4.1 Mukokel
Pada kasus mukokel yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, diagnosa mukokel dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang dilakukan dokter gigi di Departemen Ilmu Penyakit Mulut RSGMP FKG USU. Dari anamnesis yang dilakukan, diperoleh data bahwa pasien mempunyai kebiasaan minum susu dengan botol atau dot dan juga menggesek-gesekkan bagian ventral lidahnya. Kedua hal tersebut kemungkinan besar merupakan etiologi yang akhirnya menyebabkan trauma pada duktus glandula saliva dan menimbulkan mukokel pada pasien. Bila mukokel terjadi pada permukaan anterior ventral lidah, kebiasaan menjulurkan lidah dapat menambah iritasi selain trauma.1 Mukokel terjadi disebabkan luka pada glandula saliva minor yang biasanya karena trauma yang menyebabkan ekstravasasi mukus yang terjadi pada 92% kasus mukokel. Sedangkan 8% kasus lain terjadi disebabkan adanya genangan mukus dalam duktus ekskresi yang tersumbat dan melebar sehingga terbentuk retensi mukus.16
Pemeriksaan keadaan umum pasien menunjukkan suhu tubuh normal dan tidak ada demam. Menurut orang tua, pasien memiliki riwayat penyakit asthma. Tetapi sudah lama hilang tanpa menjalankan pengobatan apapun. Sehingga disimpulkan bahwa penyakit asthma tersebut tidak berhubungan dengan keberadaan mukokel. Pemeriksaan ekstra oral tidak menunjukkan pembengkakan kelenjar limfe atau kelainan apapun. Gambaran klinis yang ditemui pada pemeriksaan intra oral
adalah massa atau pembengkakan pada permukaan ventral lidah mulai dari medial mengarah agak ke lateral kiri. Dengan ukuran massa ± 4 cm x 1,5 cm x 1,5 cm, berwarna translusen dan terdapat fluktuasi. Berdasarkan literatur dan gambaran klinis tersebut, diketahui mukokel yang berada pada lidah atau permukaan ventral lidah merupakan mukokel yang berkaitan dengan glandula Blandin-Nuhn. Mukokel ini jarang ditemui, diperkirakan 2-8% dari keseluruhan kasus mukokel.1 Mukokel ini tertanam/terlekat pada otot-otot bagian ventral lidah yang dekat dengan midline. Jinbu, dkk melaporkan ditemukannya kasus mukokel yang berkaitan dengan glandula Blandin-Nuhn pada 26 orang pasien (9,9%) diantara 263 orang pasien dengan usia yang bervariasi, dengan perincian 13 orang diantaranya berusia 15 tahun ke bawah dan sisanya tidak ada pasien yang berusia di atas 36 tahun. Harrison menuliskan, dari 400 kasus mukokel hanya 9 diantaranya yang melibatkan glandula saliva di lidah. Ditemukan 3 orang (8,3%) diantara 36 orang pasien anak-anak yang usianya 9, 12, dan 14 tahun yang mengalami mukokel yang melibatkan glandula Blandin-Nuhn. Selain itu hanya 2 kasus mukokel pada lidah yang ditemui pada 68 orang pasien nonpediatric, keduanya berusia 19 tahun. Harrison menyimpulkan bahwa mukokel yang melibatkan glandula Blandin-Nuhn prevalensinya lebih tinggi pada usia muda.17 Pada penelitian prevalensi penyakit mulut di Minnesota, mukokel Blandin-Nuhn mempunyai prevalensi lebih rendah daripada mukokel di lokasi lain atau 0,1 kasus per 1000 orang, diperkirakan 2-10% dari keseluruhan kasus mukokel. Pada kasus ini, mukokel pada rongga mulut pasien dikatakan sebagai mukokel yang melibatkan glandula Blandin-Nuhn yang terjadi pada anak perempuan berusia 6 tahun. Beberapa
laporan kasus pada literatur menuliskan mukokel Blandin-Nuhn lebih sering terjadi pada perempuan.1
Mukokel Blandin-Nuhn yang terjadi pada permukaan anterior lidah dan pada midline cenderung lebih polipoid dengan dasar pedunculated (bertangkai). Karena trauma yang terus menerus oleh gigi-geligi rahang bawah, permukaan mukokel ini dapat merah dan granular, atau putih dan keratotik.1 Pada kasus ini hal tersebut tidak terlihat, diduga akibat letak mukokel tidak persis pada anterior lidah tetapi agak di tengah dan mengarah lebih ke kiri, sehingga trauma oleh gigi-geligi rahang bawah tidak berulang-ulang terjadi.
Berdasarkan literatur, pemeriksaan pendukung yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan histopatologis dapat membantu untuk menegakkan diagnosis yang tepat.27 Pada pemeriksaan histopatologis hasil yang diperoleh hanya kesimpulan bahwa tidak ada tanda-tanda keganasan. Menurut literatur gambaran histopatologis dari mukokel yang etiologinya trauma adalah berupa jaringan granulasi yang dikelilingi jaringan ikat yang memadat dengan gambaran inflamasi yang bervariasi. Sedangkan mukokel yang etiologinya obstruksi berupa mukus yang dikelilingi epitel kolumnar atau kuboidal.
Beberapa literatur menuliskan bahwa diameter mukokel lebih kecil dari 1 cm.16 Pada kasus ini pasien memiliki massa yang diameternya ± 4 cm, berarti bertentangan dengan apa yang tertulis dalam literatur tersebut. Dengan kata lain massa tersebut tidak didiagnosis sebagai mukokel bila ditinjau dari ukurannya, tetapi literatur lain menuliskan diameter mukokel mulai dari 1 atau 2 mm hingga beberapa
sentimeter (cm).1,11,12,17-22 Maka dalam hal ini massa yang ditemukan pada rongga mulut pasien tersebut didiagnosis sebagai mukokel yang besar.
Berdasarkan beberapa literatur didapatkan data bahwa kebanyakan mukokel terjadi pada individu muda, yaitu 70% pada usia di bawah 20 tahun, dengan prevalensi tertinggi pada usia 10 - 20 tahun.1 Pada kasus ini pasien berusia 6 tahun, usia yang termasuk di bawah 20 tahun dimana 70% dari kasus mukokel ditemukan. Mukokel pada anak-anak merupakan kasus yang tidak asing. Kemungkinan besar diakibatkan adanya trauma lokal, dimana kebanyakan pasien atau orang tua pasien tidak dapat mengingat dengan jelas kapan atau bagaimana tepatnya trauma terjadi. Demikian informasi yang sering menjadi sorotan pada kasus-kasus mukokel yang ditemukan. Tetapi hingga saat ini belum ada literatur yang menuliskan penyebab tingginya prevalensi mukokel pada populasi anak-anak atau individu muda.17
Rencana perawatan yang ditetapkan pada pasien anak berbeda dengan pasien dewasa. Anak-anak atau individu muda membutuhkan tindakan dan perlakuan tambahan ataupun dosis khusus dalam pemberian anastesi dan sedasi.17 Pembedahan dilakukan dengan anastesi total karena dikhawatirkan menghadapi kendala dan kesulitan dalam pembedahan massa apabila dilakukan pembedahan dengan anastesi lokal, sebab anak lebih sulit untuk ditenangkan. Maka butuh tenaga dokter spesialis anastesi untuk memberikan anastesi total pada anak.
Pasca operasi dokter gigi memberikan edukasi kepada pasien untuk dapat menghindarkan trauma pada rongga mulut khususnya daerah bekas luka operasi karena dapat mengakibatkan rekurensi. Diberitahukan kepada orang tua pasien agar mengarahkan anaknya untuk menghilangkan kebiasaan minum susu dengan dot atau
kebiasaan buruk lain yang dapat mengakibatkan trauma sehingga trauma pada rongga mulut dapat lebih dihindari.
4.2 Ranula
Pada kasus ranula yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, diagnosa ranula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang dilakukan dokter di RSGMP FKG USU. Dari anamnesis diketahui pasien tidak memiliki kebiasaan buruk. Dugaan sementara, ranula pada pasien tersebut bukan akibat trauma. Massa tidak menimbulkan rasa sakit. Pasien menyadari adanya massa ketika ukurannya relatif besar. Pasien mengalami gangguan pengunyahan dan bicara karena pembengkakan yang membuat posisi lidah terangkat dan mulut terasa penuh. Keluhan demikian umum terjadi pada kasus ranula. Pada pemeriksaan keadaan umum pasien, suhu tubuh normal dan tidak ada demam. Pasien tidak memiliki penyakit bawaan. Pada pemeriksaan ektsra oral tidak dijumpai adanya pembengkakan kelenjar limfe, dan tidak dijumpai kelainan apapun. Pemeriksaan intra oral menunjukkan pembengkakan di dasar mulut pasien berukuran ± 4 cm x 3 cm x 3 cm, dipalpasi tidak ada rasa sakit, warnanya translusen agak kebiruan dan terdapat fluktuasi. Letaknya di midline, mengarah dan membesar ke lateral kiri. Berdasarkan pemeriksaan klinis, ditegakkan diagnosa ranula simpel walaupun ukurannya cukup besar. Karena pada kasus ini tidak dijumpai adanya pembengkakan di bagian leher pasien yang diakibatkan pembesaran massa yang menerobos hingga ke ruang submandibula.11 Ranula oral atau simpel biasanya unilateral dan relatif besar.1
Pada literatur disebutkan bahwa ranula tidak disertai rasa sakit, dan keluhan yang diungkapkan pasien umumnya adalah mulut pasien yang terasa penuh, demikian pula pada kasus ini. Jika hal ini dibiarkan, maka pembengkakan dapat terus bertambah dan gangguan pada rongga mulut pasien pun bertambah. Gangguan yang terdapat di rongga mulutnya menyebabkan anak sulit untuk mengunyah, menelan, berbicara, dan bernafas. Dalam jangka waktu yang panjang akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan fisik dan psikologis anak. Anak menjadi lemah, pertumbuhannya terganggu, dan dapat kekurangan gizi.
Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan radiografi dalam membantu penegakan diagnosa. Umumnya, pemeriksaan radiografi tidak diindikasikan untuk pemeriksaan mukokel dan ranula oral. Radiografi dilakukan bila diduga penyebab terjadinya ranula atau mukokel adalah sialolith.1 Dalam hal ini tidak ada kecurigaan terhadap sialolith. Radiografi dilakukan untuk keperluan dokter spesialis bedah mulut apabila diduga mukokel atau ranula terletak pada daerah yang dekat dengan syaraf dan pembuluh darah vital.
Ranula biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Pada kasus ini terjadi pada anak usia 6 tahun. Kebanyakan ranula disebabkan mukus yang keluar dari duktus ekskretori yang luka, sedangkan penyumbatan duktus terutama sublingual dan submandibula jarang terjadi. Ranula hampir selalu berada pada body dari glandula sublingual dan jarang terjadi pada duktus glandula sublingual atau duktus glandula submandibula.14 Mukus ekstravasasi dari glandula sublingual hampir semata-mata menyebabkan ranula servikal atau plunging.1 Pada kasus ini yang terjadi adalah ranula simpel dimana penyebabnya tidak diketahui dengan jelas. Terapi
pembedahan yang tidak sempurna pada ranula oral atau simpel dapat menyebabkan terjadinya ranula servikal. Diketahui bahwa hampir setengah dari kasus ranula servikal terjadi setelah dilakukan perawatan bedah pada ranula oral, yaitu sebesar 45%. Bila ranula ini hanya dirawat dengan marsupialisasi saja, maka tingkat rekurensinya tinggi. Umumnya lesi akan timbul kembali 6-8 minggu setelah pembedahan.1
Pada literatur dituliskan dari penelitian 1303 kasus kista yang terjadi pada glandula saliva, hanya 42 kasus yang merupakan ranula, dengan perbandingan laki-laki : perempuan sebesar 1 : 1,3, dengan rentang usia 3 - 61 tahun.6 Kasus ini sebetulnya jarang ditemui. Tetapi usia pasien termasuk dalam rentang usia pasien ranula yang dijumpai pada penelitian tersebut. Ranula mempunyai prevalensi 0,2 kasus per 1000 orang dan menempati peringkat 41 pada penelitian prevalensi penyakit mulut di Minnesota.
Perawatan bedah pada pasien menggunakan anastesi total. Tujuannya untuk mengkondisikan pasien menjadi lebih kooperatif.
Pada literatur dituliskan beberapa kasus ranula dirawat dengan marsupialisasi karena merupakan prosedur yang efektif. Dilaporkan insidensi terjadinya rekurensi setelah dilakukannya marsupialisasi konvensional dari ranula oral adalah sekitar 61-89%.1,15 Pada kasus ini perawatan bedah yang dilakukan pada pasien adalah marsupialisasi tanpa eksisi glandula sublingual. Pemilihan teknik tersebut ditujukan untuk mencegah kehilangan jaringan yang cukup berarti atau untuk mengurangi tingkat resiko trauma yang cukup berarti pada cabang sebelah labial dari syaraf mental.1
Pada pembedahan dilakukan aspirasi cairan dan pengangkatan sebagian kecil dasar massa. Diperoleh cairan kental dan agak keruh kemudian dikirimkan ke bagian patologi. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan gambaran mikroskopis berupa sediaan jaringan bawah lidah yang dilapisi epitel pipih berlapis. Pada dermis tampak kelompokan-kelompokan kelenjar berbentuk tubular sampai bulat yang dilapisi epitel kuboid dengan epitel gepeng pada bagian basalnya. Dan tidak dijumpai tanda-tanda keganasan. Dilihat dari gambaran mikroskopis mukokel dan ranula berdasarkan beberapa literatur akan diperoleh dua macam gambaran. Pertama, gambaran yang menunjukkan tidak adanya epithelial lining yang disebut sebagai pseudocyst. Umumnya bagian dindingnya akan menunjukkan jaringan granulasi dengan fibroblas, dengan pembuluh kecil yang berploriferasi, dan menunjukkan tanda-tanda reaksi inflamasi kronis ataupun akut. Dengan gambaran demikian maka diketahui massa tersebut diakibatkan trauma yang menimbulkan ekstravasasi mukus. Kedua, gambaran yang menunjukkan adanya epithelial lining yang disebut sebagai true cyst. Umumnya bagian dinding kista terutama terdiri dari kuboidal hingga kolumnar, akan tetapi sel mukus dan sel skuamus mungkin menjadi tertutup dan tipis. Gambaran yang khusus adalah mucin yang mengisi bagian tengah rongga, tetapi plug mukus dan lapisan konsentris dari kalsifikasi aselular akan tampak. Dinding kista terdiri dari jaringan ikat dengan inflamasi minimal, dan tanpa diikuti adanya gambaran granulasi seperti yang ada pada gambaran ekstravasasi mukus. Dengan gambaran demikian maka diketahui massa tersebut diakibatkan obstruksi yang menimbulkan retensi mukus.1 Berdasarkan keterangan yang didapatkan dari literatur dan gambaran mikroskopis yang ditunjukkan pada pemeriksaan histopatologis
jaringan, maka ranula yang dialami pasien diduga merupakan ranula yang diakibatkan obstruksi duktus glandula saliva yang disebut kista retensi mukus. Karena gambaran histopatologisnya menunjukkan gambaran epitel kuboid dan epitel pipih, dan tidak dijumpai jaringan granulasi. Namun, hal yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada kasus ini tidak diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pasca operasi dokter gigi mengedukasi pasien untuk menghindarkan trauma pada daerah bekas luka operasi agar rekurensi tidak terjadi.
Berdasarkan pembahasan kasus mukokel dan ranula, proses penyembuhan luka operasi pada kedua pasien tersebut lebih cepat bila dibandingkan pada dewasa tua. Karena pada anak usia 6 tahun masih berlangsung proses pertumbuhan dan perkembangan, dan regenerasi sel atau jaringan tubuh masih baik fungsinya. Kecuali anak yang mengalami kekurangan gizi, memiliki penyakit bawaan atau penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi immunologi dan faal tubuhnya. Berbeda dengan orang dewasa tua yang fungsi regenerasi sel dan jaringan tubuhnya sudah menurun dan melambat, pertumbuhan dan perkembangan tubuhnya sudah berhenti.
BAB 5