan pada desa yang lolos seleksi dan desa yang tidak lolos seleksi dengan perbandingan persentase (%) 80:20 atau minimal 1 (satu) desa yang tidak lolos seleksi. Misal, jumlah sample adalah 5 desa/kelurahan, maka uji petik harus dilakukan di 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

Sample uji petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan adalah di kab/kota dimana dilakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi.

(7)

Contoh uji petik pada kegiatan ini adalah sebagai berikut:

 ROMS Kab/kota

ROMS Kab/Kota hanya melakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi. Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada tahun tersebut.

Perhitungan jumlah sample harus dibulatkan ke atas, misalnya jumlah desa/kel sasaran 9 desa, maka jumlah sample adalah 50% x 9 desa = 4,5 ~ 5 desa/kel (pembulatan ke atas), dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

 ROMS Provinsi

ROMS Provinsi melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan

verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah

samplenya sebanyak 10%.

Misal, di ROMS Provinsi terdapat 8 kabupaten yang masing-masing kabupaten rata-rata terdapat 12 desa/kel, maka lokasi uji petik berjumlah: 10% x 8 kabupaten x 12 desa = 9,6 ~ 10 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas).

Ketentuannya sebagai berikut:

 CMAC

CMAC melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah samplenya 3 %. Misal, jumlah desa sasaran Pamsimas 2013 adalah 1.342 desa/kelurahan (1.107 desa Reguler APBN dan 258 desa Reguler APBD), maka kewajiban lokasi uji petik oleh CMAC adalah: 3% x 1.365 desa = 40,95 ~ 41 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas).

 Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota, tetapi tidak harus di semua kab/kota.

 Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

(8)

2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN

Jumlah sample uji petik pada tahapan ini sama dengan jumlah sample di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan, yaitu: sebanyak 50% di ROMS Kab/Kota), 10% (di ROMS Provinsi), dan 3% (di CMAC). Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD.

Pada uji petik Tahapan Pelaksanaan Kegiatan ini, semua tingkatan mulai ROMS kab/kota, provinsi dan CMAC harus melakukan uji petik untuk semua siklus kegiatan (9 uji petik). Sample uji petik pada tahapan ini adalah desa yang lolos seleksi (desa yang sudah ditetapkan sebagai desa sasaran Pamsimas).

 ROMS Kab/Kota

Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada tahun tersebut. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan.

 Pada siklus awal dilakukan uji petik di 50% dari total lokasi di wilayah kab/kota tersebut,

 Siklus kegiatan berikutnya dilakukan di 50% lokasi yang berbeda, demikian seterusnya.

 Untuk siklus kegiatan selanjutnya kembali lagi pada lokasi 50% awal.

 CMAC melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi.

 Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut. Misal jumlah desa pada ROMS-1 tahun 2013 sebanyak 255 desa (214 desa Reguler APBN dan 41 desa Reguler APBD), maka jumlah sample pada ROMS tersebut adalah: 3% x 255 = 7,65 ~ 8 desa/kel (pembulatankeatas atau kebawah, namun secara secara nasional harus 41 desa seperti contoh diatas).

 Berdasarkan contoh di atas, maka sebaran 8 sample uji petik di atas adalah 6 desa yang lolos seleksi dan 2 desa yang tidak lolos seleksi.

 Uji petik tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota. Sample uji petik pada setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

(9)

Jumlah sample uji petik sebanyak 10% lokasi pada setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan. Ketentuannya sebagai berikut:

 CMAC

CMAC melakukan uji petik sebanyak 3% untuk seluruh wilayah kerja ROMS pada setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan.

3. Tahapan KEBERLANJUTAN

Sample uji petik untuk tahapan ini adalah desa/kelurahan pasca program, yaitu desa/kelurahan yang telah selesai 100%, sudah melakukan serah terima dan beroperasi minimal selama 1 (satu) tahun, yaitu setelah pengisian data SIM Modul 7.3 dari desa yang bersangkutan. Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-masing tingkat adalah:

 ROMS Kab/kota

Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap tahun pasca program. Misal, suatu kabupaten melaksanakan program

 Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik pada setiap siklus kegiatan tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota,

 Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel.

 Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di kab/kota yang berbeda, sehingga diharapkan semua kab/kota akan dilakukan uji petik oleh ROMS Provinsi, meskipun untuk siklus yang berbeda.



 CMAC akan melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi.

 Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut.

 Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di provinsi yang berbeda, sehingga diharapkan semua provinsi akan dilakukan uji petik oleh CMAC, meskipun untuk siklus yang berbeda.

 Sebagai catatan, saat ini program Pamsimas-II mempunyai 7 ROMS yang membawahi 32 provinsi di seluruh Indonesia.

(10)

Pamsimas mulai tahun 2008, maka jumlah sample sebanyak 2 desa x 5 (2008, 2009, 2010, 2011dan 2012) = 10 desa/kel.

Lokasi uji petik ditentukan berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana 1 (satu) sample merupakan desa/kelurahan terbaik dan 1 (satu) sample adalah desa/kelurahan terjelek dari tiap tahun pasca program.

Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap kab/kota di dalam wilayah kerjanya. ROMS Provinsi harus melakukan uji petik di sejumlah lokasi dengan perhitungan menggunakan rata-rata 2 desa/kelurahan per kab/kota yang ada di propinsi tersebut.

Adapun pelaksanaannya tidak harus di semua kab/kota, tetapi minimal di 50% kab/kota. Misal, di wilayah ROMS Provinsi terdapat 9 kab/kota yang sudah mempunyai desa pasca program, maka jumlah sample uji petik sebanyak 2 desa x 9 = 18 desa/kel dan lokasi uji petik minimal di 5 kab/kota (50% x 9 kab/kota = 4,5 ~ 5 kab/kota, dibulatkan ke atas). Jadi ROMS provinsi harus melakukan uji petik 18 desa/kel di 5 kab/kota.

Sample uji petik diambil dari desa/kel yang terbaik dan terjelek berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana lokasi sample harus merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda (contoh: 2008, 2009 dan 2011) di setiap kabupaten.

 CMAC

Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 10 desa/kel untuk setiap wilayah ROMS. CMAC harus melakukan uji petik masing-masing 10 desa/kelurahan pada setiap wilayah ROMS. Jika terdapat 7 ROMS maka jumlah sample sebanyak 10 desa x 7 = 70 desa/kel. Dari 70 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut harus dilakukan secara merata di semua wilayah ROMS, tetapi tidak harus di seluruh propinsi yang ada di wilayah ROMS tersebut. Lokasi sample harus merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda.

(11)

Ketentuan irisan (overlaping) lokasi sample uji petik:

a) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan dan Tahapan Pelaksanaan Kegiatan berlaku ketentuan sebagai berikut :

 Pada suatu siklus uji petik yang sama, lokasi uji petik CMAC merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Provinsi, demikian juga lokasi uji petik ROMS Provinsi merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Kab/Kota. Jadi lokasi uji petik CMAC (3%) adalah lokasi uji petik ROMS Provinsi dan lokasi uji petik ROMS Provinsi (10%) adalah lokasi uji petik ROMS Kab/Kota (50%).

 Lokasi uji petik harus ditentukan terlebih dahulu untuk setiap tahapan siklus uji petik. Penentuan lokasi uji petik ditetapkan oleh ROMS Provinsi dan diinformasikan ke CMAC pada bulan Maret tahun berjalan, atau minimal setelah penetapan Desa Sasaran Reguler (APBN), untuk di umumkan dalam website. Penentuan lokasi ini untuk memastikan bahwa uji petik oleh setiap tingkatan dilakukan pada lokasi yang sama (beririsan).

 Penentuan oleh ROMS Provinsi karena lokasi uji petik di tingkat provinsi hanya 10% dan ROMS Provinsi bisa mengetahui daerah (lokasi) mana yang

“memungkinkan” dilakukan uji petik. Penentuan tidak dilakukan oleh ROMS

Kab/Kota karena lokasi uji petik di tingkat kab/kota 50% sehingga pasti semua desa/kel (lokasi) akan di uji petik.

 Idealnya uji petik dilakukan secara berjenjang, yaitu ROMS Kab/Kota melakukan uji petik terlebih dahulu sebelum ROMS Provinsi, demikian juga uji petik CMAC dilakukan setelah ROMS Provinsi melakukan uji petik.

 Pada kondisi tertentu pelaksanaan uji petik tidak harus saling menunggu, bisa saja uji petik dilakukan lebih dahulu, baik oleh ROMS Provinsi atau CMAC.

b) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Keberlanjutan tidak berlaku ketentuan di atas. Lokasi uji petik ROMS kab/kota, ROMS provinsi, dan CMAC tidak merupakan desa/kel yang sama, sehingga dari kegiatan uji petik keberlanjutan ini akan dapat dipantau desa/kel pasca program yang lebih banyak.

G. Pelaksanaan Uji Petik

Pelaksanaan uji petik dilakukan sebanyak 7 kali disesuaikan dengan siklus kegiatan dan tahapan, sebagai berikut:

(12)

Frekuensi pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan dapat dilihat ditabel dibawah: Tabel: Frekuensi Pelaksanaan Uji Petik

No Tahapan Siklus Kegiatan Waktu pelaksanaan Keterangan

1

Pemilihan Desa / Kelurahan

Sosialisasi tingkat desa/kel dan

verifikasi Setelah daftar desa/kel

diusulkan oleh Pakem/Pokja AMPL

Uji Petik - 1 Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/

kelurahan 2

Pelaksanaan Kegiatan

Identifikasi masalah dan analisis situasi

Pada saat siklus sedang berjalan

Kegiatan pemicuan (CLTS) Uji Petik – 2

Pembentukan KKM

Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS

Pada saat siklus

sedang berjalan Uji Petik – 3 Kualitas perencanaan RKM

Setelah T-1 Uji Petik – 4 Pengadaan barang/jasa di tingkat

masyarakat

Infrastruktur sarana air minum dan

sanitasi Setelah T-3 dan

sebelum fisik 100% Uji Petik – 5 Hasil pemicuan dan promkes

Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan

Setelah kegiatan konstruksi selesai (fisik 100%)

Uji Petik – 6

3 Keberlanjutan Proses keberlanjutan periode SIM Modul 7.3

Juli- September Uji Petik – 7

Kerangka waktu pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan adalah sebagai berikut: Diagram: Kerangka Waktu Pelaksanaan Uji Petik

(13)

H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik

Langkah-langkah pelaksanaan uji petik adalah sebegai berikut:

a) Tetapkan desa/kelurahan yang menjadi lokasi uji petik dengan penentuan wilayah sample berdasarkan data yang ada di aplikasi Quick Status atau Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan Keberlanjutan),

b) Di tingkat kab/kota, ROMS Kab/Kota melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik. Melakukan koordinasi dengan Fasilitator Masyarakat (FM) dan Fasilitator Keberlanjutan (FK) untuk menyiapkan uji petik desa reguler dan desa pasca program, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaannya.

c) Di tingkat provinsi, ROMS Provinsi melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Kab/Kota dan menetapkan jadwal pelaksanaanya.

d) Di tingkat nasional, CMAC melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Regional, ROMS Provinsi dan ROMS Kab/Kota, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaanya.

e) Pelaksana uji petik didampingi oleh Fasilitator (FM Regular untuk uji petik desa reguler dan FK untuk uji petik desa pasca program).

f) Melakukan kegiatan uji petik dengan bantuan kuesioner dan menggunakan metode yang telah ditentukan.

g) Mencatat semua temuan hasil uji petik dalam notulensi ringkas untuk selanjutnya dikompilasi dalam bentuk tabel laporan.

h) Masukkan data hasil uji petik kedalam tabel hasil uji petik (sesuai dengan lembar kuesioner)

i) Melakukan umpan balik (feedback) dalam bentuk rekomendasi hasil temuan untuk ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya.

I. Responden

Responden adalah sumber informasi selama uji petik berlangsung. Yang diharapkan dari responden adalah informasi akurat tentang proses yang telah berlangsung, sebagai informasi pembanding.

Jumlah responden per desa/kel pada umumnya 9 (sembilan) orang, namun ada beberapa kuesioner yang kurang dari 9 orang jika responden yang dilibatkan spesifik. Responden pada setiap siklus uji petik seperti disampaikan dalam tabel berikut, kecuali untuk pertanyaan-pertanyaan dengan responden spesifik (lihat lembar/kuesioner uji petik):

(14)

A ng got a P ak e m Ti m P e ny us un P ropos al K ade s/ Lur ah (a ta u P e ra ng ka t D e sa ) B ida n D e sa / N at ur al L e ade r G ur u da n M ur id Tok oh M as ya ra ka t R e pr e se nt as i K e lom pok P e re m pua n R e pr e se nt as i W ar ga M is ki n Fa si lit at or M as ya ra ka t A ng got a K K M /S at la k A ng got a P ani ti a P e ng ada an B ar ang /J as a A ng got a B P SP A M S

1 Sosialisasi tingkat desa/kel

dan verifikasi. √ √ √ √ √ √

2 Pemilihan/seleksi dan

verifikasi desa/kel. √ 3 Identifikasi masalah dan

analisis situasi. √ √ √ √ √ √ 4 Kegiatan pemicuan (CLTS). √ √ √ √ √ √ 5 Pembentukan KKM. √ √ √ √ √ √ 6 Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS. √ √ √ √ √ √ √ √ 7 Kualitas perencanaan RKM. √ √ √ √ √ √ 8 Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat. √ √ √ √ √ √ √ √

9 Infrastruktur sarana air minum

dan sanitasi. √ √ √ √ √ √ √ √

10 Hasil pemicuan dan promkes. √ √ √ √ √ √ √ √

11 Penyelesaian infrastruktur dan

operasional/pemeliharaan. √ √ √ √ √ √ √

12 Proses keberlanjutan √ √ √ √ √ √ √ √

No Kegiatan

UNSUR RESPONDEN

J. Metode

Dalam rangka melakukan uji petik perlu didukung dengan metode yang menjelaskan tentang bagaimana cara mendapatkan informasi yang dibutuhkan selama uji petik berlangsung. Metode yang akan digunakan harus disesuaikan dengan kebutuhan informasi yang akan didapat.

Beberapa metode yang direkomendasikan dalam pelaksanaan uji petik adalah sebagai berikut:

a) Observasi

Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan pengamatan langsung terhadap obyek/sasaran uji petik (siklus kegiatan terkait) untuk mengetahui kebenaran proses dan keberadaan objek uji petik. Dalam metode ini difokuskan untuk melakukan cross

check tentang kebenaran dan kelengkapan terhadap hasil pelaksanaan siklus terkait.

Obyek Observasi tersebut antara lain:

 Sistem (opsi) Sarana Air Minum yang terbangun.  Jamban hasil pemicuan.

(15)

 Materi pelatihan.

 Dan lain-lain terkait dengan kuesioner uji petik.

Langkah-langkah observasi:

 Siapkan data yang dibutuhkan (siklus kegiatan terkait), sumber data sesuai dengan desa/kel wilayah sampling.

 Lakukan pengamatan dengan cara melakukan kunjungan langsung pada objek uji petik (siklus kegiatan terkait) di wilayah lokasi sasaran uji petik.

 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan selama observasi berlangsung.

 Isi kuesioner yang telah dipersiapkan dari hasil observasi.

b) Wawancara Responden

Metode ini dilaksanakan dengan menemui responden atau tatap muka secara langsung untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dengan panduan kuesioner yang telah disusun. Dalam proses wawancara ini perlu diperhatikan teknik komunikasi dalam bentuk tanya jawab, tidak bersifat interogatif, tetapi sebaliknya lebih bersifat komunikasi dua arah.

Langkah-langkah wawancara responden:

 Langkah awal adalah penentuan unsur responden sebagai sumber informasi dalam pelaksanaan uji petik.

 Siapkan pertanyaan kunci berdasarkan kuesioner yang telah ditentukan sebagai panduan dalam melaksanakan wawancara agar wawancara tidak melebar dan tetap fokus.

 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan maupun dinamika yang muncul selama proses pelaksanaan siklus berlangsung di masyarakat.

 Isi kuesioner berdasarkan informasi yang masuk sebagai referensi dalam memberikan jawaban kuesioner.

c) Penelitian Dokumen

Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan random checking data untuk mengetahui informasi akurat tentang validitas data yang ada. Penelitian Dokumen ini lebih berorientasi pada cross check data yang bersumberkan pada data SIM. Sumber data yang bisa diperoleh dalam metode ini adalah: data SIM, Berita Acara (BA) pelaksanaan kegiatan, daftar hadir pertemuan, buku RKM, dan dokumen lainnya dalam pelaksanaan Pamsimas.

(16)

Langkah-langkah penelitian dokumen:

 Tentukan wilayah desa/kel sampling yang akan dilakukan uji petik.

 Siapkan data yang diperlukan (per siklus kegiatan) berdasarkan wilayah desa/kelurahan sampling sebagai referensi awal dan pemandu dalam melakukan uji petik (sumber data SIM).

 Lakukan cross check data dari sumber data SIM (yang dibawa oleh pelaksana uji petik) dengan data yang ada (sumber data SIM untuk wilayah desa/kelurahan sampling).

 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan dari proses penelitian dokumen sesuai dengan indikator yang telah ditentukan dalam kuesioner.

 Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diperoleh selama uji petik dengan metode penelitian dokumen ini berlangsung.

K. Laporan Hasil Uji Petik

Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.

1. Mekanisme Pelaporan

Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut:

a) ROMS Kab/Kota

 Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Kab/Kota (District Coordinator), melalui Data

Base Operator harus melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji

Petik.

 ROMS Kab/Kota berdasarkan data SIM uji petik, membuat laporan diskriptif kepada ROMS Provinsi, tembusan ke DPMU. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Kab/Kota.

 Laporan ROMS Kab/Kota ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.

(17)

b) ROMS Provinsi

 Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Provinsi (Provincial Coordinator) berkoordinasi dengan ROMS Regional (Data Management Specialist) untuk melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik

 ROMS Provinsi berdasarkan data SIM, membuat laporan diskriptif ke ROMS Regional (Project Manager), tembusan kepada PPMU dan CMAC. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Provinsi.

 Laporan uji petik ROMS Provinsi ini berisi analisis terhadap hasil uji petik dan rekomendasinya. Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan dan dilaporkan oleh ROMS Kab/Kota. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan ke ROMS kab/kota.

c) CMAC

 Setelah selesai melakukan uji petik terhadap suatu siklus kegiatan, maka CMAC melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.

 CMAC menyusun hasil uji petik secara agregat dan dilakukan analisis. Analisis dilakukan oleh masing-masing TA-CMAC terhadap hasil uji petik sesuai dengan bidangnya. Hasil analisis uji petik setiap siklus kegiatan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.

 CMAC akan menindaklanjuti hasil analisis uji petik yang dikirim oleh ROMS Provinsi dan memberikan masukan strategi fasilitasi tingkat nasional kepada CPMU dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan program.

2. Kategori Penilaian Hasil Uji Petik

Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai berikut: No Nilai Rata-Rata (%) Kategori Capaian 1 < 40 Sangat Kurang 2 41 – 55 Kurang 3 56 – 75 _Cukup 4 76 – 90 Baik 5 91 – 100 _{Baik Sekali}

(18)

3. Jenis dan Isi Laporan

Laporan uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu:

a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM

Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk setiap tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji petik yang di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi:

 Hasil uji petik, yaitu persentase (%) hasil rata-rata keseluruhan setiap desa yang di uji petik, serta rata-rata untuk kab/kota, provinsi dan pusat sesuai tingkatan pelaksaaan uji petik (lihat Lampiran 1).

 Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan (lihat Lampiran 2).

 Rekomendasi, yaitu analisis yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji petik dan berikut temuan dan rekomendasi Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan diskriptif. Data hasil uji petik pada setiap tingkat melakukan pengisian data pada aplikasi SIM.

b) Laporan Deskriptif

Laporan Deskriptif memuat hasil analisa data dan temuan, serta rekomendasi untuk ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisa data dan temuan secara deskriptif bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan sesuai siklus kegiatan yang di uji petik.

Contoh minimal yang harus ada dalam struktur Laporan Diskriptif uji petik adalah sebagai berikut:

1. Pendahuluan

1.1. Lokasi desa sasaran uji petik 1.2. Jadwal pelaksanaan uji petik

2. Analisa Hasil Uji Petik

2.1. Rekap tabel hasil uji petik

2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS (contoh)

2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan Pemicuan CLTS (contoh) 2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Pembentukan KKM (contoh)

3. Kesimpulan dan Rekomendasi

(19)

(20)

Lampiran 1 :

Contoh : Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC ROMS Kab/Kota ROMS Provinsi CMAC Provinsi AA Kab/Kota AAbb 1 Desa AAbb1122 2 Desa AAbb1133 3 Desa AAbb1144 4 ….. dst Kab/Kota AAcc 1 Desa AAcc2233 2 Desa AAcc2244 3 Desa AAcc2255 4 ….. dst Provinsi BB Kab/Kota BBxx 1 Desa BBxx3344 2 Desa BBxx3355 3 Desa BBxx3366 4 ….. dst

Identifikasi masalah dan

analisis situasi. Kegiatan pemicuan (CLTS). ….. dst

SIKLUS KEGIATAN UJI PETIK

Provinsi Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan

Pelaku Uji Petik

No

Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi.

Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kel.

(21)

Lampiran 2 :

Contoh : Hasil Temuan dan Rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Provinsi AA 1 Kab/Kota AAbb 2 Kab/Kota AAcc 3 Kab/Kota AAdd 4 ….. dst Provinsi BB 1 Kab/Kota BBxx 2 Kab/Kota Bbyy 3 Kab/Kota BBzz 4 ….. dst No Provinsi Kabupaten/Kota

PELAKU UJI PETIK

(22)

Lampiran 3 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota

Tabel D-1

Kab/Kota :

Provinsi :

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)= (7)/(6) (9) 1 1.1. 1.2. Nilai rata-rata 1.2 Hasil rata-rata Kegiatan

No Jumlah Nilai Mengetahui pelaksanaan capacity building Nama Desa/Kel Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan Jumlah Indikator Nama Kecamatan Tujuan (3) Nilai rata-rata 1.1 IMAS

Siklus Kegiatan Rata-rata Katagori capaian

(23)

Lampiran 4 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Provinsi

Tabel P-1

Provinsi :

(1)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)= (8)/(7)

(10)

1

1.1.

1.2. No

Siklus Kegiatan

Tujuan

Nama Desa/Kel

IMAS

Nilai rata-rata 1.2

Hasil rata-rata Kegiatan

Nama Kabupaten

Katagori capaian

(3)

Mengetahui

pemenuhan substansi

proses pelaksanaan

kegiatan

Nilai rata-rata 1.1

Mengetahui

pelaksanaan capacity

building

Nama Kecamatan

Jumlah

Indikator

Jumlah

Nilai

Rata-rata

(%)

(24)

Lampiran 5 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi ROMS Tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Kab/Kota

Tabel P-2

Provinsi :

(1)

(2)

(4)

(5)

(6)

1

1.1. Nilai rata-rata 1.1

1.2. Nilai rata-rata 1.2

No

Siklus Kegiatan

Tujuan

Nama Kabupaten

Hasil rata-rata Kegiatan

Nilai Rata-rata

(%)

Katagori capaian

(3)

IMAS

Mengetahui

pemenuhan substansi

proses pelaksanaan

kegiatan

Mengetahui

pelaksanaan capacity

building

(25)

Lampiran 6 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC

Tabel C-1

(1)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)=

(11)

1

1.1.

1.2. Hasil rata-rata Kegiatan

Nama

Provinsi

IMAS

Mengetahui

pelaksanaan capacity

building

Nilai rata-rata 1.2

Rata-rata

(%)

Katagori capaian

(3)

Mengetahui pemenuhan

substansi proses

pelaksanaan kegiatan

Nilai rata-rata 1.1

Nama

Kecamatan

Nama

Kabupaten

Jumlah

Indikator

Jumlah

Nilai

No

Siklus Kegiatan

Tujuan

Nama

(26)

Lampiran 7 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji ROMS Tingkat Kab/Kota dan ROMS Tingkat Provinsi Tabel C-2

Rekap ROMS tingkat Kab/Kota Rekap ROMS tingkat Provinsi Rata-rata (1) (2) (4) (5) (6) (7)= (5+6)/2 (8) 1 1.1. 1.2.

Hasil rata-rata Kegiatan Hasil Uji Petik (%)

Nilai rata-rata 1.1 Mengetahui pelaksanaan capacity building/ Nilai rata-rata 1.2 Katagori capaian (3)

IMAS Mengetahui pemenuhan

substansi proses pelaksanaan kegiatan

(27)

Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………..

- Provinsi : ……… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)

- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ………..

- Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..

A B C D E F G H I

1.1 Apakah desa/kelurahan mendapatkan surat undangan atau pemberitahuan dari kabupaten mengenai pelaksanaan program?

Wawancara dengan responden

0 #DIV/0!

1.2 Apakah kepala desa melakukan koordinasi dengan aparat desa lainnya/tokoh masyarakat dan bidan desa sebelum sosialisasi diselenggarakan?

0 #DIV/0!

1.3 Apakah dalam sosialisasi tingkat desa/kelurahan, diberikan penjelasan mengenai program Pamsimas, kontribusi masyarakat, PHBS, dan peran & tanggung jawab masyarakat dalam program?

0 #DIV/0!

1.4 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan tentang perlunya menyusun proposal desa dan membentuk tim proposal desa?

0 #DIV/0!

1.5 Apakah ada peserta dari kaum rentan hadir (lansia, miskin, perempuan, difable) hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel?

0 #DIV/0!

1.6 Apakah ada aparat Kecamatan dan kabupaten hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.7 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan kontribusi masyarakat?

0 #DIV/0!

1.8 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan menghilangkan kebiasaan BAB di sembarang tempat?

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 2.1 Apakah ada pihak kabupaten yang menghubungi desa untuk melakukan pengecekan terhadap

proposal desa?

Wawancara dengan Tim Penyusun

Proposal dan Perangkat Desa 0 #DIV/0!

2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana jumlah pengguna sistem pelayanan air minum yang diusulkan?

2.3 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana biaya pembangunan sarana air minum dan sanitasi?

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK

Keterangan :

1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ………, tgl ……….. 201 …

2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,

3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.

Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst

4) Coret yang tidak perlu (……….)

2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi di tingkat desa

(di tingkat DESA/KELURAHAN)

No Jawaban Total nilai 2)

1)

1

% 3)

Tujuan Butir-butir Uji Petik Metode

Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat desa/kelurahan

SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN VERIFIKASI

Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1)

(28)

A B C D E F G H I

1.1 Apakah anggota Pakem mengetahui target jumlah desa, jumlah penerima manfaat dan nilai BLM APBD dan APBN untuk kabupaten tersebut?

Wawancara dengan 5 anggota

Pakem 0 #DIV/0!

1.2 Apakah ada pembahasan bersama seluruh anggota Pakem dan Pokja AMPL mengenai data dasar/sumber data dan kriteria desa/kel sasaran sebelum memulai kegiatan sosialisasi?

Pakem 0 #DIV/0!

1.3 Apakah surat undangan atau pemberitahuan mengenai sosialisasi disampaikan kepada desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas dan tidak termasuk wilayah pengembangan PDAM?

Pakem 0 #DIV/0!

1.4 Apakah kriteria desa sasaran, penyusunan proposal desa, kontribusi masyarakat, jenis kegiatan pembangunan SPAM, dan nama serta nomor kontak disampaikan kepada peserta sosialisasi?

cek dokumen materi sosialisasi

0 #DIV/0!

1.5 Apakah dalam pelaksanaan sosialisasi dihadiri oleh instansi terkait, Pokja AMPL dan anggota Pakem?

Pakem 0 #DIV/0!

1.6 Apakah ada bahan sosialisasi yang diberikan kepada peserta (paparan dan sejenisnya)? cek dokumen materi sosialisasi 0 #DIV/0!

1.7 Apakah ada surat atau pemberitahuan dari desa/kelurahan mengenai konfirmasi kehadiran dalam kegiatan sosialisasi?

Pakem 0 #DIV/0!

1.8 Minimal perwakilan desa hadir (aparat desa, bidan desa dan tokoh masyarakat) pada sosialisasi tingkat kab/kota?

Berita Acara, dan daftar hadir

pertemuan 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2.1 Apakah anggota Pakem unsur non pemerintah terlibat dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa?

Pakem 0 #DIV/0!

2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap proposal desa dengan kondisi asli desa/kelurahan?

Pakem 0 #DIV/0!

2.3 Apakah pihak kecamatan diundang dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? Wawancara dengan 5 anggota

Pakem 0 #DIV/0!

2.4 Apakah pakem dalam melakukan verifikasi proposal desa, dapat melakukan diskusi dan wawancara dengan tim penyusun proposal desa, aparat desa/kel, dan masyarakat?

Pakem 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan :

Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1)

2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi proposal desa oleh Pakem Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat kabupaten/kota No Jawaban 1) 1

Butir-butir Uji Petik

(di tingkat KABUPATEN)

Metode Total nilai 2) % 3) Tujuan

(29)

- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ……….. - Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..

A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah masyarakat sendiri yang melakukan rangkaian kegiatan IMAS (transect walk, FGD, tinjauan pengelolaan pelayanan, efektifitas pengagunaan SAM dan S, hak suara dan pilihan dalam pengambilan keputusan, pertemuan pleno hasil IMAS), dimana fasilitator tim hanya memfasilitasi?

0 #DIV/0!

1.2 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perwakilan dari semua dusun/RW ikut berpartisipasi?

0 #DIV/0!

1.3 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perempuan, kaum miskin, renta, dan masyarakat adat (jika ada) ikut berpartisipasi?

0 #DIV/0!

1.4 Apakah peta klasifikasi kesejahteraan (peta sosial) menggambarkan kenyataan di desa/kelurahan?

0 #DIV/0!

1.5 Apakah dalam kegiatan pleno IMAS, perwakilan dari kelompok kaya-miskin, laki-perempuan, tua-muda, masyarakat adat (jika ada) dan semua dusun/RW ikut berpartisipasi?

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 2 2.1 Apakah tim fasilitator mempunyai pedoman/acuan dan alat peraga/sarana berupa

tools/field book untuk pelaksanaan kegiatan IMAS? (cek dengan checklist tools untuk setiap langkah IMAS)

Cek Modul dan Media yang

digunakan ₀ _#DIV/0!

2.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ?

Wawancara dengan Fasilitator

0 #DIV/0!

2.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan IMAS?

0 #DIV/0!

2.4 Apakah masyarakat memahami maksud dan tujuan serta keluaran yang dihasilkan dari kegiatan IMAS ?

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK

Keterangan :

Mengetahui pelaksanaan capacity building IMAS Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan IMAS Rata-rata keseluruhan Rata-rata (1) Total nilai 2) Jawaban 1) Rata-rata (2)

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

% 3)

Tujuan

(30)

A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah Sanitarian mempunyai Rencana Kegiatan Bulanan/Triwulan terkait pemicuan CLTS?

Cek dokumen

0 #DIV/0!

1.2 Apakah sebelum pemicuan, Sanitarian melakukan pengenalan lingkungan (keadaan

status Kesehatan, geografi, topografi dan demografi) , desa/dusun/dukuh yang akan

dipicu?

0 #DIV/0!

1.3 Apakah Sanitarian telah melakukan persiapan dan pertemuan bersama dengan pihak Aparat Desa dan Bidan Desa sebelum pemicuan?

Wawancara dengan aparat

desa 0 #DIV/0!

1.7 Apakah ada Surat Kesanggupan Stop BABS dari desa dan sudah dilakukan rapat tindak lanjut

Wawancara dengan aparat

desa 0 0.00%

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah pada saat pemicuan dilakukan “pemetaan tentang perilaku BAB” di masyarakat Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.2 Apakah dalam pemicuan dilakukan transect-walk (jalan menelusuri dusun mengunjungi tempat yang paling jorok/lokasi BABS) ?

0 #DIV/0!

2.3 Apakah dalam pemicuan dilakukan pembelajaran partisipatif tentang alur kontaminasi penyakit/"contamination route" ?

0 #DIV/0!

2.4 Apakah dalam pemicuan diikuti semua masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan, miskin maupun kaya, tua maupun muda ?

0 #DIV/0!

2.5 Apakah dalam pemicuan muncul orang yang cukup berperan dari pihak masyakat yang mampu memberi dorongan/penggerak bagi masyarakat itu sendiri (natural leader) ?

0 #DIV/0!

2.6 Apakah pemicuan dilakukan di tingkat Dusun, bukan dilakukan di tingkat desa dengan peserta perwakilan dari masing-masing dusun ?

0 #DIV/0!

2.7 Apakah pada akhir pertemuan pemicuan dibuatkan daftar perkiraan waktu kesanggupan peserta dalam membangun jamban dari masing-masing KK ?

Cek dokumen

0 #DIV/0!

2.8 Apakah ada RTL dengan kerangka waktu yang disepakati untuk mencapai 100% ODF pada komunitas yang telah dipicu?

Cek dokumen

0 #DIV/0!

2.9 Apakah ada Tim/komite yang bergerak melanjutkan Proses Pemicuan CLTS untuk mencapai ODF?

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Keterangan :

KEGIATAN PEMICUAN (CLTS)

Metode Jawaban

1)

Total nilai 2) % 3) Butir-butir Uji Petik

Rata-rata keseluruhan Tujuan

No

Mengetahui pelaksanaan pemicuan CLTS dan rencana tindak lanjut Mengetahui persiapan pemicuan CLTS

Rata-rata ( 2 ) Rata-rata ( 1 )

(31)

- Kota/Kabupaten : ……… Nama : ……….. - Desa/Kelurahan : ……… Jabatan : ………..

A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah masyarakat dan stakeholder lainnya mengetahui mengapa diperlukan keberadaan KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.2 Jika sudah ada KKM (lembaga sejenis) program berbasis masyarakat yang dipilih berdasarkan kriteria jujur, adil, amanah, dll.

Apakah menggunakan lembaga tersebut ?

0 #DIV/0!

1.3 Apakah waktu pemilihan utusan warga baik di tingkat basis ataupun tingkat desa/kelurahan memungkinkan kaum perempuan hadir?

0 #DIV/0!

1.4 Apakah kriteria utusan warga tingkat dusun dan desa adalah berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan (jujur, adil, amanah, dll)?

0 #DIV/0!

1.5 Apakahpemilihan calon anggota KKM bebas dari pengarahan/intervensi dari ormas atau aparat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.6 Apakah utusan warga tingkat dusun dipilih secara langsung oleh warga berdasarkan kriteria yang disepakati?

0 #DIV/0!

1.7 Apakah pemilihan utusan warga tingkat dusun dilakukan tanpa pencalonan (dicalonkan dulu sebelum dipilih)?

0 #DIV/0!

1.8 Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis dengan menuliskan nama berdasarkan kriteria nilai kemanusiaan

0 #DIV/0!

Rata-rata (1) 0 #DIV/0!

2.1 Apakah penjelasan yang diberikan fasilitator tentang prinsip dan prosedur pembentukan KKM memadai dan jelas?

0 #DIV/0!

2.2 Apakah ada pelatihan untuk KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.3 Apakah fasilitator menyediakan coaching apabila KKM memerlukan penjelasan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

Rata-rata (2) 0 #DIV/0!

3.1 Apakah 20% anggota KKM adalah Perempuan Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan 0 #DIV/0!

3.2 Apakah 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (dusun/RW atau yang setara)? Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan 0 #DIV/0!

3.3 Apakah 2% penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat desa? Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan 0 #DIV/0!

3.4 Apakah dokumen Pencatatan Notaris tersedia di KKM? Cek dokumen 0 #DIV/0!

Rata-rata (3) 0 #DIV/0!

Rata-rata keseluruhan 0 #DIV/0!

Keterangan :

Mengetahui pemenuhan substansi proses persiapan dan pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat dusun dan tk desa/kelurahan

2

Mengetahui capaian indikator kuantitatif dan kesesuaian dengan informasi dari lapangan(akurasi data SIM)

% 3)

PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

Metode

Butir-butir Uji Petik Total nilai 2)

No Tujuan Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialsiasi, coaching, training) untuk KKM 3 Jawaban 1)

(32)

A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah penyusunan PJM Proaksi mengacu kepada hasil IMAS dan CLTS (peta sosial, target ODF, dll)? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.2 Apakah ada keterkaitan antara PJM Proaksi dengan PJM Desa/kelurahan sektor air minum, kesehatan, dan sanitasi? (Adopsi/Integrasi/Sinkronisasi)

Cek dokumen ₀ _#DIV/0!

1.3 Apakah pleno PJM Proaksi dihadiri oleh unsur aparat desa dan warga masyarakat dari semua dusun? Cek daftar hadir 0 #DIV/0!

1.4 Apakah peserta yang hadir pada pleno PJM Proaksi mewakili seluruh kelompok masyarakat di desa (laki-perempuan, kaya-miskin, tua-muda, dll)?

Cek daftar hadir

0 #DIV/0!

1.5 Apakah dokumen RKM disiapkan oleh satlak Pamsimas dan masyarakat dengan fasilitasi TFM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.6 Apakah KKM/ Satlak KKM melakukan koordinasi dengan pihak Puskesmas, dan Guru sekolah untuk menyusun rencana kegiatan perubahan PHBS ?

Wawancara dengan responden ₀ _#DIV/0!

1.7 Apakah pengumpulan dana kontribusi in-cash sudah mulai dilakukan sejak proses penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.8 Apakah peserta dalam pertemuan pleno pembahasan dokumen RKM mewakili semua dusun, kelompok masyarakat, dan unsur sekolah?

Cek daftar hadir

0 #DIV/0!

1.9 Apakah dilakukan survey harga material untuk keperluan perhitungan RAB? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.10 Apakah RKM yang disusun telah sesuai dengan opsi yang disepakati dalam pleno ? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.11 Apakah terdapat rencana pengoperasian dan pemeliharaan yang jelas terhadap sarana yang telah dibangun? Cek RKM 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah Struktur BPSPAMS sudah terbentuk dengan lengkap (minimal ada seksi teknik air minum dan seksi sanitasi/kesehatan)? Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.2 Apakah proses pemilihan dan pembentukan BPSPAMS dilakukan secara partisipatif dan demokratis (laki-laki, perempuan, kaya, miskin)?

0 #DIV/0!

2.3 Apakah anggota pengurus BPSPAMS sudah melibatkan perempuan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.4 Apakah BPSPAMS yang terbentuk sudah disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan? Cek dokumen 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

3.1 Apakah ada pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet dll) untuk melaksanakan penyusunan RKM? Cek Modul yang digunakan 0 #DIV/0!

3.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ? wawancara dengan TFM 0 #DIV/0!

3.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

3.4 Apakah pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet, dll) yang didstribusikan dapat memberikan gambaran jelas untuk menyusun sebuah RKM?

Wawancara dengan responden ₀ _#DIV/0!

3.5 Apakah informasi tentang nomor sms pengadauan atau media pengaduan lainnya sudah tersosialisasi ke masyarakat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan :

No Butir-butir Uji Petik

Rata-rata (1) Mengetahui persepsi proses penyusunan PJM Proaksi dan RKM Mengetahui pemenuhan substansi proses pemilihan dan pembentukan BPSPAMS Rata-rata (3) Rata-rata keseluruhan Mengetahui pelaksanaan capacity building/ Penyusunan RKM 3 Rata-rata (2)

PENYUSUNAN PJM PROAKSI - RKM DAN BPSPAMS

% 3)

Tujuan Metode Jawaban Total nilai 2)

(33)

A B C D E F G H I

1.1 Apakah untuk sistem yang memerlukan pengolahan, telah disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kualitas air?

Cek dokumen perencanaan/RKM

0 #DIV/0!

1.2 Apakah rencana penempatan sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) mudah diakses oleh masyarakat umum?

0 #DIV/0!

1.3 Apakah perencanaan Jamban Sekolah telah dilengkapi dengan sarana air minum? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.4 Apakah ketinggian tempat cuci tangan sudah sesuai dengan ketinggian murid rata-rata? (± 60-80 cm)? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.5 Apakah semua Sarana Air Minum yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL ? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.6 Apakah semua Sanitasi/Jamban yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL dan septick tank?

0 #DIV/0!

1.7 Apakah RAB telah sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi teknis yang disyaratkan serta dilengkapi Analisa Harga Satuan?

0 #DIV/0!

1.8 Apakah jadwal pelaksanaan telah dilengkapi uraian pekerjaan, dan waktu pelaksanaan? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.9 Apakah perencanaan O & M telah dilengkapi Perkiraan Perhitungan iuran sesuai dengan opsi Sarana Air Minum?

0 #DIV/0!

1.10 Apakah kelompok miskin, perempuan, adat (jika ada), dan berkebutuhan khusus (disable) dari warga

setempat dilibatkan dalam proses perencanaan sarana air minum dan sanitasi ?

0 #DIV/0!

1.11 Apakah dalam perencanaan sarana air minum dan sanitasi sudah memasukkan rencana pencegahan

dampak negatif terhadap lingkungan sesuai dengan kondisi dan opsi?

0 #DIV/0!

1.12 Apakah telah dilakukan perencanaan perlindungan daerah tangkapan air dengan penghijauan atau dengan

membuat sumur resapan?

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 2.1 Apakah pedoman dan juknis terkait perencanaan (termasuk safeguard) sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan administrasi, pengelolaan keuangan, pengadaan barang dan jasa, sebelum melaksanakan realisasi dana BLM ?

Cek jadwal pelatihan dan daftar

hadir 0 #DIV/0!

2.3 Apakah media sosialisasi (spanduk dan poster pencairan, pengelolaan dana BLM dan kita berbeda) sudah dipasang di tempat strategis?

Cek ke lokasi

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan :

KUALITAS PERENCANAAN RKM

No Tujuan Metode Jawaban

1) Total nilai 2) % 3) Mengetahui Pemenuhan Substansi Proses Perencanaan Kegiatan Dana BLM Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan 2 Rata-rata (1) Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialisasi, coaching, training)

(34)

A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah ada Berita Acara pembentukan Tim Pengadaan ? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.2 Apakah jumlah angggota Tim pengadaan sudah memenuhi kriteria (3 atau 5 orang)? Cek dokumen

0 #DIV/0!

1.3 Apakah ada perempuan di dalam Tim Pengadaan? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.4 Apakah masyarakat mengetahui adanya pembentukan Tim Pengadaan ? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah Tim Pengadaan sudah memutakhirkan rencana pengadaan yang tercantum dalam RKM dengan melakukan pengecekan harga di minimal 3 toko/pemasok?

Cek dokumen pengadaan

0 #DIV/0!

2.2 Apakah KKM dan Satlak hadir dalam rapat penentuan hasil survey harga? Cek dokumen pengadaan/daftar hadir 0 #DIV/0!

2.3 Apakah hasil survey harga ini sudah dibuatkan Berita Acara? Cek dokumen pengadaan 0 #DIV/0!

2.4 Apakah sudah dilakukan pertemuan dengan masyarakat untuk mensosialisasikan rencana dan jadwal pengadaan barang dan jasa?

0 #DIV/0!

2.5 Apakah jadwal pengadaan barang dan jasa sudah diumumkan ditempat strategis/umum (Kantor Desa, Poskamling, Tempat Ibadah)?

Cek tempat pengumuman ditempel

0 #DIV/0!

2.6 Apakah pembukaan penawaran/penentuan pemenang dilakukan dalam rapat yang dihadiri KKM, BPSPAMS, Satlak, Tokoh Masyarakat, Fasilitator dan/atau KorKab?

Cek dokumen pengadaan/daftar hadir

0 #DIV/0!

2.7 Apakah jumlah peserta sudah mencerminkan persaingan sehat?

(Survey harga ke ≥ 3 toko/pemasok; Pemilihan Langsung diikuti oleh ≥ 3 pemasok; Penunjukan Langsung ada justifikasi dari KorKab)?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir. Cek pula beberapa anggota panitia

tentang pemahaman mereka 0 #DIV/0!

2.8 Apakah pemenang yang ditunjuk adalah harga terendah yang sesuai spesifikasi? Bila untuk Penunjukan Langsung: Apakah ada negosiasi harga?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir. Cek pula beberapa anggota panitia

tentang pemahaman mereka 0 #DIV/0!

2.9 Apakah dokumen-dokumen tersimpan dengan baik di KKM?

(Hasil survey harga, undangan, kontrak ditanda tangani dan bermeterai, dsb)

Cek dokumen pengadaan

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan :

PENGADAAN BARANG/JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

No Tujuan Butir-butir Uji Petik Metode Jawaban

1)

Total nilai 2) % 3)

Rata-rata (1)

Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan

Proses pembentukan Tim Pengadaan