SEMINAR ILMIAH YANG TELAH DIIKUTI
1.1 Latar Belakang
Manajemen pasien prostodontik sangat berhubungan dengan upaya mempertahankan dan menjaga kesehatan jaringan struktur pendukung gigi tiruan ketika berfungsi (Huddar, dkk., 2012). Basis gigi tiruan merupakan bagian dari gigi tiruan yang bersandar pada jaringan lunak (Veeralyan, 2017). Secara umum, basis gigi tiruan dapat terbuat dari bahan logam dan non-logam (Gunadi, 2012; Tandon, 2010).
Bahan logam biasanya merupakan campuran logam (alloy) seperti Ni-Cr dan Co-Cr, sedangkan bahan non-logam biasanya terbuat dari bahan polimer (Zarb, dkk., 2012;
Power, 2008). Bahan basis gigi tiruan dari polimer dapat dibedakan menjadi dua berdasarkan reaksi termalnya, yaitu termoplastik dan termoset. Bahan termoplastik adalah polimer yang jika dipanaskan pada suhu dan tekanan tertentu akan menjadi lunak, tetapi akan kembali seperti semula jika didinginkan, contohnya adalah thermoplastic nylon. Bahan termoset adalah bahan yang mengalami perubahan kimia dalam proses pembuatan dan pembentukannya, contohnya cross-linked poly(methyl methacrylate) atau resin akrilik (Tandon, 2010; Zarb, dkk., 2012).
Bahan basis gigi tiruan akrilik merupakan bahan yang paling sering dipakai dalam kasus kehilangan gigi dan biasanya digunakan untuk pembuatan protesa maksilofasial, gigi tiruan sebagian lepasan, dan gigi tiruan penuh. Salah satu sifat basis gigi tiruan adalah bersifat kaku, sehingga dapat menyebabkan cedera pada mukosa alveolar pada kasus kompleks, seperti linggir alveolar yang tajam, linggir atropi
2
2
maupun pasien dengan mukosa yang tipis dan tidak lenting (Huddar, dkk., 2012;
Suapaneni, dkk., 2013). Untuk mengatasi masalah tersebut maka digunakan soft denture liner (SDL). Soft denture liner diindikasikan untuk pasien dengan linggir atropi, linggir tajam (knife edge), xerostomia, dan untuk menutupi jaringan pasca bedah (Geramipanah, dkk., 2013; Kaur, dkk., 2011).
Soft denture liner merupakan suatu bahan berbasis akrilik atau silikon yang berfungsi untuk menggantikan permukaan intaglio pada basis gigi tiruan yang bersifat resilient untuk mendapatkan distribusi tekanan yang merata, mengurangi tekanan lokal, dan meningkatkan retensi dari ill-fitting denture dengan memanfaatkan undercut yang ada (Suapaneni, dkk., 2013; Geramipanah, dkk., 2013; Kaur, dkk., 2011). Saat ini, soft denture liner diklasifikasikan berdasarkan waktu penggunaanya terbagi atas dua tipe, yaitu jangka pendek dan jangka panjang (Geramipanah, dkk., 2013; Hashem, 2015).
SDL tipe jangka pendek disebut dengan tissue conditioner dengan waktu pemakaian kurang dari 30 hari yang diindikasikan untuk pemakaian gigi tiruan pada kasus pasca bedah atau pasca pencabutan gigi (Alapatt, dkk., 2015), sedangkan SDL tipe jangka panjang berbahan dasar akrilik (plasticizer acrylic resin) maupun silikon (silicon elastomer) yang terbagi menjadi tipe autopolimerisasi dan polimerisasi panas. Bahan SDL tipe jangka panjang yang sering digunakan saat ini adalah tipe autopolimerisasi baik yang berbahan dasar akrilik maupun berbahan dasar silikon, hal ini karena waktu kunjungan klinik yang lebih singkat serta harga yang lebih murah dengan jangka waktu pakai yang hampir sama dengan bahan SDL polimerisasi panas.
Syarat ideal dari bahan SDL antara lain: mudah dimanipulasi, perubahan dimensi yang minimal, penyerapan air minimal, mampu mempertahankan
3
kelenturannya, mudah dibersihkan, tidak mengalami perubahan warna, tidak mengalami tarnish, tidak berasa dan berbau, estetik yang baik, tidak larut dalam air, memiliki ketebalan minimal 2-3 mm, tidak menyebabkan kolonisasi bakteri dan jamur, tidak berubah bentuk, dan memiliki bond strength yang kuat dengan basis gigi tiruan (Jaboinski, dkk., 2015; Zarb, dkk., 2012). Berdasarkan beberapa studi, ditemukan adanya penurunan sifat bahan seiring berjalannya waktu (Usta, 2016).
Soft denture liner memiliki sifat biologis, sifat mekanis, sifat fisik, dan sifat kimia. Sifat biologis merupakan biokompatibilitas suatu bahan sehingga dapat diterima di dalam rongga mulut tanpa menyebabkan efek toksis dan alergi maupun iritasi jaringan serta terbebas dari kolonisasi mikroba seperti Candida albicans. Sifat mekanis merupakan kekuatan kompresi dari bahan, kekerasan (hardness), dan kekuatan lekat bahan dengan basis gigi tiruan dan merupakan faktor ketahanan dari SDL. Sifat fisik merupakan kekasaran permukaan, stabilitas dimensi dan stabilitas warna yang merupakan faktor kemampuan bahan untuk mempertahankan bentuk permukaan, dimensi dan warna selama pemakaian di dalam rongga mulut maupun saat dibersihkan sehingga tidak memperparah kolonisasi mikroba. Sifat kimia merupakan penyerapan air dan solubilitas bahan yang harus minimal saat pemakaian dalam rongga mulut maupun saat direndam dalam larutan pembersih (Hashem, 2015; Usta, 2016; Chladek, dkk., 2014).
Soft denture liner yang digunakan didalam rongga mulut dapat menyebabkan akumulasi plak yang merupakan kolonisasi dari mikroorganisme seperti bakteri dan jamur. Hal ini menyebabkan lingkungan rongga mulut menjadi anaerobik. Lingkungan anerobik dapat memicu pertumbuhan mikroorganisme yang berlebihan terutama
4
4
Candida albicans (Segundo, dkk., 2014). Candida albicans merupakan mikroorganisme penyebab utama terjadinya denture stomatitis (Badaro, dkk., 2019).
Kondisi ini menyebabkan inflamasi kronis pada mukosa di bawah SDL dan pada kondisi yang parah dapat menimbulkan ketidaknyamanan pasien (Salles, 2015).
Permasalahan lainnya pada pasien pengguna gigi tiruan dengan SDL adalah permukaan interfasial antara SDL dan basis gigi tiruan sulit dipoles serta penyerapan air dan saliva pada bahan SDL yang akan memperparah akumulasi mikroorganisme sehingga SDL harus dibersihkan secara berkala (Muralidhar, dkk., 2012).
Soft denture liner harus dibersihkan secara berkala dengan bahan pembersih yang memiliki efek antimikroba yang dapat mengeliminasi Candida albicans yang berlebihan. Metode pembersihan gigi tiruan terbagi atas metode mekanis, kemis, dan kemis mekanis. Metode pembersihan secara mekanis akan meningkatkan kekasaran permukaan SDL dan basis gigi tiruan sehingga permukaan basis gigi tiruan dan SDL menjadi irregular, hal ini akan mempermudah akumulasi plak, kolonisasi Candida albicans dan hilangnya elastisitas bahan SDL (Usta, dkk., 2016; Mancuso, 2012).
Metode pembersihan yang direkomendasi adalah secara kimia dengan perendaman dalam bahan pembersih (Farzin, dkk., 2013), namun perendaman dalam bahan pembersih dapat menyebabkan perubahan sifat fisik bahan yaitu terlepasnya komponen soluble yaitu plasticizer dari SDL akrilik maupun terjadinya penyerapan air pada filler bahan SDL silikon. Perendaman SDL akrilik dalam bahan pembersih akan menyebabkan 2 reaksi, yaitu pertama, plasticizer dan soluble agent akan masuk ke dalam cairan, dan yang kedua polimer akan menyerap cairan sehingga menyebabkan perubahan sifat fisis dan mekanis dari bahan SDL (Mahboub, 2017). Ekstrusi
5
plasticizer ke cairan akan menyebabkan hilangnya elastisitas dan perubahan sifat viskoelastis dari bahan dan menyebabkan SDL menjadi rigid dan getas (mudah robek) serta menyebabkan microporosity dan terbentuknya crater (Huddar, dkk., 2012;
Pahuja, dkk., 2013), sedangkan pada bahan SDL silikon, filler yang terkandung dalam bahan silikon akan menyerap molekul air, banyaknya penyerapan tersebut akan tergantung pada hydrophobicity dan porositas bahan silikon (Pisani, dkk., 2010).
Perendaman SDL dalam bahan pembersih dapat menyebabkan peningkatan kekasaran permukaan SDL dan menyebabkan akumulasi plak sehingga terjadi kolonisasi jamur dan bakteri dalam jangka waktu yang lama (Hashem, 2015; Mahboub, 2017; Badaro, dkk., 2017). Peningkatan kekasaran yang masih dapat ditoleransi oleh permukaan bahan tanpa menyebabkan kolonisasi plak adalah di bawah 0,2µm (Badaro, dkk., 2017). Bahan pembersih yang dipilih harus memiliki efektivitas antimikroba yang baik tanpa menyebabkan perubahan sifat bahan yang signifikan contohnya kekasaran permukaan (Badaro, dkk., 2017, Mohammed, dkk., 2016).
Bahan pembersih yang digunakan secara umum terbagi atas bahan alami, dan buatan. Bahan alami biasanya terbuat dari campuran ekstrak tumbuhan atau hewan.
WHO (World Health Organization) menyarankan penggunaan bahan-bahan alami yang merupakan turunan dari hewan, tumbuh-tumbuhan maupun mineral alami (Pisani, 2012). Banyak tumbuh-tumbuhan telah diketahui dan diteliti memiliki efek antimikroba dan biokompatibel dengan mahluk hidup dan bisa didapatkan dengan harga yang relatif murah. Salah satu contohnya adalah Ricinus communis/castor oil (Pisani, 2012; Badaro, dkk., 2016; Andarde, dkk., 2014). Bahan buatan biasanya terbuat dari campuran anion dan kation atau protein yang membentuk senyawa,
6
6
contohnya adalah sodium hipoklorit, alkalin peroksida dan enzim (Kaur, dkk., 2014, Salles, dkk., 2015).
Salah satu bahan pembersih gigi tiruan yang umum digunakan adalah sodium hipoklorit (NaOCl). Sodium hipoklorit merupakan bahan pembersih berspektrum luas dan telah diakui oleh American Dental Association (ADA) sebagai bahan pembersih dan agen desinfektan dengan berbagai konsentrasi (Badaro, dkk., 2019). Sodium hipoklorit dapat membersihkan gigi tiruan dalam waktu singkat, namun kekurangannya adalah rasa dan bau yang tidak sedap (Mahboub, dkk., 2017; Badaro, dkk., 2017).
Bahan pembersih lainnya yang saat ini sedang dikembangkan adalah penggunaan bahan alami dari tumbuhan Ricinus communis. Ricinus communis memiliki kandungan ricinoleic acid yang telah banyak digunakan di dunia kedokteran gigi (endodonsia, periodonsia dan prostodonsia) dikarenakan memiliki sifat anti inflamasi dan efek antimikroba (Badaro, dkk., 2016; Andarde, dkk., 2014). Larutan ini mempunyai karakteristik yang baik untuk sebagai pembersih gigi tiruan karena bersifat deterjen yang baik serta aktivitas anti mikroba yang dapat memecahkan molekul glukosa dari dinding sel mikroba dan jamur patogen serta rasa dan bau yang dapat ditoleransi pasien (Badaro, dkk., 2016). Gigi tiruan harus direndam dalam larutan pembersih setiap hari dengan waktu perendaman yang efektif adalah 20 menit (Salles, 2015; Rabah, 2017).
Arruda, dkk., (2016) dalam penelitiannya melihat efektivitas bahan pembersih sodium hipoklorit 0,1%; sodium hipoklorit 0,2%; dan Ricinus communis 8% terhadap biofilm pada gigi tiruan resin akrilik dan menemukan bahwa secara signifikan menurunkan jumlah Candida albicans, dan sodium hipoklorit 0,2% dan Ricinus communis 8% memiliki efek yang sama. Porta, dkk., (2013) dalam penelitiannya
7
menemukan bahwa sodium hipoklorit dengan konsentrasi 0,5% memiliki efek antimikroba yang terbaik sebagai bahan pembersih gigi tiruan akrilik. Salles, dkk., (2015) dalam penelitiannya melihat efektivitas bahan pembersih terhadap bahan akrilik menemukan bahwa larutan sodium hipoklorit 0,25%, sodium hipoklorit 0,5% , dan Ricinus communis 10%, menemukan bahwa sodium hipoklorit 0,25% dan 0,5%
memiliki efek antimikroba yang signifikan terhadap Candida albicans, namun Ricinus communis 10% tidak memiliki efek yang signifikan (p = 0,001). Badaro, (2016) dalam penelitiannya, sodium hipoklorit 0,25%, sodium hipoklorit 0,5% dan Ricinus communis 10% menemukan bahwa semua larutan memiliki efek antimikroba yang signifikan, namun efektivitas yang paling baik adalah larutan Ricinus communis 10%
dengan remisi koloni Candida albicans sebesar 50%, kemudian diikuti sodium hipoklorit 0,5% dengan remisi koloni Candida albicans sebesar 46%.
Pisani, dkk., (2012) dalam penelitiannya untuk melihat pengaruh perendaman bahan sodium hipoklorit dan Ricinus communis terhadap kekasaran permukaan gigi tiruan akrilik, menemukan terdapat peningkatan kekasaran permukaan pada bahan akrilik setelah perendaman dalam larutan Ricinus communis 2%, namun tidak terjadi peningkatan kekasaran yang signifikan dalam perendaman larutan 1% sodium hipoklorit. Badaro, dkk., (2014) menemukan tidak ada peningkatan kekasaran permukaan resin akrilik polimerisasi panas yang signifikan setelah perendaman dalam sodium hipoklorit 0,25%; sodium hipoklorit 0,5%; dan Ricinus Communis 10%. Sena, dkk., (2011) dalam penelitiannya untuk melihat pengaruh waktu perendaman terhadap kekasaran permukaan SDL akrilik dan silikon dengan waktu perendaman yang berbeda menemukan terdapat peningkatan kekasaran permukaan SDL yang signifikan setelah
8
8
perendaman dalam larutan sodium hipoklorit 0,5%; namun peningkatan kekasaran SDL akrilik lebih besar daripada silikon.
Pemilihan bahan pembersih secara selektif sangat penting untuk mencegah akumulasi Candida albicans dan meminimalisasi perubahan kekasaran SDL. Hasil penelitian Salles, dkk., (2015) menemukan larutan Ricinus communis 10% tidak memiliki efek antimikroba yang signifikan terhadap Candida albicans, sedangkan hasil penelitian Badaro, dkk., (2016) menemukan bahwa larutan Ricinus communis 10%
memiliki efek antimikroba yang signifikan dan paling baik apabila dibandingkan dengan sodium hipoklorit. Adanya hasil penelitian yang berbeda sebelumnya mengenai efektivitas larutan Ricinus communis 10% untuk mengurangi jumlah Candida albicans serta saat ini belum ada penelitian tentang pengaruh perendaman terhadap perubahan kekasaran permukaan dari SDL pada larutan Ricinus communis 10%, menyebabkan peneliti tertarik untuk melihat pengaruh bahan pembersih Ricinus communis dan sodium hipoklorit terhadap jumlah Candida albicans dan kekasaran permukaan soft denture liner.
1.2 Permasalahan
Soft denture liner saat ini merupakan alternatif untuk mengatasi masalah yang timbul pada pasien pemakai gigi tiruan karena dapat mengembalikan retensi dan stabilitas gigi tiruan serta kenyamanan pasien terutama pada kasus kompleks misalnya pada pasien edentulous dengan linggir atropi, tajam, undercut tulang yang banyak, pasien dengan atropi mukosa, pasien yang mukosanya tidak dapat menerima tekanan gigitiruan, pasien yang merasakan nyeri mukosa yang berkepanjangan (Pisani, 2010).
9
Soft denture liner perlu dibersihkan bersamaan dengan gigi tiruan setiap harinya untuk mencegah akumulasi plak. Namun, tantangan yang harus dihadapi adalah kekurangan dari soft denture liner yaitu tidak dapat dibersihkan dengan cara mekanis karena dapat menyebabkan terjadinya gesekan yang merusak permukaan SDL, sehingga perlu pembersihan secara kimia, yaitu dengan perendaman, sehingga pemilihan bahan pembersih yang efektif dalam mencegah akumulasi plak serta memiliki efek entimikroba yang baik menjadi sangat penting. Selain daripada hal tersebut, perendaman SDL dalam larutan pembersih memungkinkan terjadinya perubahan sifat dari SDL, yaitu terjadinya porositas akibat dari penyerapan air yang menyebabkan molekul air masuk dan menggantikan komponen cross linking pada SDL akrilik serta filler silikon yang menyerap air sehingga menyebabkan rusaknya ikatan rantai polimer silikon. Hal ini akan menyebabkan perubahan kekasaran permukaan SDL yang justru semakin mempermudah akumulasi plak akibat permukaan yang tidak rata, meskipun mekanisme perubahan kekasaran berbeda antara SDL akrilik dan silikon.
Beberapa jenis bahan pembersih telah diaplikasikan sebagai bahan pembersih gigi tiruan, di antaranya adalah sodium hipoklorit dan Ricinus communis.
Sodium hipoklorit sudah diterima oleh American Dental Association (ADA) sebagai bahan pembersih gigitiruan dan sebagai bahan desinfeksi dengan konsentrasi yang beragam, namun hingga saat ini belum banyak penelitian mengenai pengaruh perendaman bahan pembersih Ricinus communis terhadap kekasaran permukaan pada SDL. Hal ini disebabkan bahan pembersih tersebut belum tersedia dalam kemasan di pasaran dan belum diakui oleh ADA seperti sodium hipoklorit karena masih perlu
10
10
diteliti lebih lanjut mengenai efek antimikrobanya serta pengaruhnya terhadap sifat SDL setelah perendaman dalam jangka waktu yang lama.
Hasil penelitian Salles, dkk., (2015) menemukan bahwa larutan Ricinus communis 10% tidak memiliki efek antimikroba yang signifikan terhadap Candida albicans, sedangkan hasil penelitian Badaro, dkk., (2016) menemukan larutan Ricinus communis 10% memiliki efek antimikroba yang signifikan dan paling baik apabila dibandingkan dengan sodium hipoklorit. Hingga saat ini belum ada penelitian tentang pengaruh perendaman terhadap perubahan kekasaran permukaan dari soft denture liner pada larutan Ricinus communis 10%. Berdasarkan hal tersebut, maka perlu dilakukan penelitian pengaruh perendaman SDL dalam sodium hipoklorit 0,5% dan Ricinus communis 10% terhadap jumlah Candida albicans dan kekasaran permukaan SDL akrilik dan silikon autopolimerisasi yang sering digunakan oleh klinisi pada masa kini.