LAPORAN KASUS
Seorang lelaki yang sudah menikah, usia 28 tahun, pekerjaan wiraswasta, datang berobat ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 13 Oktober 2010, yang kemudian dirujuk ke bagian Penyakit Dalam dengan keluhan utama sesak nafas. Dari hasil rekam medis, hal ini telah dialami pasien sekitar dua minggu sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat dalam tiga hari terakhir. Pasien juga mengalami demam yang bersifat naik- turun, yang turun dengan obat penurun panas. Dan mengeluh sering berkeringat di malam hari.
Pasien juga mengalami diare berkepanjangan yang terjadi sekitar dua minggu yang lalu dengan frekuensi 5-6 kali per hari, cair, tidak berdarah dan berlendir, dengan volume sekitar seperempat gelas air mineral tiap kali pasien buang air. Pasien batuk dengan dahak berwarna kuning. Pasien mengalami batuk sejak tiga bulan terakhir. Sekitar dua minggu terakhir, pasien selalu memuntahkan semua yang dimakannya. Volume muntah yang diukur sekitar seperempat gelas aqua tiap kali pasien muntah. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan berat badan yang drastis dari pasien, yang mana sebelumnya berat badan pasien berkisar antara 62 kilogram berkurang menjadi 48 kilogram setelah sakit.
Dari hasil anamnese dokter yang dicatat dalam rekam medis pasien didapatkan data bahwa pasien mempunyai riwayat tato positif, riwayat narkoba dengan jarum suntik, dan riwayat seks bebas negatif. Buang air kecil yang dialami pasien sedikit,
tersendat-sendat, dan apabila buang air kecil, pasien akan merasakan nyeri pada daerah perut bawah. Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat infeksi pada saluran kemih pasien.
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien, didapatkan status presens tanda vital pasien dengan tingkat kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/60 mmHg, denyut nadi 100 kali per menit, pernafasan 40 kali per menit, dan suhu tubuh 37,8 0 C. Pancaran wajah pasien lemah, dijumpai reaksi fisiologis, sedangkan sikap paksa dan reaksi patologis negatif. Berat badan pasien 48 kilogram dengan tinggi badan 171 sentimeter.
Pada pemeriksaan ekstra oral, terlihat konjungtiva palpebra mata bagian bawah pucat, tidak dijumpai ikterik pada skelra mata, pupil kedua mata isokor, dan dijumpai reaksi mata terhadap cahaya. Tidak dijumpai adanya pembesaran pada kelenjar getah bening pada leher maupun pada daerah inguinal. Bibir pasien terlihat pucat.
Pemeriksaan intra oral dari rekam medik pasien dijumpai adanya bercak putih kehijauan pada lidah, yang telah dialami pasien sekitar satu bulan. Dari kesan rekam medik tersebut, terdapat kandidiasis oral pada mukosa lidah pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium telah dilakukan pemeriksaan radiologi thorax pasien dengan hasil adanya TB dan pneumonia pada paru pasien; pemeriksaan patologi klinik dengan adanya ketidaknormalan pada faal hati (Alkalin Fosfatase, SGOT, dan SGPT) dan faal ginjal dan elektrolit pasien normal (Kadar kreatinin, billirubin dan ureum) ; dan pemeriksaan hematologi dengan hasil adanya leukopenia, limfopenia, anemia, dan anisotosis pada pasien. Berikut hasil pemeriksaan laboratorium yang telah pasien lakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan ;
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Patologi klinik Divisi Neprologi dan Gastrohepatologi
PEMERIKSAAN UNIT HASIL NORMAL Faal Hati
Billirubin total mg/dl 0,78 <1
Billirubin direct mg/dl 0,47 0 – 0,2
Alkalin Fosfatase U/L 130 Lk: 40-129
Pr: 35-104 SGOT U/L 179 Lk : < 38 Pr : < 31 SGPT U/L 119 Lk : <40 Pr : 32 LDH U/L 1060 240 -480
Faal Ginjal dan Elektrolit
Ureum mg/dl 30,00 < 50
Creatinin mg/dl 0,77 0,70 – 1,20
Uric Acid mg/dl 1,6 < 7,0
Natrium (Na) mg/dl 127 135-155
Tabel 2. Hasil pemeriksaan Patologi klinik Divisi Hematologi
PEMERIKSAAN UNIT HASIL BATAS NORMAL Sel darah putih K/uL 4,47 4,60 – 10,20
Neutrofil %N 3,45 2,7 – 6,5
Limfosit %L 0,68 1,5 – 3,7
Monosit %M 0,31 0,2 – 0,4
Eosinofil %E 0,02 0,00 – 0,70
Basofil %B 0,01 0,00 – 0,10
Sel darah Merah M/uL 3,73 4,04 – 6,13
Haemoglobin g% 7,30 13,2 – 17,3
Hematokrit % 22,50 43 - 49
MCV fL 72,00 85 – 95
MCH Pg 23,20 28 -32
RDW % 14,90 11,6 - 14,80 Platelet
MPV fL 10,40 7,0 – 10,2
PCT % 0,25 0,00 – 99,9
PDW fL 11,8 0,00 – 99,9
Konsultasi ke Pusat Pelayanan Khusus (PusYanSus) RSUP.H. Adam Malik juga telah dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit di Langsa, dengan hasil pasien dinyatakan terinfeksi HIV-positif karena darah pasien reaktif terhadap tiga kali pemeriksaan ELISA, pemeriksaan jumlah CD4 yang telah dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia, dan dirujuk ke Rumah Sakit Dharmais Jakarta, menunjukkan hasil CD4 dengan jumlah 3 sel/ul (1%) dengan nilai rujukan 410-1590 sel/ul (31-60%) darah. Hasil ini menunjukkan bahwa jumlah limfosit T pasien sangat kurang.
Pasien mendapat pengobatan tirah baring, infus intra vena sebanyak 30 tetes per menit, cotrimoxazole 2 kali sehari 960 mg, paracetamol 3 kali sehari 500 mg,
ambroxol sirup 3 kali sehari satu sendok makan dan loperamid tablet yang awalnya
diberikan dua tablet dan seterusnya satu tablet setiap kali diare, maksimal 8 tablet per hari dan nystatin drop 3 kali sehari sebanyak dua tetes.
Keadaan pasien berangsur membaik. Hasil pemeriksaan menunjukkan status presens tanda vital pasien dengan tingkat kesadaran yang baik, tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi 100 kali per menit, pernafasan 25 kali per menit, dan suhu tubuh 37 0 C. Dan dari hasil anamnesa oralnya pasien mengaku bercak putih pada permukaan lidahnya berkurang setelah pemakaian obat tetes, tetapi bercak putih yang terdapat pada lateral lidah tidak berkurang, hal ini membuktikan bahwa bercak putih pada lateral lidah bukan disebabkan oleh jamur, melainkan virus.
Pada tanggal 17 Oktober 2010 , penulis melakukan pemeriksaan untuk membuktikan bahwa bercak putih pada lidah pasien tidak hanya kandidiasis oral tetapi juga terdapat OHL dengan melakukan anamnesis, dan pemeriksaan intra oral serta pengangkatan lesi.
Dari hasil anamnesa langsung yang penulis lakukan mengenai keadaan rongga mulutnya, didapatkan bahwa bercak putih yang berada pada lateral lidah ini, tidak menimbulkan rasa sakit, atau gangguan lainnya, hanya pasien merasa tidak nyaman karena lesi ini membuat lidahnya terlihat aneh dan jelek.
Pemeriksaan intra oral menunjukkan adanya bercak putih pada permukaan dorsal dan lateral lidah. Setelah dilakukan pengangkatan lesi ternyata bercak putih tersebut tidak dapat terkelupas jika dikerok (waktu pemeriksaan menggunakan kapas lidi). Hal ini membuktikan bahwa bercak melekat pada permukaan mukosa.
Dari hasil anamnesis terhadap rongga mulut pasien dan pemeriksaan intra oral dapat ditegakkan diagnosa bahwa bercak putih pada lidah terdiri dari dua jenis; pada permukaan dorsal lidah bercak putih kehijauan dan dapat dikerok merupakan kandidiasis oral dan pasien dapat diberikan Nystatin drop 3 kali sehari sebanyak dua tetes. Dan yang terdapat pada lateral lidah tidak dapat dikerok dan tidak hilang dengan obat anti jamur adalah OHL. Untuk lesi ini pasien tidak memerlukan perawatan yang spesifik.
(Gambar 5) (Gambar 6)
Gambar : (5) Bercak putih pada lateral lidah pasien. (6) bercak putih kehijauan pada
permukaan lidah pasien
Pada tanggal 3 Desember 2010, atas permintaan pihak keluarga akhirnya pasien dibawa pulang, dengan pertimbangan keadaan pasien yang sudah membaik dan kesulitan pihak keluarga untuk merawat pasien selama menjalani rawat inap di rumah sakit Medan sedangkan keluarga bertempat tinggal di NAD. Pasien diperbolehkan pulang oleh pihak RSUP H.Adam Malik Medan setelah menandatangani perjanjian yang berisi bahwa pihak rumah sakit tidak menanggung segala resiko yang terjadi kemudian hari setelah pasien dipulangkan.
Akhirnya tanggal 10 Desember 2010 pasien datang ke instalasi gawat darurat RSUP.H. Adam Malik dalam keadaan koma dan akhirnya meninggal pada hari itu juga setelah mendapatkan perawatan yang memadai.
BAB 4
