Large cell carcinoma merupakan NSCC yang tidak terdiferensiasi, tanpa gambaran sitologi dan struktur dari small cell carcinoma dan kelenjar atau diferensiasi skuamus. Large cell carcinoma sebelumnya dikenal dengan large cell anaplastic carcinoma dan large cell undifferentiated carcinoma. Sedangkan terminologi large cell neuroendocrine carcinoma (LNEC) dideskripsikan pada tahun 1991, basaloid carcinoma pada tahun 1992, dan large cell carcinoma serta LNEC dikenal sebagai dua entitas yang berbeda pada klasifikasi WHO di tahun 1999.36
Large cell carcinoma tidak mempunyai gambaran sitologi yang spesifik. Umumnya membentuk gambaran agregasi sel-sel yang cukup banyak, sangat sedikit dijumpai gambaran yang tersebar. Pinggir membran sel umumnya tidak berbatas jelas, sehingga sel-sel tampak berpola sinsisium yang berserakan. Inti sel bervariasi , mulai dari bulat hingga sangat ireguler, dengan sebaran kromatin inti yang tidak teratur. Anak inti umumnya sangat menonjol. Sitoplasma bewarna basofilik, biasanya sangat sedikit dengan rasio inti sitoplasma meningkat. Gambaran sitologi LNEC menunjukkan palisade inti dan moulding, dan hal ini dapat dibedakan dengan small cell carcinoma oleh adanya anak inti yang menonjol serta diameter inti lebih dari 3 kali diameter limfosit di sekitarnya. Gambaran sitologi basaloid carcinoma berupa kelompokan dan sebaran
sel-sel, dapat dijumpai gambaran palisade inti pada pinggir kelompokan. Gambaran sitologi lymphoepithelioma-like carcinomas menunjukkan lembaran sel-sel berpola sinsisium dengan kohesifitas erat, dengan sel bentuk spindel, inti besar dan soliter dengan anak inti sangat besar, bercampur dengan sejumlah besar limfosit.29,36
Gambar 2.10. Large cell carcinoma36
A. Spesimen dari sikatan bronkus, tampak sel-sel ganas denganstruktur berkelompok dengan kohesifitas rendah. Inti mempunyai membran tebal dan ireguler, kromatin kasar dan berkelompok serta anak inti ireguler dan menonjol. Pewarnaan Papanicolaou. B. Large cell carcinoma perifer dengan fokus nekrosis di tengah bewarna putih kekuningan, jaringan ikat di tengah dan pigmentasi. C Histopatologi: sel tumor yang besar dengan sitoplasma banyak dan inti
membesar, kromatin vesikuler dan anak inti menonjol. Tidak dijumpai diferensiasi kelenjar dan skuamus.
Gambaran histopatologi large cell carcinoma, sesuai dengan definisinya, menggambarkan diferensiasi yang buruk. Diagnosis ini ditegakkan setelah menyingkirkan adanya gambaran SCC, adenocarcinoma dan small cell carcinoma, yaitu berupa lembaran atau sarang-sarang yang berisi sel-sel besar berbentuk poligonal, dengan inti vesikuler dan anak inti menonjol dan sitoplasma dalam jumlah sedang.36
2.2.5. Gejala dan Diagnostik Kanker Paru
Penderita kanker paru mengalami sesak nafas yang progresif, batuk, nyeri dada, suara serak atau kehilangan suara, hemoptisis (terutama pada SCC). Pnemonia yang biasanya sering residif merupakan profil umum yang dijumpai pada paseien kanker paru. Adenocarcinoma merupakan lebih sering tanpa gejala jika dibanding dengan tipe NSCC lainnya, dan sering ditemukan insidental pada saat dilakukan foto ronsen toraks. Penderita small cell carcinoma berbeda dalam banyak hal dengan NSCC, berupa gejala yang timbul akibat metastasis jauh. Sekitar 10% pasien small cell carcinoma menderita sindroma vena kava superior. Stridor dan hemoptisis jarang dijumpai pada penderita small cell carcinoma, sebaliknya gejala akibat meluasnya penyakit sering ditemukan, seperti kehilangan berat badan, nyeri abdomen akibat keterlibatan hepar, adrenal dan pankreas serta nyeri akibat metastase ke tulang. Metastasis ke otak dijumpai pada 5-10% kasus, dan biasanya dijumpai insidental pada saat otopsi.37
Tabel 2.7. Penanda tumor pada serum penderita kanker paru (kiri) dan tehnik pencitraan dalam menentukan stadium kanker paru37
2.2.6. Stadium dan Tingkatan Kanker Paru
Penentuan stadium dan tingkatan tumor paru primer berdasarkan pada besar,lokasi dan jauhnya invasi lokal. CT Scann lebih akurat dibandingkan foto toraks dalam mengevaluasi hal di atas, dan biasanya digunakan sebagai pemeriksaan utama setelah seseorang didiagnosa menderita kanker paru. CT Scann maupun MRI, keduanya bermanfaat dalam mengkonfirmasi invasi pada rongga dada secara umum ataupun pada medistinum, tetapi tidak akurat untuk membedakan gambaran anatomi secara lebih terperinci serta invasi halus.38
Stadium pada small cell carcinoma dapat dibedakan atas dua stadium, sebagai berikut:1) Limited stage, yaitu: (a) Penderita small cell carcinoma terbatas pada satu hemitoraks dengan metastasis kelenjar getah bening regional, meliputi kelenjar getah bening hilar, mediastinum ipsi dan
kontralateral, atau supraklavikular, (b) Penderita small cell carcinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum kontralateral dan supraklavikular dengann prognosis lebih baik dibandingkan metastasis ke organ jauh, (c) Penderita small cell carcinoma dengan efusi pleura ipsilateral (benigna ataupun maligna), 2) Extensive stage, yaitu seluruh penderita yang tidak dapat dimasukkan dalam katagori limited stage.22
Tabel. 2.8. Stadium dan Tingkatan Kanker Paru1
Stadium pada NSCC pada tabel 2.8 diatas mengacu pada sistem TNM, yaitu tumor-node-metastasis. Stadium dapat juga ditentukan berdasarkan pada sistem stadium klinis dan sistem stadium histopatologi. Stadium klinis disusun berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik ,
temuan laboratorium, radiologi sampel jaringan, sedangkan stadium histopatologi mencakup data tumor yang telah direseksi seperti tingkatan histologi, batas tumor dan invasi limfovaskuler.37 Metastasis jauh (M1) dilaporkan terjadi sebesar 11-36% pada penderita NSCC.38
2.2.7. Penatalaksanaan Terapi
Seperti telah diketahui sebelumnya bahwa penataksanaan terapi untuk small cell carcinoma adalah terapi sistemik, disebabkan kecenderungan tumor ini untuk bermetastase, sehingga penatalaksanaan terapi yang akan dibicarakan dibawah ini adalah untuk NSCC yang meliputi beberapa standar terapi tergantung pada stadium tumor .
Terapi standar untuk NSCC stadium dini adalah pembedahan, umumnya berupa lobektomi atau pnemonektomi. Mayoritas penderita yag memang telah mempunyai profil kesehatan yang buruk, misalnya perokok berat, dengan berujung pada penyakit paru dan kardioveskular, menjadikan operasi sebagai kontraindikasi, baik relatif maupun absolut. Berkenaan dengan hal tersebut beberapa penelitian dilakukan untuk mencari alternatif terapi selain operasi pada keadaan-keadaan seperti di atas, yaitu sebagai berikut: 1) Radiasi sinar eksternal dengan fraksionasi konvensional atau terapi radiasi stereotaktik tubuh; 2) Brachytherapi; 3) Ablasi radioterapi; 4) Krioterapi; 5) Elektrokauter; 6) Terapi laser; 7) Terapi fotodinamik.39
Penatalaksanaan terapi untuk NSCC dikelompokkan berdasarkan stadium tumor menganut pada sistem TNM, yaitu sebagai berikut:
1)Stadium IA-IIB
Reseksi bedah merupakan terapi dengan peluang terbaik pada penderita stadium dini I-II NSCC, berdasarkan bukti beberapa seri penelitian yang telah dilakukan. Penderita NSCC stadium IIB(T3, N0), dengan adanya invasi dinding dada harus menjalani reseksi disusul dengan kemoterapi. Pasien yang menjalani reseksi komplit satdium IIA dan IIB diterapi dengan Cisplatin sebagai terapi ajuvandikombinasi dengan Vinorelbine atau Etoposide.40
2)Stadium IIIA
Pada stadium IIIA, jika didapati N2 sebelum operasi, maka terapi berupa kemoradioterapi dengan regimen bertahap Cisplatin dan Vinblastine diikuti dengan radiasi, dan kemungkinan reseksi operasi. Jika didapati N2 setelah operasi, maka terapi selanjutnya adalah kemoterapi bertahap diikuti dengan radiasi. Pada (T4, N0-N1) dengan invasi langsung ke jantung,, esofagus, pembuluh darah besar, nervus recurrent laryngeal, corpus vertebra atau karina, maka diterapi dengan kemoradiasi secara bersamaan.40
3)Stadium IIIB
Reseksi tidak dapat dilakukan pada (T4, N2-3). Pada pasien dengan status performa baik, maka direkomendasikan terapi radiasi bersamaan dengan Cisplatin, sedangkan pada status performa yang buruk maka cukup terapi radiasi saja.40
4)Stadium IV
Pasien NSCC stadium IV yang diketahui sebelum operasi akan memiliki pilihan terapi yang sangat terbatas. Pasien dengan efusi pleura (M1a) akan menjalani terapi lokal berupa
pleurodesis, catheter drainage, dan pericardial window disusul dengan terapi sistemik. Pasien dengan metastasis ke otak yang terisolasi (M1b) menunjukkan perbaikan dengan reseksi dan radiasi seluruh otak.40
Saat ini berbagai terapi target terus dikembangkan berdasarkan pada sifat biologi molekuler tumor, seperti mutasi pada K-Ras, EGFR, dan ALK .40
2.2.8. Prognosis
Prognosis kanker paru meningkat tajam ketika kanker direseksi pada tahap dini.40 Pengamatan rata-rata ketahanan hidup pasien penderita NSCC per stadium, menunjukkan SCC lebih baik secara bermakna dibandingkan adenocarcinoma. Lebih dari 80% penderita SCC pada stadium reseksi 1(T1 N0 M0) hidup selama lima tahun setelah didiagnosa, dibandingkan dengan npenderita adenocarcinoma pada stadium yang sama hanya sebanyak 70%.35
2.3. Pemeriksaan Diagnostik dengan Bronkoskopi
2.3.1. Bronkoskopi
Bronkoskopi merupakan prosedur medis untuk memeriksa bronkus atau percabangan paru-paru untuk tujuan diagnostik dan terapetik. Alat yang digunakan dalam prosedur ini disebut bronkoskop, yaitu sejenis endoskop, yang merupakan instrumen untuk pemeriksaan organ dalam tubuh. Berdasarkan bentuk dan sifat alat bronkoskopi, saat ini dikenal dua macam bronkoskopi,
yaitu Bronkoskopi Kaku (Rigid) dan fiber optic bronchoscopy/ Bronkoskopi Serat Optik Lentur. (BSOL). 41,42
Berbagai penelitian yang dilakukan menggunakan prosedur ini menunjukkan bahwa bronkoskopi merupakan prosedur yang aman dengan tingkat kematian sangat rendah berkisar dari 0% hingga 1%. Saat ini bahkan bronkoskopi dapat dilakukan dengan aman pada pasien penderita infark miokard dengan syarat pasien tidak mengelami iskemia pada selama prosedur berlangsung. Walaupun demikian komplikasi dapat terjadi selama maupun sesudah prosedur dilakukan.43