Pemeriksaan Imunohistokimia CD 20 pada Kasus-kasus Limfoma di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU/
RS Haji Adam Malik Medan Tahun 2011
TESIS
DELYUZAR 117041099
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2012
Pemeriksaan Imunohistokimia CD 20 pada Kasus-kasus Limfoma di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU/
RS Haji Adam Malik Medan Tahun 2011
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Patologi Anatomi Dalam Program Magister Kedokteran Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
DELYUZAR 117041099
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2012
i
PERNYATAAN
Judul Penelitian : Pemeriksaan Imunohistokimia CD 20 pada Kasus-kasus Limfoma di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu
perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya
atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,
kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.
Yang Menyatakan, Peneliti
Dr. Delyuzar
ii
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji Syukur ke hadirat Allah SWT atas berkah dan iradah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitiannya dengan judul : “Pemeriksaan Imunohistokimia CD 20 pada Kasus-kasus Limfoma di Departemen Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran USU/RS Haji Adam Malik Medan Tahun 2011”.
Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan Penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Sehubungan dengan telah selesainya tesis ini perkenankanlah Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : Rektor Universitas Sumatera Utara , Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM), Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan kepada Penulis untuk mengikuti pendidikan di Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.
Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof.dr. Gontar A.Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada Penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.
Ketua Program Studi Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU, Prof.dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan seluruh jajaran pengelola dan Staf Pengajar yang telah memfasilitasi, membimbing dan memberikan dorongan yang sangat kuat agar Penulis dan seluruh peserta pendidikan dapat menyelesaikan pendidikannya tepat waktu.
Terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya Penulis sampaikan kepada dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA sebagai Pembimbing I; dr.H.Soekimin Sp.PA sebagai Pembimbing II yang dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermamfaat kepada Penulis dalam menyelesaikan tesis ini. Terima kasih kepada para Guru Besar kami. Prof.H.M Najib Dahlan Lubis Sp.PA (K) dan Prof.Gani W.Tambunan Sp.PA (K) yang memberikan arahan, dorongan dan bimbingan selama kami menempuh pendidikan dan menjalani penelitian.
iii
Terima kasih yang sebesar- besarnya kepada dr.H.T. Ibnu Alferally,Sp.PA selaku Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU, dr. Betty Sp.PA yang banyak membantu penelitian ini, dr. Lidya Imelda Laksmi Sp.PA, dr. Jessy Chrestella Sp.PA yang bersama-sama saling mendorong dan menguatkan sehingga selesainya tesis ini. Tidak lupa ucapan terima kasih kepada analis, petugas laboratorium yang banyak membantu selesainya penelitian ini.
Persembahan terima kasih yang tulus, rasa hormat dan sembah sujud kepada Ibunda tercinta Hj.Syamsinar dan Ayahanda Harris (almarhum) yang selalu dengan cinta kasih dan perjuangan, memfasilitasi dan mendorong serta memberikan doa yang tulus untuk kemajuan kami anak-anaknya untuk kehidupan yang lebih baik dan bermamfaat buat orang lain.
Kepada istriku tercinta Hj.Novitasari Jambak br.Panjaitan, terima kasih atas rasa cinta, pengorbanan, kesabaran dan support yang selalu tersedia dan penasihat yang baik dalam menjalani kehidupan, telah banyak berjasa untuk saya mampu menyelesaikan semua tugas ini. Untuk anak-anakku tersayang Devi Nafilah Yuzar, Dini Alfitri Yuzar jadilah calon dokter yang baik yang dapat mengabdi untuk kemanusiaan, untuk Difan Nasuha Yuzar kejarlah cita-citamu, untuk ananda Dina Nabila Yuzar dan Dinda Nadila Yuzar terima kasih atas kesabaran kalian dan maaf atas waktu Buya yang terlalu sedikit bercengkerama dan bermain bersama karena kesibukan Buya baik dalam tugas maupun dalam pendidikan.
Akhirnya Penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih banyak perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Untuk itu saya mohon kritik dan saran untuk kelengkapan tulismoga penelitian ini. Semoga penelitian ini bermamfaat bagi kita semua.
Medan, 22 Juli 2012 Penulis
Delyuzar NIM .117041099
iv
DAFTAR ISI
Halaman
Pernyataan ... i
Ucapan Terimakasih... ii
Daftar Isi ... iv
Daftar Gambar ... vi
Daftar Tabel ... vii
Daftar Singkatan... viii
Abstrak ... ix
Abstrack ... x
Bab 1. Pendahuluan ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Perumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
Bab 2. Tinjauan Pustaka ... 5
2.1. Limfoma ... 5
2.2. Kerangka Teori... 37
Bab 3. Metode Penelitian ... 38
3.1. Rancangan Penelitian ... 38
3.2. Tempat dan waktu penelitian ... 38
3.2.1. Tempat Penelitian ... 38
3.2.2. Waktu Penelitian ... 38
3.3. Subjek penelitian ... 38
3.3.1. Populasi ... 38
3.3.2. Sampel Penelitian ... 38
3.4. Kriteria Penelitian ... 39
3.4.1. Kriteria Inklusi ... 39
3.4.2. Kriteria Eksklusi ... 39
v
3.5. Kerangka Operasional ... 39
3.6. Varibel Penelitian ... 40
3.7. Defenisi Operasional ... 40
3.8. Cara Kerja ... 40
3.8.1. Cara pembuatan sediaan mikroskop untuk pewarnaan imunohistokimia CD 20 ... 41
3.8.2. Prosedur sebelum pulasan antibodi primer ... 41
3.8.3. Protokol pemulasan CD20 dengan menggunakan The Envision + Dual Link System dari Dako ... 42
3.9. Alat dan Bahan Penelitian ... 43
3.9.1. Alat-alat penelitian ... 43
3.9.2. Bahan Penelitian ... 43
3.10. Instrumen Penelitian... 44
3.11 Analisa Data ... 44
BAB 4 Hasil Penelitian dan Pembahasan ... 45
4.1. Hasil Penelitian ... 45
4.1.1. Karakteristik Penderita ... 45
4.1.2. Diagnosa Penderita ... 46
4.1.3. Pemeriksaan CD 20 untuk umumnya jenis limfoma sel B ... 47
BAB 5 Kesimpulan dan Saran ... 52
5.1. Kesimpulan ... 52
5.2. Saran ... 53
Daftar Pustaka ... 54
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1
Ekspansi klonal pada sel limfosit
Gambar 2.2
Skema perkembangan sel dalam sumsum tulang dan
jaringan limfoid.
Gambar 2.3
Maturasi dan diferensiasi limfosit
Gambar 2.4
Folicular Lymphoma
Gambar 2.5
Large cell lymphoma
Gambar 2.6
Burkitt Lymphoma
Gambar 2.7
Mantle Cell lymphoma
Gambar 2.8
Cell-T Lymphoma
Gambar 2.9
Hodgkin Lymphoma
Gambar 2.10.
Hodgkin Lymphoma type Lymphocyte predominat
Gambar 2.11
Hodgkin Lymphoma type Mixed cellularity
Gambar 2.12
Hodgkin Lymphoma type Lymphocytic Depleted
Gambar 2.13
Pewarnaan Immunohistokimia Limfoma
Gambar 2.14
Sitologi Large cell Lymphoma
Gambar 2.15
Sitologi Large cell Lymphoma Centroblastic variant
Gambar 2.16
Sitologi Large cell Lymphoma Immunoblastic variant
Gambar 2.17
Sitologi Large cell Lymphoma T-cell rich B cell
Lymphoma variant.
Gambar 2.18.
Sitologi Follicular Lymphoma
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 :
Skema klasifikasi Limfoma
Tabel 2.2 :
Klasifikasi WHO 2001
Tabel 2.3 :
Klasifikasi WHO 2008
Tabel 2.4 :
Diferensial Diagnosa Populasi Limfoid
Tabel 4.1 :
Distribusi Penderita berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.2 :
Distribusi Penderita berdasarkan umur
Table 4.3 :
Distribusi Diagnosis berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.4 :
Distribusi diagnosis berdasarkan kelompok umur dan
jenis kelamin
Tabel 4.5 :
Distribusi Imunohistokimia CD 20 pada kelompok usia
berdasrkan jenis kelamin
Tabel 4.6 :
Karakteristik penderita dengan Klasifikasi WHO dan hasil
CD 20
viii
DAFTAR SINGKATAN
HL/RS cell : Hodgkin Lymphoma / Reed Stenberg cell
NHL : Non Hodgkin Lymphoma
IHC : Immunohistokimia/Immunohystochemist
CD : Cluster Designation
WHO : World Health Organization
ix
ABSTRAK
Kemajuan dalam immunologi dan biologi molekuler menghasilkan penemuan penting dalam menentukan asal dan fungsi limfosit. Keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan konsep dalam penamaan dan klasifikasi limfoma. Untuk diagnosis limfoma klasifikasi limfoma tidak cukup lagi dengan hanya melihat gambaran sel karena perbedaan populasi limfosit secara morfologi , tetapi membutuhkan teknik khusus seperti patologi molekuler dan sitogenetik. Diagnosis immunophenotype penting dalam melakukan terapi target.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan data tentang karakteristik penderita limfoma dan gambaran histopatologi dan jenis limfoma berdasarkan klasifikasi WHO dengan pemeriksaan immunohistokimia CD 20 di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik/FK USU Medan di tahun 2011
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan memaparkan data penderita limfoma yang dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dilanjutkan dengan pemeriksaan immunohistokimia CD 20 di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik/ FK USU Medan dari bulan Januari sampai dengan Desember tahun 2011.
Hasil penelitian menunjukkan Jenis kelamin terbanyak penderita Limfoma adalah laki-laki : 9 orang (56,25%), Kelompok umur terbanyak adalah diatas 50 tahun (43,75 %), Diagnosa penderita terbanyak adalah : Non Hodgkin Lymphoma 15 : 16 = 93,75%. Pemeriksaan IHC CD 20 + , 12 pasien yang digolongkan sebagai Limfoma sel B karena CD 20 positif (75%) , 1 kasus precursor sel B tapi hasil CD 20 negatif dan limfoma yang bukan sel B 3 kasus (18,75%). Ditemukan pada pemeriksaan Immunohistokimia CD 20 positif : Burkitt Lymphoma pada 2 penderita (12,5%), Diffus large B cell lymphoma pada 3 penderita (18,75%), Follicular Lymphoma juga pada 3 penderita (18,75%), Mantle cell Lymphoma 2 kasus (12,5%), MALT Lymphoma 1 kasus (6,25%). Hodgkin Lymphoma didapatkan pada 1 kasus dengan CD 20 + (6,25%). Kasus CD 20- masing-masing 1 kasus (6,25%),Anaplastic large B cell Lymphoma dan Lymphoblastic Lymphoma (precursor B ALL/Lymphoma) , 2 kasus didapatkan pada Peripheral T-cell Lymphoma (12,5%).
Kata-kata Kunci : Karakteristik penderita, Limfoma , Immunohistokimia CD 20.
x
ABSTRACT
Advances in immunology and molecular biology led to the discovery is important in
determining the origin and function of lymphocytes. This situation led to a change in the
concept of naming and classification of lymphoma. For the diagnosis of Hodgkin's lymphoma
classification is no longer enough to just see the picture of the cells due to differences in
lymphocyte populations in morphology, but requires special techniques such as molecular and
cytogenetic pathology. Immunophenotype diagnosis is important in making therapeutic target.
The purpose of this study was to obtain data on the characteristics of patients with
lymphoma and histopathologic description and types of lymphoma by WHO classification with
immunohistochemical examination of CD 20 in the department of Pathology Installation
H.Adam Malik Medan/Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan in 2011.
This is a descriptive study with patients with lymphoma who presented data
histopathologic examination, followed by immunohistochemical examination of CD 20 in the
department of Pathology Installation H.Adam Malik / FK USU Medan from January to
December in 2011.
The results show Sex Lymphoma is the most patient man: 9 people (56.25%), the
highest age group is over 50 years old (43.75%), diagnosis most patients are: Non-Hodgkin's
Lymphoma 15: 16 = 93, 75%,. Examination IHC CD 20 +, 12 patients were classified as B-cell
Lilmfoma for CD 20 positive (75%), 1 case of precursor B cells but CD 20 negative results and
B-cell lymphoma that is not in 3 cases ( 18.75%). Found in CD 20 positive immunohistochemical
examination: Burkitt's Lymphoma in 2 patients (12.5%), Diffus large B cell lymphoma in 3
patients (18.75%), Follicular Lymphoma also in 3 patients (18.75%), Mantle cell Lymphoma 2
cases (12.5%), MALT Lymphoma 1 case (6.25%). Hodgkin lymphoma was found in 1 case with
CD 20 + (6.25%). CD Case 20 - each 1 case (6.25%), Anaplastic large B cell Lymphoma and
Lymphoblastic Lymphoma (precursor B ALL/lymphoma), 2 cases were found in Peripheral T-cell
lymphoma (12.5%).
Key Words: patient characteristics, lymphoma, immunohistochemical CD 20.
ix
ABSTRAK
Kemajuan dalam immunologi dan biologi molekuler menghasilkan penemuan penting dalam menentukan asal dan fungsi limfosit. Keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan konsep dalam penamaan dan klasifikasi limfoma. Untuk diagnosis limfoma klasifikasi limfoma tidak cukup lagi dengan hanya melihat gambaran sel karena perbedaan populasi limfosit secara morfologi , tetapi membutuhkan teknik khusus seperti patologi molekuler dan sitogenetik. Diagnosis immunophenotype penting dalam melakukan terapi target.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan data tentang karakteristik penderita limfoma dan gambaran histopatologi dan jenis limfoma berdasarkan klasifikasi WHO dengan pemeriksaan immunohistokimia CD 20 di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik/FK USU Medan di tahun 2011
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan memaparkan data penderita limfoma yang dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dilanjutkan dengan pemeriksaan immunohistokimia CD 20 di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik/ FK USU Medan dari bulan Januari sampai dengan Desember tahun 2011.
Hasil penelitian menunjukkan Jenis kelamin terbanyak penderita Limfoma adalah laki-laki : 9 orang (56,25%), Kelompok umur terbanyak adalah diatas 50 tahun (43,75 %), Diagnosa penderita terbanyak adalah : Non Hodgkin Lymphoma 15 : 16 = 93,75%. Pemeriksaan IHC CD 20 + , 12 pasien yang digolongkan sebagai Limfoma sel B karena CD 20 positif (75%) , 1 kasus precursor sel B tapi hasil CD 20 negatif dan limfoma yang bukan sel B 3 kasus (18,75%). Ditemukan pada pemeriksaan Immunohistokimia CD 20 positif : Burkitt Lymphoma pada 2 penderita (12,5%), Diffus large B cell lymphoma pada 3 penderita (18,75%), Follicular Lymphoma juga pada 3 penderita (18,75%), Mantle cell Lymphoma 2 kasus (12,5%), MALT Lymphoma 1 kasus (6,25%). Hodgkin Lymphoma didapatkan pada 1 kasus dengan CD 20 + (6,25%). Kasus CD 20- masing-masing 1 kasus (6,25%),Anaplastic large B cell Lymphoma dan Lymphoblastic Lymphoma (precursor B ALL/Lymphoma) , 2 kasus didapatkan pada Peripheral T-cell Lymphoma (12,5%).
Kata-kata Kunci : Karakteristik penderita, Limfoma , Immunohistokimia CD 20.
x
ABSTRACT
Advances in immunology and molecular biology led to the discovery is important in
determining the origin and function of lymphocytes. This situation led to a change in the
concept of naming and classification of lymphoma. For the diagnosis of Hodgkin's lymphoma
classification is no longer enough to just see the picture of the cells due to differences in
lymphocyte populations in morphology, but requires special techniques such as molecular and
cytogenetic pathology. Immunophenotype diagnosis is important in making therapeutic target.
The purpose of this study was to obtain data on the characteristics of patients with
lymphoma and histopathologic description and types of lymphoma by WHO classification with
immunohistochemical examination of CD 20 in the department of Pathology Installation
H.Adam Malik Medan/Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan in 2011.
This is a descriptive study with patients with lymphoma who presented data
histopathologic examination, followed by immunohistochemical examination of CD 20 in the
department of Pathology Installation H.Adam Malik / FK USU Medan from January to
December in 2011.
The results show Sex Lymphoma is the most patient man: 9 people (56.25%), the
highest age group is over 50 years old (43.75%), diagnosis most patients are: Non-Hodgkin's
Lymphoma 15: 16 = 93, 75%,. Examination IHC CD 20 +, 12 patients were classified as B-cell
Lilmfoma for CD 20 positive (75%), 1 case of precursor B cells but CD 20 negative results and
B-cell lymphoma that is not in 3 cases ( 18.75%). Found in CD 20 positive immunohistochemical
examination: Burkitt's Lymphoma in 2 patients (12.5%), Diffus large B cell lymphoma in 3
patients (18.75%), Follicular Lymphoma also in 3 patients (18.75%), Mantle cell Lymphoma 2
cases (12.5%), MALT Lymphoma 1 case (6.25%). Hodgkin lymphoma was found in 1 case with
CD 20 + (6.25%). CD Case 20 - each 1 case (6.25%), Anaplastic large B cell Lymphoma and
Lymphoblastic Lymphoma (precursor B ALL/lymphoma), 2 cases were found in Peripheral T-cell
lymphoma (12.5%).
Key Words: patient characteristics, lymphoma, immunohistochemical CD 20.
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Limfoma merupakan keganasan yang terjadi primer pada kelenjar getah bening (lymph node). Kemajuan dalam immunologi dan biologi molekuler menghasilkan penemuan penting dalam menentukan asal dan fungsi limfosit. Keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan konsep dalam penamaan dan klasifikasi limfoma. Heterogenitas limfosit dan temuan lainnya mempunyai dampak terhadap pemahaman kita tentang limfoma. Berbagai metode terbaru dapat mengidentifikasi limfosit sel-B dan sel-T. Sub-populasi dari neoplasma ini ditentukan dengan pemakaian petanda permukaan dan produk sekresinya.1
Ditemukannya populasi baru dari sel limfoid, menghasilkan tipe baru dari neoplasma. Diantaranya mantle cell lymphoma dan marginal cell lymphoma yang merupakan tipe baru dari B cell neoplasma, sedangkan peripheral T-cell lymphoma, adult T cell lymphoma/leukemia dan anaplastik large cell lymphoma muncul menjadi klasifikasi neoplasma sel-T.1
Untuk klasifikasi limfoma tidak cukup lagi dengan hanya melihat gambaran sel karena perbedaan populasi limfosit secara morfologi tidak dapat dilakukan, tetapi membutuhkan teknik khusus seperti patologi molekuler dan sitogenetik.1
2
ALL CLL Lymphomas MM
Hematopoietic
stem cell Neutrophils
Eosinophils Basophils Monocytes Platelets Red cells Myeloid progenitor Myeloproliferative disorders AML Lymphoid progenitor T-lymphocytes Plasma cells B-lymphocytes naïve
Gambar 1.1. Ekspansi klonal pada perkembangan sel limfosit tertentu.2
Untuk menyusun klasifikasi baru yang dapat disepakati para ahli hematologi dan onkologi terlibat untuk membuat konsensus. Neoplasma ini secara primer berasal dari: myeloid, lymphoid, histiocytic/dentritic dan mast cell. Berdasarkan kategori tersebut didefenisikan berbagai kelainan berdasarkan kombinasi dari: klinis, morfologis, immunophenotypic, dan gambaran genetik. Untuk klasifikasi neoplasma limfoid dikenal 4 kategori yaitu: (1). Neoplasma precursor B dan sel-T; (2). Neoplasma sel-B; (3). Neoplasma sel-T; dan (4). Neoplasma sel natural-killer dan limfoma Hodgkin. Klasifikasi ini menjadi dasar dari klasifikasi WHO yang telah banyak dipakai.1
Reprodusibilitas klasifikasi ini dinilai dengan membandingkan pemakaian di akademis dengan seting komunitas. Satu studi mendapatkan satisfactory concordance rate 88.8% dari 188 neoplasma limfoid. Dilakukan slide review yang diperiksa oleh ahli hematopatologi. Hodgkin lymphoma (HL) yang didiagnosa berdasarkan populasi dari registrasi kanker dibandingkan dengan diagnosis review HL 97% dari kasus, tetapi untuk sub-tipe hanya 68%. Penelitian terakhir dari Australia dari 717 kasus limfoma hasil review diagnosis dari ahli patologi confidence rate limfoma 93% tetapi untuk
3
klasifikasi hanya 57%. Rendahnya confidence rate pada klasifikasi WHO ini paling banyak disebabkan oleh karena tidak adekuatnya bahan biopsi atau insufficient immunophenotyping.1
Walaupun pemeriksaan immunohistokimia di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik telah dikembangkan, namun dalam pengembangan pengobatan dengan targeting terapi organ, klasifikasi WHO ini masih belum rutin digunakan dalam mendiagnosa kasus limfoma. Sehingga sampai saat ini belum didapati data tentang jenis limfoma berdasarkan WHO di RSUP H. Adam Malik Medan.
Pada penelitian ini, masih terbatas untuk melihat pemeriksan immunohistokimia CD20 pada kasus-kasus limfoma di Departemen Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik/FK-USU pada tahun 2011.
1.2. Rumusan Masalah
Pembagian limfoma berdasarkan klasifikasi WHO sangat penting untuk terapi limfoma yang mengarah pada targeting therapy organ. Limfoma sel-B lebih banyak ditemukan daripada limfoma sel-T. Data dari seluruh dunia hanya 12% saja limfoma sel-T dan sel NK dari limfoma Non Hodgkin. Di Negara Barat hanya 15-20% acute lymphoblastic leukemia dan hanya 10-20% sel-T limfoma dari NHL.1 Untuk itu dibutuhkan angka dan karakteristik limfoma sel-B, pada penelitian ini dipakai CD20 dengan pewarnaan immunohistokimia di RSUP H. Adam Malik/FK-USU.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Menemukan insidensi limfoma sel-B dengan pewarnaan immunohistokimia CD20 dan melihat karekteristik penderitanya di RSUP H. Adam Malik/FK-USU pada tahun 2011
4
1.3.2. Tujuan Khusus
Melihat gambaran karakteristik penderita Limfoma
Melihat gambaran histopatologi Limfoma
Mendapatkan angka insiden limfoma sel-B dengan pemeriksaan CD20.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi indikator dalam menegakkan diagnosis limfoma berdasarkan klasifikasi WHO.
Hasil penelitian ini dapat dipakai untuk pertimbangan terapi limfoma sel-B.
Hasil penelitian ini akan dipakai menjadi dasar bagi penelitian selanjutnya.
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Limfoma
Limfoma malignant merupakan terminologi yang digunakan untuk tumor-tumor pada sistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel prekursor, baik sel-B, sel-T atau sel Null.3,4 Biasanya melibatkan kelenjar limfe tapi dapat juga mengenai jaringan limfoid ekstranodal seperti tonsil, traktus gastrointestinal dan limpa.3 Limfoma malignant secara umum dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu: (1). Limfoma Hodgkin; dan (2). Limfoma non-Hodgkin.3,4 Terdapat beberapa klasifikasi yang digunakan pada limfoma malignant. Untuk limfoma Hodgkin digunakan klasifikasi WHO, sedangkan untuk limfoma non-Hodgkin terdapat beberapa klasifikasi yaitu Rappaport, Lukes and Colins, Kiel, International Formulation dan WHO.,3,4,5,6,7 Etiologi limfoma non-Hodgkin berupa onkogen, infeksi virus Ebstein Barr, Human T-leukemia Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan defesiensi imun.3 Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapat mempengaruhi prognosis dari penyakit.3 Prognosis limfoma tergantung pada tipe histologi dan staging.3
Klasifikasi
Klasifikasi WHO membagi limfoma non-Hodgkin atas tipe sel-B dan sel-T. Di Amerika Serikat yang terbanyak adalah Limfoma sel-B, sekitar 10% limfoma sel-T dan sedikit tipe sel-Null.8
6
Tabel 2.1. Skema klasifikasi limfoma non-Hodgkin.
7
Tabel 2.2. Jenis-jenis limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin berdasarkan klasifikasi WHO.,4,5,6,7,9
Klasifikasi WHO
B-CELLS NEOPLASM Precursor B-cell neoplasm
Precursor B lymphoblastic leukaemia/ lymphoma Matur B-cell Neoplasm
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B cell lymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukaemia
Plasma cell myeloma
Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma
Extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa-asociated lymphoid tissue (MALT –lymphoma)
Nodal marginal zone B cell lymphoma Follicular lymphoma
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B cell lymphoma
Subtipe : Mediastinal (thymic) large B cell lymphoma, Intravascular large B cell lymphoma, Primary effusion lymphoma
Burkitt lymphoma Plasmacytoma
T-CELL dan NK CELL NEOPLASM Precursor T cell neoplasm
T-cell lymphoblastic leukaemia/ lymphoma Matur T cell dan NK cell Neoplasm
T cell prolymphocytic leukaemia
T cell large granular lymphocytic leukaemia
8
NK-cell leukaemia
Ekstranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (angiocentric lymphoma) Mycosis fungoides
Sezary syndrome
Angioimunoblastic T cell lymphoma Peripheral T cell lymphoma
Adult T cell leukaemia
Systemic anaplastic large cell lymphoma
Primery cutaneous anaplastic large cell lymphoma Subcutaneos panniculitis-like T cell lymphoma
Enteropathy-type intestinal T cell lymphomaHepatosplenic T-cell lymphoma HODGKIN LYMPHOMA
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin Lymphoma Classical Hodgkin Lymphoma
Nodular sclerosis classical Hodkin Lymphoma Mixed cellularity classical Hodkin Lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodkin Lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodkin Lymphoma
Tabel 2.3. Pembagian limfoma tahun 2008 berdasarkan WHO hasil modifikasi WHO 2001..10
WHO 2008: the mature B-cell neoplasms.
*These represent provisional entities or provisional subtypes of other neoplasms. Diseases shown in italics are newly included in the 2008 WHO classification. Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia
Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable
Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma*
9
Hairy cell leukemia-variant* Lymphoplasmacytic lymphoma
Waldenström macroglobulinemia Heavy chain diseases
Alpha heavy chain disease Gamma heavy chain disease Mu heavy chain disease Plasma cell myeloma
Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)
Nodal marginal zone B-cell lymphoma (MZL) Pediatric type nodal MZL
Follicular lymphoma
Pediatric type follicular lymphoma Primary cutaneous follicle center lymphoma Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specified T cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma
DLBCL associated with chronic inflammation Epstein-Barr virus (EBV)+DLBCL of the elderly Lymphomatoid granulomatosis
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma
Primary cutaneous DLBCL, leg type
ALK+ large B-cell lymphoma
10
Plasmablastic lymphoma Primary effusion lymphoma
Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease
Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma
Hodgkin Lymphoma
Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma
Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma
Perbedaan dari Klasifikasi WHO 2008.
Klasifikasi baru ini mencantumkan lesi borderline dari limfositosis dan keganasan limfoma. Monoclonal B-cell Limfositosis (MBL) dibedakan dari Chronic Lymphocytic Lymphoma (CLL). Kriteria diagnostik minimal untuk diagnosis CLL telah dimodifikasi dengan syarat sel-B monoklonal dalam darah perifer ≥ 5 × 109/L atau bukti keterlibatan jaringan extramedullary. Bila belum memenuhi kriteria masuk dalam MBL. Pada klasifikasi ini juga dikenal follicular lymphoma yang dulunya dikenal sebagai intrafollicular neoplasia yang berbeda dengan follicular lymphoma yang lebih agresif.10
11
Dalam klasifiksai WHO tahun 2008, usia pasien diperhatikan sebagai ciri pada sebagian entitas penyakit yang baru dimasukkan. Misalnya, dalam kategori FL dan nodal MZLs ada varian khas yang hampir secara eksklusif di kelompok usia anak, dan berbeda dari dewasa secara klinis dan biologis. Varian pediatrik FL biasanya lokal dan kelas histologis tinggi. Limfoma ini kekurangan BCL2/IGH translokasi dan tidak mengekspresikan BCL-2 protein. Mereka mungkin melibatkan nodal atau situs ekstranodal (testis, saluran pencernaan, cincin Waldeyer’s). Pediatric FL memiliki prognosis yang baik, dengan pengelolaan yang optimal lebih baik hasilnya. Kesulitan diagnosis adalah kasus yang jarang terjadi hiperplasia folikel reaktif pada anak-anak yang telah dilaporkan mengandung populasi klonal sel CD10+ germinal center sel-B namun tidak maju ke limfoma. Nodal MZL pada anak-anak, tampaknya memiliki risiko rendah untuk progres. Kebanyakan pasien datang dengan stadium I penyakit dan memiliki risiko rendah kambuh setelah terapi konservatif.10
Sebaliknya, beberapa penyakit tampaknya paling sering terjadi pada usia lanjut, seperti EBV+ DLBCL dari orang tua, yang mungkin timbul karena penurunan surveillance immunologi. Limfoma ini secara klinis agresif dan lebih sering terjadi di ekstranodal daripada situs nodal. Sel-sel neoplastik dapat menyerupai sel Hodgkin/ Reed-Sternberg dan menunjukkan pleomorfisme ditandai, dengan lebih luas dalam morfologi daripada biasanya terlihat di CHL. Nekrosis dan latar belakang inflamasi yang umum. EBV+ DLBCL orang tua harus dibedakan dari hiperplasia reaktif yang berhubungan dengan EBV, yang juga ditemui pada orang tua, yang biasanya memiliki hasil yang jinak yang mengalami regresi spontan sebagian besarnya. Dalam 20 tahun terakhir telah terjadi perhatian yang lebih besar tentang tumpang tindih morfologi dan immunophenotypic antara CHL dan beberapa B-sel-besar limfoma, biasanya mediastinum B-sel-type sel-Besar limfoma (PMBL) primer dan mediastinum sclerosis limfoma Hodgkin klasik nodular (NSCHL) .Klasifikasi WHO tahun 2008 mengakui kategori sementara dari neoplasma sel-B dengan bentuk penengah antara DLBCL dan klasik Hodgkinlymphoma. Klasifikasi Tahun 2008 WHO adalah kelanjutan dari kolaborasi internasional yang sukses antara patolog, ahli biologi dan dokter tertarik pada keganasan hematologi. Klasifikasi 2001 dengan cepat diadopsi untuk uji klinis dan berhasil menjadi sebagai bahasa yang umum bagi para ilmuwan membandingkan data
12
genetik dan fungsional. Modifikasi yang dilakukan dalam klasifikasi 2008 adalah hasil dari kemitraan yang sukses, tetapi hanya satu batu loncatan untuk perkembangan masa depan. Jelaslah bahwa banyak area akan tetap menjadi subjek penyelidikan intensif, termasuk kelompok heterogen DLBCL, NOS dan PTCL, NOS. Dimasukkannya kategori borderline adalah langkah antara untuk modifikasi lebih lanjut.10
LimfomaSel-B
Diferensiasi sel-B dari sel stem ke sel plasma normal terjadi fetal lever, sumsum tulang dan limfenode. Ini ditandai dengan sel-B membentuk immunoglobulin, yang bekerja pada permukaan reseptor antigen. Pemahaman tentang fase-fase pematangan sel-B sangat membantu dalam mengenal berbagai tipe dari limfoma sel-B dan leukemia.1
B-cell development
stem cell lymphoid progenitor progenitor-B pre-B immature B-cell memory B-cell plasma cell DLBCL, FL, HL ALL CLL MM germinal center B-cell mature naive B-cellGambar 2.2. Skema perkembangan sel di dalam sumsum tulang dan jaringan limfoid.2
Lebih dari 90% limfoma non-Hodgkin adalah Mature B-cell neoplasma. Di Amerika utara dan Eropa limfoma sel-B merupakan Limfoma Follicular. Sedangkan di Asia 80-90% adalah bentuk limfoma difus dan limfoma sel-T lebih sering dijumpai. Limfoma ini dibedakan berdasarkan tipe sel gambaran pertumbuhannya. Tipe sel berukuran kecil, intermediate dan sel-besar, dan bentuk inti (cleaved and non cleaved).
13
Ukuran sel dibandingkan dengan adanya sel histiosit atau sel endothelial dan menunjukkan sel kecil atau besar. Ukuran inti menunjukkan apakah centroblast (non cleaved) atau centrocyte (cleaved) pada fase siklus sel. Bentuk pertumbuhan bisa noduler atau difus. Limfoma sel-B paling banyak berasal dari germinal center dari folikel lymph node. Populasi normal dari germinal center terdapat sel kecil dan sel-Besar, juga sel cleaved dan non-cleaved. Sehingga pada limfoma sel precursor variasi sel limfoma ada yang high grade dan ada yang low grade. Pada folikel sel normal adalah polyclonal, sedangkan pada sel limfoma monoclonal dengan bentuk morfologi seragam dan mengekspresi sel imonoglobulin yang sama yaitu light chain. Limfoma yang berasal dari sel-B dapat diidentifikasi dengan monoclonal antibody yang spesifik untuk sel-B seperti CD19, CD20, CD22 dan CD79a. Sel-B limfoma juga mempunyai komponen immmunophenotype tersendiri sehingga membutuhkan multiparameter analisis. Small B-cell lymphoma terdiri dari B-CLL/SLL (B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma), LPL (Lymphoplasmacytic lymphoma), MCL (Mantle cell lymphoma), FL (Follicular lymphoma), MZL (nodal marginal zone B-cell lymphoma) diidentifikasi dengan monoclonal antibody CD5, CD10, CD23, CD43, slg, cytolg, bcl-1 dan bcl-6. Tetapi tidak satu antigen spesifik untuk stu jenis limfoma sehingga sangat dibutuhkan panel antibodi. Tipe dari sel-B limfoma penting untuk prognosis dan pengobatan.1
Selain dari limfoma yang homogeny, ditemukan juga pada limfoma sel-B dengan adanya sel-T yang reaktif. Karena pada folikel limfoid normal dijumpai helper T cell dan sel dentritik. T-cell yang dominan CD4+ helper cell yang mensekresi sitokin yang mengaktifasi sel-B. Sehingga pada limfoma sel-B dapat dijumpai sel-T dalam jumlah yang besar yang disebut T-cell rich B cell Lymphoma. Ini juga akan menyebabkan misinterpretasi dari immunophenotype.1
Pada klasifikasi WHO dibedakan 2 kategori besar dari limfoma sel-B dan sel-T yaitu precursor dan mature. Precursor B dan T –cell lymphoma, termasuk limfoblastik limfoma dan leukemia berasal dari sel progenitor yang belum diaktifasi oleh antigen dan masih dalam stadium yang belum berdiferensiasi, limfoma lainnya termasuk mature B cell lymphoma. Berbagai tipe yang mature dinamai tergantung asal lokasi selnya (mantle cell lymphoma), fungsi sistem imun (MALT lymphoma), lokasinya (mediastinal large B
14
cell Lymphoma), dari nama klinik (Burkitt Lymphoma, Mycosis fungoides). Limfoma berasal dari sel germinal center adalah Follicular center cell lymphoma bisa berkembang menjadi nodular dan difus. Jenis follicular lymphoma dan follicularcenter cell lymphoma berbeda tapi sering dikelirukan. Follicular lymphoma adalah limfoma sel-B terdiri dari cleaved dan non-cleaved sel-B dengan pertumbuhan nodular. Sedangkan follicular center cell lymphoma berasal dari folikel baik sel-B cleaved maupun non-cleaved dengan gambaran noduler maupun difus. Pada klasifikasi WHO terminologi follicularlymphoma merupakan suatu diagnosis bukan hanya karena bentuk (nodular) tapi tipe selnya. Seperti bagian suatu diagnosis follicular lymphoma dengan bentuk yang spesifik, nodular, dengan atau tanpa bagian difus.1
Limfoma sel-B sangat bervariasi terdiri dari sel kecil dan sel besar, sehingga bersifat low-grade sampai high-grade. Terminologi grade berdasarkan pada bentuk dan ukuran sel, inti sel, densitas kromatin, jumlah mitosis (index proliferasi), yang dapat menggambarkan agresifitas tumor, dan sifat biologis klinis. Walau bagaimanapun agresifitas tumor dan grade tumor tidak selalu sama. Beberapa limfoma mempunyai sifat agresifitas tinggi seperti limfoma sel mantle dapat muncul secara histologi sebagai low-grade. Limfoma yang mengandung sel kecil, tidak teraktifasi dengan gambaran bentuk dan ukuran limfosit yang matur paling banyak dijumpai di daerah Barat dan paling banyak pada orang yang lebih tua. Sebagian limfoma sel-B dikenali dengan gambaran histologi follicular pada follicular lymphoma merupakan limfoma sel-B, merupakan limfoma dengan patogenitas tertentu misalnya sering dengan imunodefisiensi. Keterlibatan bone marrow dan darah perifer yang muncul dengan klinis limfoma/leukemia berhubungan dengan proporsi yang bervariasi tergantung tipe sel dan stadium penyakitnya. 1
Precursor B cell lymphoblastic leukemia/lymphoma
Limfoma jenis ini terjadi akibat berhentinya fase sel limfoblas dari diferensiasi antigen independent sel-B yang terjadi di sumsum tulang, muncul sebagai acute leukemia dengan tanpa atau keterlibatan kelenjar getah bening. Awalnya dapat muncul pada kelenjar getah bening (KGB) ataupun kulit yang selanjutnya sangat progresif ke sumsum tulang. Diobati sebagai leukemia akut dengan angka kesembuhan 80% pada
15
anak dan dijumpai 20-30% pada dewasa dengan kelainan sitogenetik Philadelphia chromosome t (9;22). 2
Peripheral B-cell lymphomas
Limfoma yang berasal dari berbagai variasi fase maturasi dan diferensiasi antigen yang dependent sel-B.
Gambar 2.3.Maturasi dan Diferensiasi Limfosit.2
Small lymphocytic/CLL berasal dari sel-B yang berasal dari sumsum tulang, sedangkan pro-lymphocytic leukemia secara klinis lebih agresif. Lymphoplasmacytic lymphoma merupakan neoplasma yang terjadi pada primary immune response. Mantle cell lymphoma berasal dari daerah mantle region disekitar follicle, sedangkan yang berasal dari follicle dijumpai follicularlymphoma grades 1-3. Extranodalmarginalzone lymphoma timbul dari sel-sel di perifer follicle pada extranodal sites dari lymphoid tissue-Mucosal Associated Lymphoid tissue- seperti yang dijumpai pada saluran cerna. Jenis lain yang dapat terjadi nodal marginal zone lymphoma, splenic marginal zone lymphoma yang secara immunologi mempunyai perbedaan, Hairy cell leukemia yang berasal dari sel pre-plasma, Burkitt Lymphoma sangat agresif, Diffuse large B-cell
16
lymphoma yang tidak berasal dari sel fase tertentu dengan angka replikasi yang tinggi. Plasma cell myeloma merupakan proliferasi difus sumsum tulang dari sel plasma. Plasmacytoma adalah solitary focus dari sel plasma yang monoclonal dengan resiko progresif menjadi myeloma tergantung tempatnya. 2
Contoh Limfoma sel-B yang Indolent:
Lymphoma Folliculer
Merupakan non-Hodgkin lymphoma yang paling sering dijumpai pada orang dewasa, sekitar 35% di Amerika Serikat. Pasien memiliki usia lebih dari 50 tahun.9 Gejala berupa dijumpainya nyeri, limfadenopati yang menyeluruh.10 Jaringan lain yang dapat terlibat termasuk limpa, sumsum tulang, kepala dan leher, traktus gastrointestinal, soft tissue dan kulit.2
Follicular lymphoma dibagi menjadi low grade 1- predominan centrocyte, grade 2-campuran antara centrocyte dan centroblast dan grade-3 pre-dominan centroblast. Angka ketahanan hidup rata-rata 7-9 tahun. Prognosis menjadi lebih buruk pada pasien dengan kelainan genetic.2
17
[image:31.612.203.502.69.636.2]Bcl2 (+)
Gambar 2.4. Follicular Lymphoma.2
18
Seperti pada Benign diijumpai: small cleaved cell pada germinal center, kromatin berkelompok, kadang-kadang dijumpai nucleoli seperti pada limfosit kecil. Inti tidak teratur dengan nuclear folds atau "cleavages". Masih dijumpai struktur follicle tapi dengan sel yang monoton. Karekteristik immunophenotype: Positive: Monoclonal light chain, CD19, CD10, Bcl2. Negative: CD5, Cyclin D1/Bcl-l1. Dapat dijumpai translokasi pada sitogenetik dan polymerase chain reaction. 2
Contoh Limfoma sel-B yang Aggressive:
Diffuse large B cell lymphoma
[image:32.612.113.464.446.710.2]Difuse Large B Cell Lymphoma merupakan lymphoma yang agresif.Biasa terjadi pada dekade kelima, tetapi memiliki rentang usia yang luas termasuk anak-anak dan dewasa muda. Biasanya dijumpai pasien dengan pembesaran yang cepat, sering simptomatik, massa pada satu nodus atau ekstranodal. Sering dijumpai pada cincin Waldeyer’s jaringan limfoid orofaring termasuk tonsil dan adenoid. Pada ekstranodal dapat dijumpai di traktus gastrointestinal, kulit, tulang, otak dan jaringan lainnya. Berhubungan dengan defisiensi imun dan virus Ebstein Barr. Walaupun agresif, namun dapat sembuh dengan multiagen, kemoterapi dosis tinggi.2
Gambar 2.5 Large cell Lymphoma2
19
Benign equivalent- large replicating B cells dari germinal center dan paracortex .Infiltrasi Difus pada lymph node, sering nekrosis dengan peningkatan mitotic rate. Secara sitologi sel oval dengan inti cleaved kromatin vesicular dan 1-3 nukleoli, inti besar dengan reactive macrophage. Immunophenotype ditandai dengan monoclonal light chain, CD19 terekspresi dengan berbagai B cell associated antigens. 2
[image:33.612.117.405.177.545.2]Gambar 2.6 Burkitt's lymphoma.2
Benign equivalent menunjukkan replicating small noncleaved cell pada germinal center, dengan infiltrasi difus, dengan angka mitosis yang tinggi, tampak fagositosis makrofag dengan gambaran starry sky pattern. Sitologi inti bulat, lebih kecil dari reactive macrophage. Inti vesicular dengan 2-5 nukleoli.Immunophenotype: Positive: Monoclonal light chain, CD19, CD10.Negative: CD5 . 2
20
Mantle cell lymphoma. 2
21
Gambar 2.7 Mantle cell Lymphoma.
Benign equivalent adalah limfosit pada inner mantle zone. Secara sitologi sama dengan cleaved cell, tetapi dengan inti irregular tidak prominent, infiltrasi difus, vaguely nodular atau "mantle zone" disekitar follicle jinak. Progresi ke Large cell jarang terjadi. Immunophenotype: Positive: monoclonal light chain, CD19, CD5, Bcl1 (dan Bcl2). Negative CD10, CD23.2
LIMFOMA SEL-T
Diferensiasi sel-T dominan terjadi di Thymus, sel pre-T bermigrasi dari bone marrow. Early thymocytes masuk ke cortex dari thymus saat itu terjadi rearrangement dari sel-T-antigen receptor (TCR). Thymocytes mulanya mengexpresi CD7 , pan T antigen menetap pada sel-T yang mature dengan subsequent CD2, CD5 dan CD3 yang tertampil pada sitoplasma dan pada permukaan sel. Setelah terjadi diferensiasi thymocytes berpindah dari cortex thymus ke medulla pada fase intermediate matur, CD4 dan CD 8 terekspresi , selanjutnya terpisah menjadi CD4+ dan CD8+ sel-T yang matur. 12
Natural killer cell terkait erat dengan sel-T memberikan immunophenotypic dan fungsional yang sama .1
22
Rearrangement dari gen rantai TCR juga selalu terjadi pada marker dari kebanyakan limfoma sel-T. Dua mayor klas dari sel T : α sel-T dan ∂ sel-T. Masing-masing rantai terdiri dari Variabel external (V) dan bagian Constant (C).CD3 identik pada masing-masing subset.1
Pada keadaan normal , sel-T matur mengekspresi α TCR, dan paling banyak limfoma sel-T juga mengekspresi α TCR, hanya sedikit yang mengekspresi ∂ TCR yang cendrung berkembang di subcutaneous, liver atau spleen. 1
Semua neoplasma sel-T memiliki clona yang terikat dengan gen TCR, mereka terbagi atas precursor dan matur (peripheral).Precursor sel-T berasal dari bone marrow, thymus dan lymph nodes dan juga extra nodal. Limfoma Natural killer cell yang berasal dari germline gen TCR, biasanya mengenai ekstranodal tapi jarang primer terjadi di Lymph node. 1
Di bagian Barat Limfoma sel-T lebih sedikit dari sel-B, hanya 15-20% pada acute lymphoblastic Leukemia dan 10-20% pada Non Hogkin Lymphoma. Sel-T Lymphoma paling sering di Asia dimana sel-B seperti Follicular Carcinoma jarang. Nasal type NK/T-cell limfoma yang agresif dan leukemia sering, tercatat 8% dari kasus dan adult T cell leukemia/lymphoma berkaitan dengan virus HTLV-1 yang endemis di Jepang. 1
Klasifikasi limfoma sel-T terbagi atas Thymic atau precursor dan post thymic, matur atau perifer tergantung stadium proliferasi dari asal selnya. Neoplasma Thymus sel-T terdiri dari 15-30% acute lymphoblastic leukemia dan 80-90% lymphoblastic lymphoma tipe sel-T. 1
Precursor lomfoma sel-T mempunyai imunophenotype terkait dengan berbagai fase maturasi sel-Thymocyte normal. Limfoma ini menunjukkan immunophenotype sel yang immature yang ditandai dengan proliferasi difus , inti “Blast cells” dengan ukuran intermediate bentuk oval sebagian “convoluted” ,dengan 0-1 nukleoli, kromatin yng halus tersebar merata, dan dijumpai intranuclear terminal deoxynucleotydyl transferase (TdT) dan ekspresi antigen sel-T yang bervariasi., semua precursor sel-T mempunyai gambaran tumor yang agresif. 1
23
Gambar Limfoma Sel T-Precursor sel T.2
Limfoma yang matur (post thymic) merupakan bentuk yang heterogen termasuk dengan gambaran clinic-pathologyc yang berasal dari adult T-cell leukemia/lymphoma, mycosis funguides dan bentuk leukemia, Sezary syndrome, Leukemia sel-T dengan sel yang terkait dengan , anaplastic large cell lymphoma dan lain-lain. Human T cell leukemia virus 1 adalah etiologi yang berhubungan dengan adult T-cell leukemia/Lymphoma dan EBV virus berhubungan dengan extranodal NK/T-cell Lymphoma dan Leukemia.
Mycosis fungoides (cutaneus T-cell Lymphoma) merupakan penyakit limfoproliferatif dari kulit yang melibatkan limfenode secara sekunder harus. dapat dibedakan dari lesi reaktif yang mirip. 2
Anaplastic large cell Lymphoma secara pathogenesis berhubungan dengan translokasi t(2;5) (p 23;35) pada ALK gen, suatu oncogen dengan tyrosine kinase enzymatic activity pada kromosom 2 dan gen nucleophosmin di kromosom 5. Mayoritas anaplastic large cell lymphoma adalah ALK+ dan berhubungan prognosis yang lebih baik dengan 5 YSR 80% , sebaliknya pada ALK- hanya 40% dan lebih sering relaps. 2
24
Anaplastic large-cell lymphoma merupakan penamaan tersendiri dimana memiliki fenotip T cell atau Null cell. Dapat mengenai semua usia, sekitar 20% mengenai usia dibawah 20 tahun.(2) Terdapat dua bentuk anaplastic large-cell lymphoma: Bentuk sistemik yang dapat melibatkan kelenjar getah bening dan ekstranodal ( dengan atau tanpa melibatkan kulit) dan bentuk kutaneus yang hanya mengenai kulit.(2,4) Bentuk sistemik dapat melibatkan sumsum tulang, tulang, traktus gastrointestinal dan traktus respiratorius, mengenai anak-anak dan dewasa dan lebih agresif. Bentuk kutaneous lebih banyak pada orang dewasa, dengan perjalanan penyakit yang lambat, dimana pada beebrapa individu lesi dapat regresi spontan.(2) Anaplastic large cell lymphoma ini merupakan bentuk yang agresif, tetapi dapat respon dengan terapi.(4)Anaplastic large cell lymphoma ini dapat merangsang terbentukanya melanoma maligna, undifferentiated carcinoma dan berbagai tipe soft tissue sarcoma.(2)
LIMFOMA HODGKIN
Dijumpai 30% dari semua limfoma insiden tidak berubah berbeda dengan Non Hodgkin Lymphoma yang cenderung meningkat . Sering dijumpai pada dewasa muda dan dimulai dari kelenjar getah bening leher dan berpindah ke KGB lainnya. Dahulu penyakit ini banyak menimbulkan kematian. 1
Diagnosa yang ditegakkan dan terapi yang diberikan akhir-akhir ini menunjukkan hasil yang baik hampir 90% tingkat kesembuhannya. Oleh karena itu membedakannya dengan reaksi jinak pada kelenjar dan Non Hodgkin Lymphoma sangat penting. Kemajuan yang penting adalah pemahaman tentang histogenesis dan karakteristik dari sel Hodgkin/ Reed-Stenberg (H/RS). Melalui PCR sel-Tunggal diisolasi dari microdisection, diteliti bahwa sel H/RS mempunyai gen immunoglobulin, rearrangement dengan mutasi somatic menunjukkan clone yang berasal dari germinal center. Proses diferensiasi sel-B pada sel H/RS mengalami downregulation. Keterangan yang dapat menjelaskan keadaan ini adalah mutasi immunoglobulin, metilasi dari sel-B diferensiasi gen dan adanya ekspresi dari repressor sel-B. 1,2
25
[image:39.612.117.538.88.631.2]Sel RS/HD
Gambar 2.9 Hodgkin Lymphoma.2
26
Sel Lymphocytic dan Histiocytic (L&H) dari Lymphocytic predominant Hodgkin disease sama dengan gen rearengament clone immunoglobulin yang berkembang dari follicular germinal center. Sedangkan pada Hodgkin Lymphoma yang klasik , program diferensiasi sel-B sangat aktif. Gambaran yang sama pada kedua tipe adalah adanya sel neoplasma dengan jumlah yang sangat sedikit , kadang-kadang tidak lebih dari 1-3% dari massa tumor, dengan latar belakang sel inflammatory reaktif. Pada Real/WHO classification ketika Hodgkin Lymphoma masih termasuk Limfoma sel-B. Kemudian diputuskan klasifikasi terpisah . 1,2
REAL/WHO Classification
Lymphocyte predominance, nodular
Classical HL
Lymphocyte rich classical HL
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Lymphocyte depletion
Unclassifiable classical HL
Nodular sclerosing HL
Tipe Hodgkin yang paling sering di US. Biasanya di jumpai pada anterior
mediastinum dan leher wanita muda. Ditandai dengan kapsul yang fibrotic dengan sel Reed Sternberg variant lacunar.
27
Gambar2.10Lymphccyte predominant 2
[image:41.612.119.400.346.547.2]Biasanya dijumpai hanya di leher dewasa muda. Berhubungan dengan L dan H (lymphocytic dan histiocytic) atau "popcorn cell" variant RS cell
Gambar 2.11.Mixed cellularity2
Lebih extensive, pada pasien yang lebih tua dari NS dan LP. R-S cells lebih banyak, eosinophils, dan plasma cells Mononuclear variant R-S cells, lebih agresif.
28
Gambar 2.12.Lymphocyte depleted2
Sering dijumpai di peritoneum, pasien lebih tua, limfosit berkurang adanya sclerosis dan pleomorphic RS cell variant, juga lebih agresif.
Membedakan HL dari Immunoblast reactions dan Unusual variants dari NHL dengan memakai CD15 dan CD30 antigens pada golgi dan sel membran dari R-S cells sangat membantu
Gambar 2.13 Pewarnaan Immunohistokimia Hodgkin Lymphoma
[image:42.612.115.510.404.668.2]29
Regulasi transkripsi melalui penyimpangan splicing alternatif merupakan mekanisme dalam perkembangan kanker dan dikaitkan dengan resistensi terhadap transgenik T-sel deplesi,maka penelitian tentang regulasi transkripsi CD20 dalam sel CD20-ditransduksi sedang dikembangkan.2
CD20 banyak dipakai dalam pemeriksaanan Immunohistokimia untuk menentukan Limfoma sel-B. selain CD19, CD21, CD22, CD23, CD79a, dan DBA.44. CD20 epitop diperoleh di akhir tahap sel-B pra pematangan (pre B-cell stage maturation) dan menetap pada sel-sel di sebagian besar diferensiasi mereka, meskipun hilang pada tahap sel plasma. Dikenal sebagai antibodi L26, CD20 adalah sangat positif pada : kira-kira setengah dari limfoma lymphoblastic / leukemia, hampir semua Limfoma B matang sel (plasma sel lesi dikecualikan), RS sel kira-kira seperempat dari kasus penyakit Hodgkin klasik; dan hampir tidak ada (negative) pada T-sel limfoma.11,16,17
Mayoritas HL, limfoma baik Hodgkin klasik (CHL) dan lymphoma limfosit Hodgkin dominan (NLPHL), berasal dari B-sell. Kadang-kadang ekspresi imunoglobulin di CHL sangat rendah. Terjadi mutasi gen imunoglobulin menjadi penyebab ekspresi immunoglobin absen di CHL. Penelitian terkini difokuskan pada aktivasi gangguan promotor imunoglobulin sekunder untuk penyebab kurangnya ekspresi faktor transkripsi sebagai mekanisme yang dominan. Tapi banyak penelitian sejumlah kasus CHL positif khususnya untuk CD20. Kesulitan diagnostik dapat terjadi terutama dengan kasus sel-T yang kaya B-sel limfoma (TCRBCL), anaplastik besar sel limfoma (AlCl) dan perifer T-sel limfoma (PTCL). Ekspresi CD20 dapat dimanfaatkan untuk anti-CD20 terapi. 12
Antibodi monoklonal adalah jenis terapi biologi. Ada beberapa jenis terapi biologis. Terapi biologis pengobatan yang menggunakan zat alami dari tubuh (atau obat yang dikembangkan dari mereka) atau bahwa perubahan sinyal cara sel satu sama lain. Mereka dapat merangsang tubuh untuk menyerang atau mengontrol pertumbuhan sel kanker. Terapi antibodi monoklonal adalah jenis terapi biologi yang digunakan paling sering pada limfoma. Antibodi monoklonal (MABs) adalah protein yang dibuat di laboratorium dari satu salinan antibodi manusia.13
30
Banyak antibodi monoklonal yang berbeda sedang diselidiki untuk pengobatan kanker. Rituximab adalah yang pertama untuk dilisensikan di Inggris dan sekarang umum digunakan untuk mengobati beberapa jenis limfoma. Hal ini juga disebut MabThera atau Rituxan. Lainnya MAB terapi sedang diuji untuk NHL.13
Antibodi monoklonal menargetkan protein tertentu yang ditemukan pada permukaan sel. Rituximab memakai target protein yang disebut CD20 untuk terapi . Semua sel-B matang memiliki protein CD20 di luar sel. Jenis yang paling umum dari limfoma non Hodgkin berkembang ketika beberapa sel-B menjadi kanker. Sel-sel-B kanker juga membawa protein CD20. Antibodi menempel pada semua sel-B yang ditemukan dengan protein CD20. Sel-sel dari sistem kekebalan tubuh kemudian memilih sel-sel-B dan membunuh mereka.13, 18,19
Sel-B berkembang dari sel-sel di sumsum tulang yang disebut sel induk. Sel sel induk B tidak memiliki protein CD20. Jadi mereka tidak dibunuh oleh rituximab, dan sel-sel-B normal yang sehat dapat tumbuh untuk menggantikan yang rusak..13,18,19
Ibritumomab (Zevalin) merupakan antibodi monoklonal yang berlisensi untuk NHL. MABs lain yang sedang dikembangkan dan diuji meliputi
• tositumomab (Bexxar) • Epratuzumab (Lymphocide) • Alemtuzumab (MabCampath).13
Prinsip dari diagnosis sitologi pada limfoma malignan
Aspirasi jarum halus secara umum bukanlah merupakan teknik pemeriksaan utama untuk mendiagnosa limfoma malignan. Histopatologi tetap merupakan standar baku pada pemeriksaan patologi anatomi untuk menentukan subtipe dari limfoma malignan tersebut.(6,7,8) Sitologi biopsi aspirasi jarum halus sering digunakan pada diagnosa pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti pada reaksi hiperplastik limfoid, suspek infeksi, suspek limfoma maligna maupun metastase karsinoma. Oleh karena itu sangatlah penting mengenali morfologi sitologi limfoma dari kelenjar getah bening.6,9,14,15
Pada aspirasi jarum halus limfoma maligna biasanya terdiri dari sel-sel yang monoton yaitu sel-sel dengan ukuran yang sama, dimana ukuran sel dibagi atas kecil,
31
sedang dan besar. Lymphogranular bodies (sodestrom bodies) membantu menentukan asal tumor dari limfosit apabila populasi sel sulit untuk diklasifikasikan, seperti pada kasus large –cell lymphoma. Sehingga dari ukuran sel dan tanda-tanda lainnya dapat diperkirakan subtipe dari limfoma non hodgkin. 5,6,8
Populasi sel dari limfoma non hodgkin biasanya monoton, dimana sel memiliki ukuran yang sama. Sel dari limfoma malignan pada smear yang baik akan tersebar dan tidak membentuk kelompokan. Pada smear yang tidak baik maka akan dijumpai sel-sel akan bertumpuk-tumpuk. Pada sediaan smear, sel limfoid dikelompokkan sebagai “small” jika ukurannya sama atau hanya sedikit lebih besar dari limfosit normal; “intermediate” jika ukurannya satu atau satu setengah kali lebih besar dibandingkan dengan limfosit normal tetapi tidak lebih besar dibandingkan dengan inti dari makrofak; “large” jika ukurannya dua kali atau lebih dari limfosit normal.6
Inti dapat bulat, cleaved atau lobulated atau memperlihatkan membran inti yang tidak rata dengan sedikit tonjolan. Distribusi khromatin dapat kasar atau halus dan dapat dijumpai atau tidak anak inti.6
[image:45.612.112.567.456.660.2]Lymphogranular bodies ( sodestrom bodies) membantu menentukan asal tumor dari limfosit apabila populasi sel sulit untuk diklasifikasikan, seperti pada kasus large – cell lymphoma.6 Diagnosa Limfoma non hodgkin pada sitologi berdasarkan kepada populasi hapusan yang monoton atau perbandingan dari tipe-tipe sel (small, intermediate, large).5
Tabel 2.4 Diagnosa banding dari populasi limfoid yang monomorf berdasarkan pada ukuran sel6
32
Diffuse Large B Cell Lymphoma Sitologi
[image:46.612.115.336.238.535.2]Diffuse Large B Cell Lymphoma terdiri dari sel-sel-Besar yang claved dan noncleaved. Pada large noncleaved lymphoma, sel-sel memiliki inti bentuk bulat sampai oval yang memiliki satu atau lebih anak inti. Large cleaved lymphoma memiliki pinggir inti yang iregular, sering dengan nuclear protrusion (nipple). Inti dapat vesikular dengan anak inti yang tidak jelas. Pada latar belakang banyak dijumpai lymphoglandular bodies.6
Gambar 2.14.Large cell lymphoma
Terdapat beberapa varian dari large B cell lymphoma : 1) Centroblastic variant,
2) Imunoblastic variant,
3) T-cell rich B-cell lymphoma.
33
1) Centroblastic variant
[image:47.612.144.509.129.277.2]Dominan terdiri dari centroblast, dengan karakteristik inti bulat dengan anak inti yang berukuran kecil dan multipel. Dapat juga dijumpai sel-sel cleaved atau terkadang dijumpai inti yang multilobulated.
Gambar 2.15 Sitologi Large B cell Lymphoma Centroblastic Variant
2) Imunoblastic variant
Populasi sel dominan terdiri dari sel-sel-Blast yang besar, terkadang sangat pleomorfik dan terdapat sel-sel multinukleated. Khromatin kasar, jelas dengan anak inti dibagian tengah namun terkadang dapat juga dijumpai anak inti yang multipel, mitosis sering dijumpai. Sitoplasma banyak dan berwarna biru dengan pewarnaan MGG. Terdapat pula perinuclear pale zone.
Gambar 2.16 Sitologi Large B cell Lymphoma Immunoblastic variant
3) T-cell rich B cell lymphoma
Dominan terdiri dari limfosit berukuran kecil dan matur ( >90%) dengan epitheloid histiocyte yang bervariasi dan sebaran sel-sel limfoid berukuran besar.5
[image:47.612.153.537.467.595.2]34
4) Gambar 2.17. Sitologi Large B cell Lymphoma T-cell rich B cell lymphoma variant
Imunohistokimia
Memberikan pewarnaan positif pada B cell associated antigen ( CD 19 dan CD20). Ekspresi CD45 dan CD10 bervariasi.6
Diagnosa Banding
Metastase small cell carcinoma, seminoma dan melanoma. Dan yang sangat jarang granulocytic sarcoma.6
Follicular Lymphoma Sitologi
Follicular lymphoma terdiri dari campuran dari limfosit berukuran kecil dan ireguler dengan sel-sel-Berukuran besar.5,6,8 Lymphocyte memiliki ukuran sedikit besar dari lymphocyte normal memiliki inti yang iregular dan anak inti yang tidak jelas. Sel-Berukuran besar (centroblast) memiliki karakteristik sitoplasma yang berbatas tegas dan basofilik dan inti yang noncleaved dengan khromatin yang halus serta 2-3 anak inti dibagian tepi. Centroblast harus dibedakan dari centrocyte dengan inti yang bercelah dan follicular dendritic cell dengan karakteristik sitoplasma yang sedikit, inti yang cleaved dan anak inti kecil.6
35
Gambar 2.18. Sitologi Follicular Lymphoma
Imunohistokimia
Positif untuk B cell associated antigen ( CD 19 dan CD20) dan bcl-2 protein. Pewarnaan untuk CD 10 biasanya positif sedangkan untuk CD5 dan CD 43 negatif. Bcl-2 diekspresikan pada 80-90% kasus. Ekspresi bcl-Bcl-2 ini dapat membantu untuk membedakan folikular lymphoma dengan reaktif hyperplasia, dimana pada reaktif hyperplasia bcl-2 negatif. Tetapi pada sediaan sitologi bcl-2 ini tidak menolong disebabkan karena telah hilangnya arsitektur dan sel-sel folikular telah bercampur dengan sel-sel-T interfolikular yang juga mengekspresikan antigen ini.6
Diagnosa Banding
Untuk grade I didiagnosa banding dengan reactive limphoid hyperplasia, small lymphocytic lymphoma, mantle cell lymphoma dan marginal zone lymphoma. Untuk grade II dan III didiagnosa banding dengan peripheral T-cell lymphoma, reactive
36
lymphoid hyperplasia dengan peningkatan jumlah imunoblast dan large B cell lymphoma.6
Anaplastic Large Cell Lymphoma Sitologi
Anaplastic large-cell lymphoma terdiri dari sel-sel-Besar dengan inti yang pleomorfik dan hiperkhromatin dengan sitopalsma yang banyak menyerupai sel-sel epitelial. Dapat pula dijumpai varian small cell dan lymphohistiocytic. Pada tipe pleomorfik, inti dapat multilobulated, horsehoe-shape, bagel shaped atau multiple dan terdiri dari satu atau lebih anak inti yang jelas.9,14 Bentuk multinukleated dapat menyerupai Reed-Stenberg cells.5,6,8. Bentuk neutrophil rich dapat menyerupai abses karena banyak terdapat sel-sel leukosit polimorfonuklear.6
Gambar 2.19 Sitologi Anaplastic Large B cell Lymphoma
Imunohistokimia
Memperlihatkan pewarnaan paranuklear yang kuat untuk CD30 (KI 1 antibodi), hanya 67% positif untuk CD45 (Lymphocyte Common Antigen atau LCA) Pewarnaan untuk T cell associate antigen bervariasi. Sel-sel-Tumor pada bentuk sistemik sering positif untuk epithelial membrane antigen (EMA) dan anaplastic lymphoma kinase (ALK1).14
Diagnosa Banding
Metastase karsinoma berdiferensiasi buruk.6
37
2.2. Kerangka Teori
Kelainan sitogenetik sel
limfosit
Sel blast (progeny cell)
berhenti (frozen) pada satu
stage dari diferensiasi sel
limfosit
Limfoma
Diagnosis mikroskopik sel
dominan dan
immunohistokimia
CD 20
(-)
CD 20
(+)
Targeting Theraphy
R-CHOP
38
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian pada penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan secara crosssectional.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi RS H Adam Malik/Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
3.2.2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dimulai dari bulan September 2011 sampai dengan bulan Juni 2012, yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, pengumpulan sampel, penelitian, serta pengolahan data dan hasil penelitian.
3.3. Subjek Penelitian 3.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah sediaan blok parafin yang berasal dari biopsi kelenjar limfoid yang didagnosa sebagai limfoma pada Laboratorium Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik/Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan tahun 2011
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel dalam penelitian ini adalah sediaan blok parafin dari jaringan biopsi limfoid yang sesuai dengan kriteria inklusi dan consecutive sampling tahun 2011
39
3.4. Kriteria Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah sediaan blok paraffin dari jaringan biopsi kelenjar limfoid dengan slaid pewarnaan Hematoksilin Eosin yang terdiagnosa sebagai limfoma.
3.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Sediaan blok parafin yang didiagnosa ulang bukan sebagai limfoma.
2. Sediaan blok paraffin dengan pengambilan sample yang tidak representative untuk didiagnosa
3. Sediaan blok parafin yang rusak dan tidak dapat diproses lebih lanjut dengan pulasan imunohistokimia CD20
3.5. Kerangka Operasional
Keterangan:
= Kriteria eksklusi Slide biopsi kelanjar limfoid
sebagai limfoma (pewarnaan HE)
Pembacaan Ulang
Limfoma Sediaan rusak atau tidak
representatif Bukan Limfoma
Potong Ulang blok parafin
Pewarnaan immunohistokimia CD20
40
3.6. Variabel Penelitian
Variabel yang diteliti di dalam penelitian ini adalah:
Variabel independent (bebas) yaitu Limfoma
Variabel dependent (terikat) yaitu Limfoma sel-B dengan pewarnaan imunohistokimia CD20
3.7. Definisi operasional
Limfoma adalah keganasan primer pada sel limfoid akibat berhentinya proses diferensiasi limfosit pada clone atau fase tertentu .
Limfoma Non Hodgkin adalah keganasan pada sel limfoid primer tanpa dijumpai sel Reed Stenberg (RS cell)
Limfoma Hodgkin adalah kegansan pada sel limfoid dengan ditemukannya sel Reed Stenberg yang mirip dengan mata burung hantu
C20 positive terwarnainya membrane sel limfoid dengan immunohistokimia
Pewarnaan imunohistokimia CD 20 adalah pewarnaan menggunakan antibodi Rabbit Polyclonal Human antibody CD 20 (DAKO, pengenceran 1 : 100).
3.8. Cara Kerja
Semua slaid yang berasal dari
