3.1 Pengkajian
Klien An. A, berusia 2 bulan, orang tua Bp. A dan Ibu N. Klien masuk rumah sakit tanggal 01 Juni 2013 dengan diagnosa medis observasi meterorismus, diferensial diagnosis Ileus paralitik dan Diare akut dehidrasi sedang (DADS). Keluhan utama klien saat masuk RS adalah perut membuncit dan tegang serta sulit BAB sejak 4 hari sebelum masuk RS. Pada saat masuk RS orang tua klien mengeluh klien BAB cair 5-7x/hari, turgor tidak elastis, mukosa mulut kering.
Riwayat kehamilan dan kelahiran klien antara lain pada masa prenatal ibu klien rutin kontrol ke bidan setiap 1 bulan sekali, ibu klien mengatakan selama hamil tidak menderita penyakit tertentu dan tidak mengalami muntah berulang; masa intranatal klien dilahirkan spontan di bidan dengan berat lahir 3800 gram langsung menangis; sedangkan pada masa post natal klien mendapatkan ASI dan mempunyai riwayat BAB 2-4 hari sekali.
Riwayat kesehatan sebelumnya klien BAB 4 hari sekali, belum pernah dirawat di rumah sakit, jika sakit hanya berobat ke bidan dan Puskesmas tetapi orang tua tidak tahu jenis obat yang dikonsumsi, klien belum pernah dilakukan tindakan operasi, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak mempunyai alergi, klien belum mendapat imunisasi yang lengkap sesuai usianya, hanya imunisasi BCG ketika klien berusia 1 minggu.
Riwayat sosial klien diasuh oleh ibu, ayah dan neneknya, pembawaan secara umum tidak rewel. Hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebaya belum dapat dikaji mengingat usia klien 2 bulan. Klien tinggal di rumah milik orang tuanya dan tinggal berdekatan dengan saudara ibu klien tetapi bukan merupakan kawasan padat penduduk.
Awal masuk tanggal 01 Juni 2013 klien dirawat di ruang lantai 3 selatan. Selain dilakukan pemeriksaan USG dan foto polos abdomen, klien juga dilakukan pemeriksaan barium enema pada tanggal 05 Juni 2013 dengan hasil sesuai dengan gambaran Hirschprung. Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Juni 2013 diperoleh hasil hemoglobin (Hb) 8,4 g/dl hematokrit 26% leukosit dalam batas normal, trombosit 570 ribu/ul sehingga klien mendapatkan tranfusi PRC sejumlah 2 x 50cc dengan cara pemberian serial selama 2 hari pada tanggal 02 dan 03 Juni 2013 dan Hb post tranfusi 12,1 g/dl. Tanggal 10 Juni 2013 dilakukan pemeriksaan DPL ulang dengan hasil Hb 15,9 g/dl dan hasil lainnya dalam batas normal. Klien menjalani operasi kolstoma pada tanggal 12 Juni 2013, setelah operasi klien dirawat di ruang HCU, dan dipindahkan ke lantai 3 utara pada tanggal 13 Juni 2013 jam 13.00 WIB.
Keadaan klien saat ini, keluhan utama saat dikaji tanggal 13 Juni 2013 orang tua mengatakan takut memegang dan membersihkan kantong stoma, belum tahu perawatan stoma. Orang tua mengatakan bahwa ingin tahu berat badan anaknya setelah operasi, anaknya BAB cair warna coklat, kulit perut tidak merah. Diagnosa medis klien adalah post op kolstoma hari kedua karena Hirschprung. Berat badan klien pada saat masuk rumah sakit 5400 gram, saat ini 4500 gram, panjang badan 55 cm, dengan menggunakan chart grow didapatkan z-score BB/TB -2 SD. Status cairan klien baik dibuktikan dengan turgor elastis, CRT kurang dari 3 detik dan mukosa bibir lembab. Klien mendapatkan obat-obatan antara lain IVFD KaeN 3B 10 tetes/menit (makro), Cefotaxime 2x175mg intravena dan Farmadol 3x55 mg intravena. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 Juni 2013 diperoleh Hb 14,5 g/dl Ht 45% leukosit 20,4 ribu/ul dan trombosit 426 ribu/ul.
Hasil pemeriksaan fisik secara umum menunjukkan bahwa klien tampak tidak rewel, aktif, kesadaran compos mentis, Nadi 124x/menit, suhu 36,7°C, frekuensi nafas 28 x/menit. Tinggi badan saat ini 55 cm, berat badan 4,5 kg, lingkar kepala 38cm (saat masuk RS 36 cm), lingkar lengan atas 10cm (saat masuk RS 13cm), Z-Score BB/TB -2SD. Dari hasil pemeriksaan Fisik Head to
24
Universitas Indonesia toe diperoleh data bahwa kepala dalam batas normal tidak ditemukan jejas, sutura sudah menutup tidak teraba benjolan. Septum hidung utuh tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung. Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reflek cahaya “positif”. Bibir tampak kemerahan, tidak sianosis, gigi belum tumbuh, tidak tampak jamur. Telinga bersih, tidak tampak sekret dan tidak tampak perdarahan. Tidak teraba pembesaran kelenjar di area leher, tidak ada kaku kuduk dan tidak ada wape neck. Dada simetris, tidak tampak retraksi dada, irama jantung regular tidak terdengar suara abnormal, suara napas vesikuler tidak terdengar bunyi nafas abnormal. Tidak ada distensi abdomen, bising usus 6x/mnt, tidak teraba benjolan atau massa. Stoma berwarna kemerahan, tampak lemak, tinggi ±4cm, diameter ±4cm, produksi cair warna kecoklatan bercampur darah, bau khas, daerah sekitar stoma tidak kemerahan, tidak ada tanda-tanda iritasi periostoma. Genitalia bersih, jamur tidak tampak, tidak lecet, BAK 3x dengan pampers, warna kuning jernih. Ekstremitas tidak tampak edema, tidak sianosis, akral hangat, CRT kurang dari 3 detik.
3.2 Masalah Keperawatan
Hasil analisa data menunjukkan bahwa pada kasus An. A ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu (1) risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kolstoma dan pembedahan, (2) perubahan pola eliminasi fekal berhubungan dengan efek pembedahan, (3) kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan stoma, dan (4) risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan gastrointestinal.
Pada kasus An. A prioritas masalah keperawatannya adalah risiko tinggi kerusakan kerusakan integritasi kulit. Hal ini merupakan fokus intervensi, karena peran perawat sangat besar pada perawatan stoma. Perawat juga dapat memberikan pendidikan kesehatan dan melibatkan keluarga pada perawatan stoma. Selain memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga, perawat juga mengajarkan perawatan stoma sebagai bekal perawatan di rumah. Perawatan
stoma bertujuan mencegah terjadinya infeksi pada stoma dan memantau kondisi stoma jika terjadi perubahan sehingga dapat mengambil keputusan yang tepat untuk tindakan selanjutnya.
3.3 Rencana Keperawatan
Setelah menyusun prioritas masalah dan menegakkan diagnosa keperawatan, langkah selanjutnya adalah menyusun perencanaan. Perencanaan yang disusun sesuai dengan rencana tindakan yang terlampir pada BAB 2.
3.4 Implementasi
Tindakan keperawatan dilaksanakan selama 3x24 jam yaitu pada tanggal 13 Juni 2012 sampai dengan 15 Juni 2013. Tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan risiko tinggi infeksi meliputi mengobservasi daerah stoma; mengukur stoma; mengobservasi adanya komplikasi seperti prolaps, sianosis & nekrosis; mengobservasi tanda vital terutama suhu; mengosongkan, irigasi dan bersihkan kantong stoma secara rutin dengan alat yang tepat; melakukan penggantian kantong sesuai indikasi; mengevaluasi kecocokan kantong stoma dan memberikan NNS selama tindakan serta ASI setelah tindakan.
Untuk diagnosa keperawatan perubahan pola eliminasi fekal, tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memonitor pengeluaran feses meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna; mengauskultasi bising usus; melaporkan hasil auskultasi bising usus ke perawat ruangan dan mengevaluasi adanya inkontinensia fekal maupun konstipasi.
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan stoma yakni mengkaji pengetahuan orang tua tentang perawatan stoma; mengajarkan pada orang tua tentang perawatan stoma; melibatkan orang tua secara langsung dalam perawatan stoma; mengajarkan orang tua memilih pakaian yang sesuai dan mengevaluasi kemampuan orang tua melakukan perawatan stoma baik kognitif maupun psikomotor.
26
Universitas Indonesia Tindakan selanjutnya untuk diagnosa keperawatan risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh meliputi mengkaji status nutrisi, mengauskultasi bising usus, menimbang berat badan, memotivasi ibu klien memberikan ASI adlib dan memonitor pemberian nutrisi parenteral.
BAB 4