Bab 2. Tinjauan Pustaka
2.1. Limfoma
Limfoma malignant merupakan terminologi yang digunakan untuk tumor-tumor pada sistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel prekursor, baik sel-B, sel-T atau sel Null.3,4 Biasanya melibatkan kelenjar limfe tapi dapat juga mengenai jaringan limfoid ekstranodal seperti tonsil, traktus gastrointestinal dan limpa.3 Limfoma malignant secara umum dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu: (1). Limfoma Hodgkin; dan (2). Limfoma non-Hodgkin.3,4 Terdapat beberapa klasifikasi yang digunakan pada limfoma malignant. Untuk limfoma Hodgkin digunakan klasifikasi WHO, sedangkan untuk limfoma non-Hodgkin terdapat beberapa klasifikasi yaitu Rappaport, Lukes and Colins, Kiel, International Formulation dan WHO.,3,4,5,6,7 Etiologi limfoma non-Hodgkin berupa onkogen, infeksi virus Ebstein Barr, Human T-leukemia Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan defesiensi imun.3 Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapat mempengaruhi prognosis dari penyakit.3 Prognosis limfoma tergantung pada tipe histologi dan staging.3
Klasifikasi
Klasifikasi WHO membagi limfoma non-Hodgkin atas tipe sel-B dan sel-T. Di Amerika Serikat yang terbanyak adalah Limfoma sel-B, sekitar 10% limfoma sel-T dan sedikit tipe sel-Null.8
6
Tabel 2.1. Skema klasifikasi limfoma non-Hodgkin.
7
Tabel 2.2. Jenis-jenis limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin berdasarkan klasifikasi WHO.,4,5,6,7,9
Klasifikasi WHO
B-CELLS NEOPLASM Precursor B-cell neoplasm
Precursor B lymphoblastic leukaemia/ lymphoma Matur B-cell Neoplasm
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B cell lymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukaemia
Plasma cell myeloma
Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma
Extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa-asociated lymphoid tissue (MALT –lymphoma)
Nodal marginal zone B cell lymphoma Follicular lymphoma
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B cell lymphoma
Subtipe : Mediastinal (thymic) large B cell lymphoma, Intravascular large B cell lymphoma, Primary effusion lymphoma
Burkitt lymphoma Plasmacytoma
T-CELL dan NK CELL NEOPLASM Precursor T cell neoplasm
T-cell lymphoblastic leukaemia/ lymphoma Matur T cell dan NK cell Neoplasm
T cell prolymphocytic leukaemia
T cell large granular lymphocytic leukaemia
8
NK-cell leukaemia
Ekstranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (angiocentric lymphoma) Mycosis fungoides
Sezary syndrome
Angioimunoblastic T cell lymphoma Peripheral T cell lymphoma
Adult T cell leukaemia
Systemic anaplastic large cell lymphoma
Primery cutaneous anaplastic large cell lymphoma Subcutaneos panniculitis-like T cell lymphoma
Enteropathy-type intestinal T cell lymphomaHepatosplenic T-cell lymphoma HODGKIN LYMPHOMA
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin Lymphoma Classical Hodgkin Lymphoma
Nodular sclerosis classical Hodkin Lymphoma Mixed cellularity classical Hodkin Lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodkin Lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodkin Lymphoma
Tabel 2.3. Pembagian limfoma tahun 2008 berdasarkan WHO hasil modifikasi WHO 2001..10
WHO 2008: the mature B-cell neoplasms.
*These represent provisional entities or provisional subtypes of other neoplasms. Diseases shown in italics are newly included in the 2008 WHO classification. Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia
Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable
Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma*
9
Hairy cell leukemia-variant* Lymphoplasmacytic lymphoma
Waldenström macroglobulinemia Heavy chain diseases
Alpha heavy chain disease Gamma heavy chain disease Mu heavy chain disease Plasma cell myeloma
Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)
Nodal marginal zone B-cell lymphoma (MZL) Pediatric type nodal MZL
Follicular lymphoma
Pediatric type follicular lymphoma Primary cutaneous follicle center lymphoma Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specified T cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma
DLBCL associated with chronic inflammation Epstein-Barr virus (EBV)+DLBCL of the elderly Lymphomatoid granulomatosis
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma
Primary cutaneous DLBCL, leg type ALK+ large B-cell lymphoma
10
Plasmablastic lymphoma Primary effusion lymphoma
Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease
Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma
Hodgkin Lymphoma
Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma
Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma
Perbedaan dari Klasifikasi WHO 2008.
Klasifikasi baru ini mencantumkan lesi borderline dari limfositosis dan keganasan limfoma. Monoclonal B-cell Limfositosis (MBL) dibedakan dari Chronic Lymphocytic Lymphoma (CLL). Kriteria diagnostik minimal untuk diagnosis CLL telah dimodifikasi dengan syarat sel-B monoklonal dalam darah perifer ≥ 5 × 109/L atau bukti keterlibatan jaringan extramedullary. Bila belum memenuhi kriteria masuk dalam MBL. Pada klasifikasi ini juga dikenal follicular lymphoma yang dulunya dikenal sebagai intrafollicular neoplasia yang berbeda dengan follicular lymphoma yang lebih agresif.10
11
Dalam klasifiksai WHO tahun 2008, usia pasien diperhatikan sebagai ciri pada sebagian entitas penyakit yang baru dimasukkan. Misalnya, dalam kategori FL dan nodal MZLs ada varian khas yang hampir secara eksklusif di kelompok usia anak, dan berbeda dari dewasa secara klinis dan biologis. Varian pediatrik FL biasanya lokal dan kelas histologis tinggi. Limfoma ini kekurangan BCL2/IGH translokasi dan tidak mengekspresikan BCL-2 protein. Mereka mungkin melibatkan nodal atau situs ekstranodal (testis, saluran pencernaan, cincin Waldeyer’s). Pediatric FL memiliki prognosis yang baik, dengan pengelolaan yang optimal lebih baik hasilnya. Kesulitan diagnosis adalah kasus yang jarang terjadi hiperplasia folikel reaktif pada anak-anak yang telah dilaporkan mengandung populasi klonal sel CD10+ germinal center sel-B namun tidak maju ke limfoma. Nodal MZL pada anak-anak, tampaknya memiliki risiko rendah untuk progres. Kebanyakan pasien datang dengan stadium I penyakit dan memiliki risiko rendah kambuh setelah terapi konservatif.10
Sebaliknya, beberapa penyakit tampaknya paling sering terjadi pada usia lanjut, seperti EBV+ DLBCL dari orang tua, yang mungkin timbul karena penurunan surveillance immunologi. Limfoma ini secara klinis agresif dan lebih sering terjadi di ekstranodal daripada situs nodal. Sel-sel neoplastik dapat menyerupai sel Hodgkin/ Reed-Sternberg dan menunjukkan pleomorfisme ditandai, dengan lebih luas dalam morfologi daripada biasanya terlihat di CHL. Nekrosis dan latar belakang inflamasi yang umum. EBV+ DLBCL orang tua harus dibedakan dari hiperplasia reaktif yang berhubungan dengan EBV, yang juga ditemui pada orang tua, yang biasanya memiliki hasil yang jinak yang mengalami regresi spontan sebagian besarnya. Dalam 20 tahun terakhir telah terjadi perhatian yang lebih besar tentang tumpang tindih morfologi dan immunophenotypic antara CHL dan beberapa B-sel-besar limfoma, biasanya mediastinum B-sel-type sel-Besar limfoma (PMBL) primer dan mediastinum sclerosis limfoma Hodgkin klasik nodular (NSCHL) .Klasifikasi WHO tahun 2008 mengakui kategori sementara dari neoplasma sel-B dengan bentuk penengah antara DLBCL dan klasik Hodgkinlymphoma. Klasifikasi Tahun 2008 WHO adalah kelanjutan dari kolaborasi internasional yang sukses antara patolog, ahli biologi dan dokter tertarik pada keganasan hematologi. Klasifikasi 2001 dengan cepat diadopsi untuk uji klinis dan berhasil menjadi sebagai bahasa yang umum bagi para ilmuwan membandingkan data
12
genetik dan fungsional. Modifikasi yang dilakukan dalam klasifikasi 2008 adalah hasil dari kemitraan yang sukses, tetapi hanya satu batu loncatan untuk perkembangan masa depan. Jelaslah bahwa banyak area akan tetap menjadi subjek penyelidikan intensif, termasuk kelompok heterogen DLBCL, NOS dan PTCL, NOS. Dimasukkannya kategori borderline adalah langkah antara untuk modifikasi lebih lanjut.10
LimfomaSel-B
Diferensiasi sel-B dari sel stem ke sel plasma normal terjadi fetal lever, sumsum tulang dan limfenode. Ini ditandai dengan sel-B membentuk immunoglobulin, yang bekerja pada permukaan reseptor antigen. Pemahaman tentang fase-fase pematangan sel-B sangat membantu dalam mengenal berbagai tipe dari limfoma sel-B dan leukemia.1
B-cell development
stem cell lymphoid progenitor progenitor-B pre-B immature B-cell memory B-cell plasma cell DLBCL, FL, HL ALL CLL MM germinal center B-cell mature naive B-cellGambar 2.2. Skema perkembangan sel di dalam sumsum tulang dan jaringan limfoid.2
Lebih dari 90% limfoma non-Hodgkin adalah Mature B-cell neoplasma. Di Amerika utara dan Eropa limfoma sel-B merupakan Limfoma Follicular. Sedangkan di Asia 80-90% adalah bentuk limfoma difus dan limfoma sel-T lebih sering dijumpai. Limfoma ini dibedakan berdasarkan tipe sel gambaran pertumbuhannya. Tipe sel berukuran kecil, intermediate dan sel-besar, dan bentuk inti (cleaved and non cleaved).
13
Ukuran sel dibandingkan dengan adanya sel histiosit atau sel endothelial dan menunjukkan sel kecil atau besar. Ukuran inti menunjukkan apakah centroblast (non cleaved) atau centrocyte (cleaved) pada fase siklus sel. Bentuk pertumbuhan bisa noduler atau difus. Limfoma sel-B paling banyak berasal dari germinal center dari folikel lymph node. Populasi normal dari germinal center terdapat sel kecil dan sel-Besar, juga sel cleaved dan non-cleaved. Sehingga pada limfoma sel precursor variasi sel limfoma ada yang high grade dan ada yang low grade. Pada folikel sel normal adalah polyclonal, sedangkan pada sel limfoma monoclonal dengan bentuk morfologi seragam dan mengekspresi sel imonoglobulin yang sama yaitu light chain. Limfoma yang berasal dari sel-B dapat diidentifikasi dengan monoclonal antibody yang spesifik untuk sel-B seperti CD19, CD20, CD22 dan CD79a. Sel-B limfoma juga mempunyai komponen immmunophenotype tersendiri sehingga membutuhkan multiparameter analisis. Small B-cell lymphoma terdiri dari B-CLL/SLL (B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma), LPL (Lymphoplasmacytic lymphoma), MCL (Mantle cell lymphoma), FL (Follicular lymphoma), MZL (nodal marginal zone B-cell lymphoma) diidentifikasi dengan monoclonal antibody CD5, CD10, CD23, CD43, slg, cytolg, bcl-1 dan bcl-6. Tetapi tidak satu antigen spesifik untuk stu jenis limfoma sehingga sangat dibutuhkan panel antibodi. Tipe dari sel-B limfoma penting untuk prognosis dan pengobatan.1
Selain dari limfoma yang homogeny, ditemukan juga pada limfoma sel-B dengan adanya sel-T yang reaktif. Karena pada folikel limfoid normal dijumpai helper T cell dan sel dentritik. T-cell yang dominan CD4+ helper cell yang mensekresi sitokin yang mengaktifasi sel-B. Sehingga pada limfoma sel-B dapat dijumpai sel-T dalam jumlah yang besar yang disebut T-cell rich B cell Lymphoma. Ini juga akan menyebabkan misinterpretasi dari immunophenotype.1
Pada klasifikasi WHO dibedakan 2 kategori besar dari limfoma sel-B dan sel-T yaitu precursor dan mature. Precursor B dan T –cell lymphoma, termasuk limfoblastik limfoma dan leukemia berasal dari sel progenitor yang belum diaktifasi oleh antigen dan masih dalam stadium yang belum berdiferensiasi, limfoma lainnya termasuk mature B cell lymphoma. Berbagai tipe yang mature dinamai tergantung asal lokasi selnya (mantle cell lymphoma), fungsi sistem imun (MALT lymphoma), lokasinya (mediastinal large B
14
cell Lymphoma), dari nama klinik (Burkitt Lymphoma, Mycosis fungoides). Limfoma berasal dari sel germinal center adalah Follicular center cell lymphoma bisa berkembang menjadi nodular dan difus. Jenis follicular lymphoma dan follicularcenter cell lymphoma berbeda tapi sering dikelirukan. Follicular lymphoma adalah limfoma sel-B terdiri dari cleaved dan non-cleaved sel-B dengan pertumbuhan nodular. Sedangkan follicular center cell lymphoma berasal dari folikel baik sel-B cleaved maupun non-cleaved dengan gambaran noduler maupun difus. Pada klasifikasi WHO terminologi follicularlymphoma merupakan suatu diagnosis bukan hanya karena bentuk (nodular) tapi tipe selnya. Seperti bagian suatu diagnosis follicular lymphoma dengan bentuk yang spesifik, nodular, dengan atau tanpa bagian difus.1
Limfoma sel-B sangat bervariasi terdiri dari sel kecil dan sel besar, sehingga bersifat low-grade sampai high-grade. Terminologi grade berdasarkan pada bentuk dan ukuran sel, inti sel, densitas kromatin, jumlah mitosis (index proliferasi), yang dapat menggambarkan agresifitas tumor, dan sifat biologis klinis. Walau bagaimanapun agresifitas tumor dan grade tumor tidak selalu sama. Beberapa limfoma mempunyai sifat agresifitas tinggi seperti limfoma sel mantle dapat muncul secara histologi sebagai low-grade. Limfoma yang mengandung sel kecil, tidak teraktifasi dengan gambaran bentuk dan ukuran limfosit yang matur paling banyak dijumpai di daerah Barat dan paling banyak pada orang yang lebih tua. Sebagian limfoma sel-B dikenali dengan gambaran histologi follicular pada follicular lymphoma merupakan limfoma sel-B, merupakan limfoma dengan patogenitas tertentu misalnya sering dengan imunodefisiensi. Keterlibatan bone marrow dan darah perifer yang muncul dengan klinis limfoma/leukemia berhubungan dengan proporsi yang bervariasi tergantung tipe sel dan stadium penyakitnya. 1
Precursor B cell lymphoblastic leukemia/lymphoma
Limfoma jenis ini terjadi akibat berhentinya fase sel limfoblas dari diferensiasi antigen independent sel-B yang terjadi di sumsum tulang, muncul sebagai acute leukemia dengan tanpa atau keterlibatan kelenjar getah bening. Awalnya dapat muncul pada kelenjar getah bening (KGB) ataupun kulit yang selanjutnya sangat progresif ke sumsum tulang. Diobati sebagai leukemia akut dengan angka kesembuhan 80% pada
15
anak dan dijumpai 20-30% pada dewasa dengan kelainan sitogenetik Philadelphia chromosome t (9;22). 2
Peripheral B-cell lymphomas
Limfoma yang berasal dari berbagai variasi fase maturasi dan diferensiasi antigen yang dependent sel-B.
Gambar 2.3.Maturasi dan Diferensiasi Limfosit.2
Small lymphocytic/CLL berasal dari sel-B yang berasal dari sumsum tulang, sedangkan pro-lymphocytic leukemia secara klinis lebih agresif. Lymphoplasmacytic lymphoma merupakan neoplasma yang terjadi pada primary immune response. Mantle cell lymphoma berasal dari daerah mantle region disekitar follicle, sedangkan yang berasal dari follicle dijumpai follicularlymphoma grades 1-3. Extranodalmarginalzone lymphoma timbul dari sel-sel di perifer follicle pada extranodal sites dari lymphoid tissue-Mucosal Associated Lymphoid tissue- seperti yang dijumpai pada saluran cerna. Jenis lain yang dapat terjadi nodal marginal zone lymphoma, splenic marginal zone lymphoma yang secara immunologi mempunyai perbedaan, Hairy cell leukemia yang berasal dari sel pre-plasma, Burkitt Lymphoma sangat agresif, Diffuse large B-cell
16
lymphoma yang tidak berasal dari sel fase tertentu dengan angka replikasi yang tinggi. Plasma cell myeloma merupakan proliferasi difus sumsum tulang dari sel plasma. Plasmacytoma adalah solitary focus dari sel plasma yang monoclonal dengan resiko progresif menjadi myeloma tergantung tempatnya. 2
Contoh Limfoma sel-B yang Indolent:
Lymphoma Folliculer
Merupakan non-Hodgkin lymphoma yang paling sering dijumpai pada orang dewasa, sekitar 35% di Amerika Serikat. Pasien memiliki usia lebih dari 50 tahun.9 Gejala berupa dijumpainya nyeri, limfadenopati yang menyeluruh.10 Jaringan lain yang dapat terlibat termasuk limpa, sumsum tulang, kepala dan leher, traktus gastrointestinal, soft tissue dan kulit.2
Follicular lymphoma dibagi menjadi low grade 1- predominan centrocyte, grade 2-campuran antara centrocyte dan centroblast dan grade-3 pre-dominan centroblast. Angka ketahanan hidup rata-rata 7-9 tahun. Prognosis menjadi lebih buruk pada pasien dengan kelainan genetic.2
17
Bcl2 (+)
Gambar 2.4. Follicular Lymphoma.2
18
Seperti pada Benign diijumpai: small cleaved cell pada germinal center, kromatin berkelompok, kadang-kadang dijumpai nucleoli seperti pada limfosit kecil. Inti tidak teratur dengan nuclear folds atau "cleavages". Masih dijumpai struktur follicle tapi dengan sel yang monoton. Karekteristik immunophenotype: Positive: Monoclonal light chain, CD19, CD10, Bcl2. Negative: CD5, Cyclin D1/Bcl-l1. Dapat dijumpai translokasi pada sitogenetik dan polymerase chain reaction. 2
Contoh Limfoma sel-B yang Aggressive:
Diffuse large B cell lymphoma
Difuse Large B Cell Lymphoma merupakan lymphoma yang agresif.Biasa terjadi pada dekade kelima, tetapi memiliki rentang usia yang luas termasuk anak-anak dan dewasa muda. Biasanya dijumpai pasien dengan pembesaran yang cepat, sering simptomatik, massa pada satu nodus atau ekstranodal. Sering dijumpai pada cincin Waldeyer’s jaringan limfoid orofaring termasuk tonsil dan adenoid. Pada ekstranodal dapat dijumpai di traktus gastrointestinal, kulit, tulang, otak dan jaringan lainnya. Berhubungan dengan defisiensi imun dan virus Ebstein Barr. Walaupun agresif, namun dapat sembuh dengan multiagen, kemoterapi dosis tinggi.2
Gambar 2.5 Large cell Lymphoma2
19
Benign equivalent- large replicating B cells dari germinal center dan paracortex .Infiltrasi Difus pada lymph node, sering nekrosis dengan peningkatan mitotic rate. Secara sitologi sel oval dengan inti cleaved kromatin vesicular dan 1-3 nukleoli, inti besar dengan reactive macrophage. Immunophenotype ditandai dengan monoclonal light chain, CD19 terekspresi dengan berbagai B cell associated antigens. 2
Gambar 2.6 Burkitt's lymphoma.2
Benign equivalent menunjukkan replicating small noncleaved cell pada germinal center, dengan infiltrasi difus, dengan angka mitosis yang tinggi, tampak fagositosis makrofag dengan gambaran starry sky pattern. Sitologi inti bulat, lebih kecil dari reactive macrophage. Inti vesicular dengan 2-5 nukleoli.Immunophenotype: Positive: Monoclonal light chain, CD19, CD10.Negative: CD5 . 2
20
Mantle cell lymphoma. 2
21
Gambar 2.7 Mantle cell Lymphoma.
Benign equivalent adalah limfosit pada inner mantle zone. Secara sitologi sama dengan cleaved cell, tetapi dengan inti irregular tidak prominent, infiltrasi difus, vaguely nodular atau "mantle zone" disekitar follicle jinak. Progresi ke Large cell jarang terjadi. Immunophenotype: Positive: monoclonal light chain, CD19, CD5, Bcl1 (dan Bcl2). Negative CD10, CD23.2
LIMFOMA SEL-T
Diferensiasi sel-T dominan terjadi di Thymus, sel pre-T bermigrasi dari bone marrow. Early thymocytes masuk ke cortex dari thymus saat itu terjadi rearrangement dari sel-T-antigen receptor (TCR). Thymocytes mulanya mengexpresi CD7 , pan T antigen menetap pada sel-T yang mature dengan subsequent CD2, CD5 dan CD3 yang tertampil pada sitoplasma dan pada permukaan sel. Setelah terjadi diferensiasi thymocytes berpindah dari cortex thymus ke medulla pada fase intermediate matur, CD4 dan CD 8 terekspresi , selanjutnya terpisah menjadi CD4+ dan CD8+ sel-T yang matur. 12
Natural killer cell terkait erat dengan sel-T memberikan immunophenotypic dan fungsional yang sama .1
22
Rearrangement dari gen rantai TCR juga selalu terjadi pada marker dari kebanyakan limfoma sel-T. Dua mayor klas dari sel T : α sel-T dan ∂ sel-T. Masing-masing rantai terdiri dari Variabel external (V) dan bagian Constant (C).CD3 identik pada masing-masing subset.1
Pada keadaan normal , sel-T matur mengekspresi α TCR, dan paling banyak limfoma sel-T juga mengekspresi α TCR, hanya sedikit yang mengekspresi ∂ TCR yang cendrung berkembang di subcutaneous, liver atau spleen. 1
Semua neoplasma sel-T memiliki clona yang terikat dengan gen TCR, mereka terbagi atas precursor dan matur (peripheral).Precursor sel-T berasal dari bone marrow, thymus dan lymph nodes dan juga extra nodal. Limfoma Natural killer cell yang berasal dari germline gen TCR, biasanya mengenai ekstranodal tapi jarang primer terjadi di Lymph node. 1
Di bagian Barat Limfoma sel-T lebih sedikit dari sel-B, hanya 15-20% pada acute lymphoblastic Leukemia dan 10-20% pada Non Hogkin Lymphoma. Sel-T Lymphoma paling sering di Asia dimana sel-B seperti Follicular Carcinoma jarang. Nasal type NK/T-cell limfoma yang agresif dan leukemia sering, tercatat 8% dari kasus dan adult T cell leukemia/lymphoma berkaitan dengan virus HTLV-1 yang endemis di Jepang. 1
Klasifikasi limfoma sel-T terbagi atas Thymic atau precursor dan post thymic, matur atau perifer tergantung stadium proliferasi dari asal selnya. Neoplasma Thymus sel-T terdiri dari 15-30% acute lymphoblastic leukemia dan 80-90% lymphoblastic lymphoma tipe sel-T. 1
Precursor lomfoma sel-T mempunyai imunophenotype terkait dengan berbagai fase maturasi sel-Thymocyte normal. Limfoma ini menunjukkan immunophenotype sel yang immature yang ditandai dengan proliferasi difus , inti “Blast cells” dengan ukuran intermediate bentuk oval sebagian “convoluted” ,dengan 0-1 nukleoli, kromatin yng halus tersebar merata, dan dijumpai intranuclear terminal deoxynucleotydyl transferase (TdT) dan ekspresi antigen sel-T yang bervariasi., semua precursor sel-T mempunyai gambaran tumor yang agresif. 1
23
Gambar Limfoma Sel T-Precursor sel T.2
Limfoma yang matur (post thymic) merupakan bentuk yang heterogen termasuk dengan gambaran clinic-pathologyc yang berasal dari adult T-cell leukemia/lymphoma, mycosis funguides dan bentuk leukemia, Sezary syndrome, Leukemia sel-T dengan sel yang terkait dengan , anaplastic large cell lymphoma dan lain-lain. Human T cell leukemia virus 1 adalah etiologi yang berhubungan dengan adult T-cell leukemia/Lymphoma dan EBV virus berhubungan dengan extranodal NK/T-cell Lymphoma dan Leukemia.
Mycosis fungoides (cutaneus T-cell Lymphoma) merupakan penyakit limfoproliferatif dari kulit yang melibatkan limfenode secara sekunder harus. dapat dibedakan dari lesi reaktif yang mirip. 2
Anaplastic large cell Lymphoma secara pathogenesis berhubungan dengan translokasi t(2;5) (p 23;35) pada ALK gen, suatu oncogen dengan tyrosine kinase enzymatic activity pada kromosom 2 dan gen nucleophosmin di kromosom 5. Mayoritas anaplastic large cell lymphoma adalah ALK+ dan berhubungan prognosis yang lebih baik dengan 5 YSR 80% , sebaliknya pada ALK- hanya 40% dan lebih sering relaps. 2
24
Anaplastic large-cell lymphoma merupakan penamaan tersendiri dimana memiliki fenotip T cell atau Null cell. Dapat mengenai semua usia, sekitar 20% mengenai usia dibawah 20 tahun.(2) Terdapat dua bentuk anaplastic large-cell lymphoma: Bentuk sistemik yang dapat melibatkan kelenjar getah bening dan ekstranodal ( dengan atau tanpa melibatkan kulit) dan bentuk kutaneus yang hanya mengenai kulit.(2,4) Bentuk sistemik dapat melibatkan sumsum tulang, tulang, traktus gastrointestinal dan traktus respiratorius, mengenai anak-anak dan dewasa dan lebih