BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Histologi Jaringan Ikat
Tubuh manusia mengandung 75 % jaringan lunak dan tulang. Jaringan lunak dapat dijumpai di mana saja pada tubuh oleh karena jaringan lunak berfungsi menghubungkan, mendukung, atau berada di sekitar organ tubuh. Jaringan lunak terdiri dari jaringan ikat (misalnya: tendon, ligamen, fasia, kulit, jaringan ikat fibrosa, lemak, dan membran sinovial ), otot, saraf, dan pembuluh darah. Substansi khas pada matriks ektraselular dari jenis jaringan ini adalah kolagen, elastin, dan substansi dasar. Dalam keadaan normal jaringan ini banyak mengandung hidrat oleh karena substansi dasar. Fibroblas adalah sel yang paling bertanggungjawab dalam menghasilkan serabut jaringan lunak dan substansi dasar tersebut. Selain fibroblas, kondroblas juga memproduksi substansi ini.26,33
semua jenis sel jaringan ikat, mesenkim berkembang menjadi jenis-jenis struktur, seperti sel-sel darah, sel-sel endotel dan sel-sel otot (Gambar 2.2 dan 2.3).34
Gambar 2.1. Mesenkim embrionik. Mesenkim terdiri dari populasi sel-sel yang tidak
berdifferensiasi, secara umum bentuknya memanjang tapi dengan banyak segi, memiliki inti eukromatik yang besar dan nukleoli yang menonjol yang menandakan tingginya aktivitas sintesa. Sel-sel ini disebut sel-sel mesenkim. Sel-sel mesenkim dikelilingi oleh matriks ekstraselular yang diproduksinya dan yang terdiri dari sebagian besar substansi dasar yang kaya akan hyaluronan (asam hialuronik). Daerah ini diwarnai dengan trikom Masson yang mewarnai serat kolagen menjadi biru dan daerah yang miskin kolagen pada mesenkim tampak jelas.34
lainnnya, seperti membentuk reservoir faktor-faktor yang mengontrol pertumbuhan dan differensiasi sel. Sifat yang mengandung hidrat dari banyak jaringan ikat menjadikan jaringan ikat sebagai medium pertukaran gizi dan limbah metabolik dan suplai darah.34
Fibroblas berasal sel mesenkim yang tidak berdifferensiasi dan menghabiskan hidupnya dalam jaringan ikat. Fibroblas mensintesa kolagen, elastin, glikosaminoglikan, proteoglikan dan glikoprotein multi-adhesif. Fibroblas adalah sel paling banyak dijumpai dalam jaringan ikat (Gambar 2.4.A) dan bertanggungjawab atas sintesa komponen matriks ekstraseluler. Dua tahap aktivitas, yakni aktif dan diam, sering diamati dalam sel-sel ini (Gambar 2.4.B). Sel-sel dengan aktivitas sintetik padat berbeda secara morfologis dari fibroblas diam yang tersebar di dalam matriks yang sudah disintesanya sebelumnya. Sebagian ahli histologi mencanangkan istilah fibroblas untuk menyatakan sel aktif dan fibrosit untuk menyatakan sel diam.34
Gambar 2.2. Liniasi sel-sel jaringan ikat. Bagan ini menampilkan liniasi sel-sel jaringan ikat
Gambar 2.3. Asal muasal sel-sel jaringan ikat. Bagan sebelah kiri menunjukkan sel-sel yang
berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdifferensiasi. Sel-sel tersebut dibentuk dan menetap di dalam jaringan ikat dan disebut sebagai sel-sel yang menetap. Bagan sebelah kanan menunjukkan sel-sel yang berasal dari sel-sel stem hematopoeitik. Sel-sel tersebut berdifferensiasi di dalam sumsum tulang, dan kemudian bermigrasi melalui sirkulasi ke jaringan ikat di mana melakukan fungsinya. Sel-sel tersebut disebut sebagai sel-sel yang tidak menetap.34,35
Gambar 2.4. Fibroblas dan Fibrosit. A. Fibroblas menunjukkan inti aktif yang besar dan
sitoplasma eosinofilik yang meruncing pada kedua ujungnya sepanjang aksis inti, morfologinya sering disebut “spindle shape”. Inti (anak panah) jelas terlihat, namun proses sitoplasmik mirip dengan bundel kolagen (c) yang mengisi matriks ekstraselular dan sulit dibedakan dengan pewarnaan HE; B. Fibroblas aktif dan diam, terkadang dibedakan seperti pada bagian dermis. Fibroblas aktif merupakan sel yang besar dengan inti eukromatik yang besar, dan sitoplasma yang basofilik, sementara fibroblas yang tidak aktif atau fibrosit memiliki inti yang lebih kecil, tidak menonjol dan heterokromatik. Sel-sel bulat basofilik pada B merupakan leukosit; C. Inti fibroblas yang memanjang, ketika inaktif sel-sel ini memiliki sedikit sitoplasma. Fibroblas dibentuk dan bermukim di dalam jaringan ikat sehingga disebut sebagai “fixed cells”.34,35
Fibroblas mensintesa sebagian besar komponen ECM jaringan ikat, yang meliputi protein, seperti kolagen dan elastin, yang begitu disekresikan membentuk kolagen, serat retikuler dan elastis, glikosaminoglikan, proteoglikan dan glikoprotein substansi dasar. Fibroblas merupakan target dari berbagai faktor pertumbuhan yang mempengaruhi pertumbuhan dan differensiasi sel. Pada orang dewasa, fibroblas dalam jaringan ikat jarang mengalami pembelahan; mitosis bisa kembali terjadi bila organ membutuhkan fibroblas tambahan seperti pada penyembuhan luka.34
Gambar 2.5. Serabut kolagen pada loose connective tissue.35
2.2. Epidemiologi
Fibrosarkoma merupakan sarkoma yang jarang dijumpai.7,12,13 Angka kejadiannya kira-kira 10% dari seluruh sarkoma muskuloskeletal, 1% dari seluruh sarkoma pada dewasa, 3,6 % dari seluruh sarkoma pada soft tissue dan sekitar 5% dari seluruh sarkoma tulang primer.5,14,15,16,17 Menurut data yang diperoleh dari National Cancer Institue (NCI) melalui SEER database, dijumpai 1 kasus fibrosarkoma pada tulang untuk tiap 2 juta populasi.14 Sedangkan menurut International Agency for Research on cancer, kasus fibrosarkoma pada anak dijumpai 1-2 kasus per 1 juta populasi.18 Fibrosarkoma pada soft tissue dilaporkan 500 kasus baru tiap tahunnya dan fibrosarkoma pada tulang sekitar 0,2% dari seluruh kasus kanker baru setiap tahunnya.19 Di Indonesia sendiri, data mengenai fibrosarkoma masih sangat minim. Cahyani melaporkan kasus fibrosarkoma di RSU dr. Saiful Anwar Malang merupakan tumor ganas jaringan lunak yang terbanyak pada tahun 2008 – 2010, yakni sebanyak 22 kasus dari 711 kasus tumor jaringan lunak (23,91%).20
Fibrosarkoma dapat dijumpai di seluruh tubuh,2,4,5,25,26 namun lokasi tersering adalah ekstremitas bawah, terutama paha, lutut dan tibia (46%). 1,4,5,16,17,21,22,26 Pada lokasi lain juga dapat dijumpai fibrosarkoma, seperti batang tubuh (19%), ekstremitas atas (13%), kepala dan leher (9%), dan payudara (0,5%).6 Fibrosarkoma muncul sebagai massa yang tumbuh lambat, tidak nyeri, dan tidak berbatas tegas.4,14,26,28,29
2.3. Etiologi dan Faktor Risiko
Fibrosarkoma, seperti sarkoma jaringan lunak lainnya, tidak memiliki penyebab yang pasti, beberapa kasus dapat muncul secara de novo.5,9,26 Penelitian terbaru menyebutkan bahwa kebanyakan sarkoma berhubungan dengan mutasi genetik, di mana defek yang paling sering terjadi adalah kehilangan alel, mutasi titik, dan translokasi kromosom.5,9,28 Beberapa fibrosarkoma dihubungkan dengan luka bakar dan terapi radiasi sebelumnya yang menyebabkan trauma pendahulu pada area yang kini menjadi fibrosarkoma.5,12,26,28 Sindroma herediter yang berhubungan dengan fibrosarkoma, misalnya multiple neurofibroma yang 10% berisiko menjadi fibrosarkoma dan neurosarkoma.5,26 Sedangkan lesi pendahulu yang diduga dapat berkembang menjadi fibrosarkoma, misalnya fibrous dysplasia, chronic osteomyelitis, paget disease, bone infarct, giant cell tumor, 5,12,26
sindroma kanker genetik (Hereditary retinoblastoma, Li-Fraumeni syndrome, Gardner’s syndrome) dilaporkan pada kasus-kasus sporadis..26,36
2.4. Gejala Klinis
Sama seperti sarkoma lainnya, fibrosarkoma tidak menimbulkan gejala-gejala yang khas dan sulit didiagnosa secara klinik. Sebagian besar pasien datang berobat dengan mengalami massa soliter yang bisa dipalpasi berukuran 3 sampai 8 cm pada dimensi terbesarnya. Tumor ini tumbuh secara perlahan-lahan dan biasanya tanpa nyeri .30 Kulit yang berada di atas tumor umumnya utuh, walaupun neoplasma yang berlokasi lebih superfisial yang tumbuh dengan cepat atau mengalami traumatisasi bisa menimbulkan ulserasi kulit. Tumor tersebut, terutama apabila diabaikan secara klinik, dapat membentuk massa besar yang mengalami ulserasi dan nekrosis (fungating) di daerah-daerah ulserasi. Durasi gejala-gejala praoperatif sangat bervariasi, mulai dari beberapa minggu hingga selama 20 tahun, walaupun durasi praoperatif rata-rata adalah 3 tahun.30
2.5. Pemeriksaan
Dalam menegakkan diagnosa fibrosarkoma, tidak cukup berdasarkan pemeriksaan histopatologi saja. Penting bagi seorang patolog untuk mengetahui gambaran klinis serta hasil pencitraan lesi yang dicurigai sebagai fibrosarkoma. Hal ini berlaku untuk semua lesi – lesi pada jaringan lunak dan tulang. Oleh karena itu, tiga hal penting yang secara bersama – sama berperan dalam menentukan diagnosa fibrosarkoma adalah pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan histopatologi atau sering disebut sebagai Triple Diagnose.
Beberapa pemeriksaan radiologi yang lazim digunakan untuk lesi – lesi jaringan lunak dan tulang adalah :
1. Magnetic Resonance Imaging (MRI), merupakan modalitas pilihan yang berguna untuk mendeteksi, menentukan sifat tumor, dan staging dari berbagai tumor – tumor jaringan lunak melalui kemampuannya dalam membedakan tumor jaringan dari otot dan lemak di sekitarnya. Modalitas ini juga dapat membantu dalam pelaksanaan biopsi, perencaan pembedahan, evaluasi respon kemoterapi, dan follow up kekambuhan jangka panjang.36
2. Spiral CT, lebih sering digunakan dalam pemeriksaan sarkoma pada daerah dada dan abdomen. Modalitas ini penting dalam mendeteksi kemungkinan metastasis sarkoma ke paru – paru, terutama untuk tumor – tumor yang berukuran > 5 cm sehingga staging dapat ditegakkan secara akurat.36
selektif mampu membedakan tumor jinak dengan high grade sarcoma, menentukan grading sebelum terapi, dan evaluasi kekambuhan lokal.36
Setelah dilakukan pencitraan terhadap lesi – lesi jaringan lunak dan tulang, prosedur penting lainnya adalah biopsi. Prosedur ini dapat membantu dalam menentukan keganasan suatu jaringan, grading histologi, dan tipe histologik yang spesifik dari suatu sarkoma. Rencana pengobatan kemudian dapat ditentukan, dan disesuaikan dengan pola pertumbuhan lokal tumor, risiko metastasis, dan kemungkinan penyebaran ke tempat yang jauh.36
2.6. Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi WHO, fibrosarkoma diklasifikasikan menjadi fibrosarkoma infantil (Infantile Fibrosarcoma) dan fibrosarkoma dewasa (Adult Fibrosarcoma).30 Fibrosarkoma dewasa terdiri dari beberapa tipe lagi, seperti tipe klasik, Myxofibrosarcoma, Low Grade Fibromyxoid Sarcoma/ Hyalinizing Spindel Cell Tumor with Giant Rossets, dan Sclerosing Epitheloid.30,36,37
2.6.1. Fibrosarkoma Infantil (Infantile Fibrosarcoma)
Fibrosarkoma infantil, atau sering juga disebut dengan fibrosarkoma kongenital, adalah tumor yang jarang dijumpai pada bayi dan anak kecil.25 Dapat terjadi pada bayi-bayi baru lahir dan anak- anak usia di bawah 10 tahun.5,28,36
lengan bawah, pergelangan tangan, tangan) yang melibatkan jaringan superfisial dan jaringan lunak dalam. Bahu, daerah kepala dan leher lebih jarang terlibat. Kulit di lapisan atas sering kemerah-merahan atau berulserasi. Mesenterium dan retroperitoneum adalah tampat asal yang lebih jarang.Tumor muncul pada saat lahir pada 30% sampai 40% kasus, dimana secara morfologis dan genetik terkait dengan nefroma mesoblastik bawaan. 36,37
Fibrosarkoma infantil menyebabkan sekitar 13% tumor fibroblastik-myofibroblastik pada anak-anak dan remaja, dan 12% dari keganasan jaringan lunak pada bayi. Sekitar 36%-80% kasus merupakan kelainan bawaan, dan 36%-100% kasus terjadi di tahun pertama kehidupan. Fibrosarkoma infantil jarang ditemukan setelah usia 2 tahun, dan lebih dominan pada laki-laki.36
2.6.2. Fibrosarkoma dewasa (Adult Fibrosarcoma)
Fibrosarkoma tipe dewasa adalah suatu tumor ganas, yang terdiri dari sel-sel fibroblas dengan produksi kolagen yang bervariasi, dan dalam kasus klasik dapat dijumpai arsitektur tulang ikan hering (herringbone pattern), yang membedakannya dari fibrosarkoma infantil dan dari tipe sarkoma fibroblastik spesifik lainnya.7 Terjadi pada anak dan remaja (usia antara 10-15 tahun) serta usia dewasa, terutama 40-55 tahun.1,2,5,9,28,29
pada kepala dan leher, yang meliputi rongga nasal, sinus paranasal dan nasofaring. Contoh yang jarang dari tumor ini dilaporkan di semua tempat anatomi termasuk payudara, tiroid, jantung, liver dan sistem syaraf pusat. Fibrosarkoma retroperitoneal dan pelvis jarang dijumpai.2,5,28,29,30,36
2.7. Gambaran Makroskopis dan Histopatologi
Secara makroskopis, fibrosarkoma infantil merupakan massa berlobus dengan batas yang kurang jelas dengan diameter berukuran 5 sampai 15 cm, yang menginfiltrasi jaringan lunak di dekatnya. Kompresi jaringan lunak di dekatnya memberikan tampilan pseudokapsul, tetapi margin-margin aktual tidak beraturan dan infiltratif. Pada pemotongan, konsistensi lunak hingga keras, fleshy dan berwarna abu-abu hingga coklat dengan bagian-bagian dengan miksoid atau perubahan musin yang bervariasi, degenerasi kista, perdarahan, nekrosis dan diskolorasi kuning-kemerahan.36,37
Gambar 2.7. Fibrosarkoma infantil. A. Fibrosarkoma infantil pada lutut menunjukkan
Secara histopatologi, fibrosarkoma infantil merupakan neoplasma seluler padat yang terbentuk dari fasikula-fasikula ovoid primitif yang saling berpotongan dan sel-sel spindel dengan pola tulang ikan hering (herringbone pattern) atau membentuk tali yang saling menjalin (Gambar 2.7.A). Area nekrosis dan perdarahan sering ditemukan dan mungkin terkait dengan kalsifikasi-kalsifikasi distrofik. Sel-sel menunjukkan sedikit pleomorfisme. Sel-sel raksasa biasanya tidak ditemukan. Formasi kolagen bervariasi, dan aktivitas mitosis menonjol. Sebagian besar fibrosarkoma infantil mengandung sel-sel inflamasi kronis yang menyebar dan bisa menunjukkan hematopoiesis ekstramedular fokal. Variasi histologis meliputi pola mirip-hemangioperisitoma mencolok secara fokal dari pembuluh-pembuluh darah kaverna atau bercelah tak beraturan (Gambar 2.7.B), pembuluh darah membesar dengan trombus fibrin, fokus miksoid atau proliferasi seluler immatur bulat atau ovoid yang mencolok dengan kolagen minimal. Pertumbuhan infiltratif menyebabkan terperangkapnya jaringan lemak, otot skeletal dan struktur lainnya. Yang jarang, fibrosarkoma infantil kambuhan menunjukkan ciri-ciri yang mirip dengan high grade pleomorphic sarcoma. Tumor campuran dengan ciri-ciri yang tumpang tindih dari miofibromatosis anak-anak, hemangioperisitoma anak-anak dan fibrosarkoma anak-anak ada kalanya ditemukan.36,37
Gambar 2.8. Fibrosarkoma Infantil. A. Fasikula-fasikula dari sel-sel spindel monoton yang
saling berpotongan, memberikan gambaran yang mirip dengan conventional fibrosarcoma
(Fibrosarkoma tipe dewasa), dengan sel-sel radang limfosit interstisial yang jarang; B.
Proliferasi sel-sel spindel dengan cabang-cabang pembuluh darah mirip
hemangioperisitoma.37
Secara makroskopis, fibrosarkoma dewasa merupakan suatu massa putih atau coklat dengan batas yang jelas, dengan konsistensi yang bervariasi sehubungan dengan kandungan kolagennya (Gambar 2.8). Perdarahan dan nekrosis bisa ditemukan pada tumor high grade.36,39
Gambar 2.9. Fibrosarkoma dengan batas yang jelas, yang tumbuh di dalam otot skelet.38
Secara histopatologi, tumor ini terdiri dari sel-sel berbentuk gelendong, yang biasanya tersusun dalam sapuan fasikel-fasikel yang bengkok dengan pola mirip-chevron atau tulang ikan hering (herringbone pattern). Daerah-daerah storiform juga bisa ditemukan. Sel-sel mempunyai inti gelap dengan nukleolus menonjol secara bervariasi dan sedikit sitoplasma. Aktivitas mitotik hampir selalu ada tetapi bervariasi. Pada tumor yang high grade, inti lebih padat dan dapat menunjukkan perubahan sel bulat yang fokal dan sel-sel yang mengalami multinukleasi, tetapi sarkoma dengan pleomorfisme yang signifikan diklasifikasikan sebagai Malignant Fibrous Histiocytoma (Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma) (Gambar 2.9). 38,40
Gambar 2.10. Mikroskopis Fibrosarkoma. A. Fibrosarkoma dengan pola fasikular
(herringbone) yang jelas (Pembesaran lemah); B. Fibrosarkoma menunjukkan keseragaman sel tumor dan pola fasikular yang khas (Pembesaran kuat); C. High-grade Fibrosarcoma, yang ditandai dengan closely packed, orientasi jelek, sel tumor bentuk bulat dengan gambaran inti high grade; 5 Bandingkan dengan: D.Malignant Fibrous Histiocytoma, juga dengan pola storiform, ditandai pleomorfisme, dengan sejumlah multinucleated giant cells.38
C
D
Stroma mempunyai kolagen yang bervariasi, dari hubungan antarsel yang baik hingga daerah-daerah yang minim sel dengan sklerosis difus atau „mirip-keloid‟ atau hialinisasi. Perubahan miksoid (Gambar 2.10) dan metaplasia osteokondroid bisa terjadi. Fibrosarkoma ini biasanya lebih seluler daripada fibromatosis dan mempunyai inti hiperkromatik yang jauh lebih besar. Akan tetapi, daerah-daerah mirip fibromatosis bisa ditemukan pada fibrosarkoma tipe dewasa ini, sehingga tumor haruslah diambil sampelnya dengan cermat.30
Gambar 2.11. Fibrosarkoma dengan perubahan miksoid yang luas. Fibroblas dipisahkan
oleh stroma miksoid yang melimpah sehingga pola fasikular menjadi tidak jelas.30
Fibrosarkoma tipe dewasa positif untuk vimentin dan sangat fokal untuk Smooth Muscle Actin (SMA) yang menggambarkan differensiasi miofibroblastik. Sebagian kasus yang muncul pada dermato fibrosarkoma atau tumor fibrosa yang soliter adalah positif terhadap CD34.30
Varian-varian pada fibrosarkoma tipe ini memberikan gambaran makroskopis dan mikroskopis tersendiri:
lambat. Bila dibedah, tumor tampak keputih-putihan, fleshy dan bisa mengandung fokus nekrosis atau perdarahan, atau keduanya. Secara histopatologi, conventional fibrosarcoma terdiri dari sel-sel spindel mirip fibroblas yang monoton dan seragam yang mempunyai sedikit sitoplasma dan tumbuh pada fasikel-fasikel panjang yang dipisahkan oleh serat-serat kolagen reguler, yang memberikan pola pertumbuhan herringbone pattern klasik (Gambar 2.11). Mitosis dapat dilihat dengan mudah. Metaplasia fokal tulang rawan atau tulang, atau keduanya, ada kalanya bisa ditemukan; sel-sel raksasa atau dengan multi-nukleasi umumnya tidak ada. Kasus yang poorly differentiated biasanya lebih seluler dan pleomorfis, dengan gambaran mitosis yang lebih banyak, kolagen yang lebih sedikit dan ada nekrosis. Pada conventional fibrosarcoma, sel-sel tumor hanya mengekspresikan vimentin. Reaktivitas fokal untuk Smooth Muscle Actin juga ada kemungkinannya. S-100 dan petanda epitel tidak diekspresikan.37
Gambar 2.12. Conventional Fibrosarcoma. Sel-sel spindel yang monoton membentuk pola
untuk smooth muscle actin. Sel-sel tersebut negatif untuk protein S-100, CD34 dan CD68.37
Gambar 2.13. Myxofibrosarcoma. A. Makroskopis myxofibrosarcoma, tampak beberapa nodul miksoid dalam lemak subkutan; B. Low-grade Myxofibrosarcoma, pembuluh darah kurvilinier dan sel-sel tumor dengan inti membesar hiperkromatik tampak pada nodul miksoid; C. High-grade Myxofibrosarcoma, area high grade di sekitar fokus miksoid / low grade; D. Intermediate-grade Myxofibrosarcoma, menunjukkan selularitas dan atipia selular. Intermediate di antara bentuk high grade dan low grade.37
3. Low Grade Fibromyxoid Sarcoma, merupakan varian yang tidak biasa dari fibrosarkoma yang tidak diakui sebagai neoplasma ganas hingga tahun 1987. Sarkoma ini biasanya muncul sebagai suatu massa tanpa nyeri yang bertahan lama, lebih sering terjadi pada jaringan lunak dalam anggota gerak (paha), bahu dan batang tubuh orang dewasa muda (median usia 35 tahun), dengan sedikit lebih lazim pada laki-laki. Low Grade Fibromyxoid Sarcoma juga
A
B
Gambar 2.14. Low-grade Fibromyxoid Sarcoma. A. Massa hiposelular dengan daerah alternating kolagen dan miksoid; B. Sel-sel tumor dengan pola fasikular dengan daerah alternating kolagen dan miksoid; C. Pseudonuclear inclusions dijumpai pada daerah selular; D. Tumor sel spindel berhialinisasi dengan giant rosett ( varian Rosette-rich). Giant rosett
terdiri dari kolagen hialin di tengah-tengah dikeliling oleh sel-sel tumor bentuk bulat dan epiteloid.37
4. Sclerosing Epitheloid Fibrosarcoma, merupakan varian yang berbeda, tidak umum dan sering nyeri dari semua fibrosarkoma yang terjadi pada orang dewasa (median usia 43 tahun) dengan distribusi gender yang sama. Tumor pada dasarnya berkembang pada anggota gerak (terutama anggota gerak bawah) dan bahu, dan letaknya dalam pada sebagian besar kasus. Sclerosing Epitheloid Fibrosarcoma adalah tumor berlobus dengan batas yang jelas yang bisa mengalami kalsifikasi, perubahan kista atau perubahan miksoid. Seperti halnya dengan Low Grade Fibromyxoid Sarcoma, nekrosis tidak umum dijumpai. Sclerosing Epitheloid Fibrosarcoma terdiri dari sel-sel
A
B
tumor epitelioid, yang tersusun dalam untaian-untaian, sarang-sarang atau asini dan tertanam di dalam matriks kolagen yang mengalami hialinisasi padat (Gambar 2.14). Inti sering bulat, dan aktivitas mitosis minimal. Daerah-daerah hiposeluler sklerotik ada secara bersamaan dengan zona-zona yang lebih seluler yang mirip dengan conventional fibrosarcoma. Tumor sering menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan bahkan bisa menginfiltrasi periosteum atau tulang di lapis bawah, atau keduanya. Sel-sel dalam Sclerosing Epitheloid Fibrosarcoma bisa mengekspresikan berbagai antigen, yang meliputi bcl-2 (90% kasus), protein p53, protein S-100, EMA (50% kasus), dan cytokeratin (10% kasus), CD34, CD45, desmin, smooth muscle actin dan HMB45 umumnya tidak diekspresikan.37
Gambar 2.15. Sclerosing epitheloid Fibrosarcoma. Cord epiteloid hingga clear cell
2.8. Grading dan Staging
Grading dan staging pada fibrosarkoma menggunakan grading dan staging soft tissue tumor pada umumnya. Grading, dibuat hanya berdasarkan parameter histologi, evaluasi tingkat keganasan, dan terutama kemungkinan metastasis jauh. Sedangkan staging, dibuat berdasarkan keadaan klinis dan parameter histologi, sehingga memberikan informasi tentang perluasan tumor.36
Beberapa sistem grading, yang didasarkan pada beberapa parameter histologi telah dipublikasikan dan memiliki keterkaitan dengan prognosis. Dua parameter yang terpenting adalah indeks mitosis dan luasnya area nekrosis. Grading juga mengindikasikan kemungkinan dalam hal metastasis jauh dan daya ketahanan hidup, tapi tidak mampu memprediksikan kekambuhan lokal terutama yang berhubungan dengan kualitas batas sayatan.36
Tabel 2.1. Sistem grading FNCLCC36,42
Differensiasi Tumor
Skor 1 : sarkoma sangat mirip dengan jaringan mesenkim dewasa normal ( mis: Low grade leiomyosarcoma )
Skor 2 : sarkoma dengan tipe histologi tertentu ( mis: Myxoid liposarcoma )
Skor 3 : sarkoma embrional dan undifferentiated, sarkoma dengan tipe yang meragukan, synovial sarcoma, osteosarcoma, dan PNET
Jumlah Mitosis
Skor 1 : 0 - 9 mitosis per 10 HPF Skor 2 : 10 -19 mitosis per 10 HPF Skor 3 : ≥ 20 mitosis per 10 HPF
Nekrosis tumor
Skor 0 : Tidak ada nekrosis Skor 1 : < 50% nekrosis tumor Skor 2 : ≥ 50% nekrosis tumor
Grading histologi
Tabel 2.2. Perbandingan antara NCI dan FNCLCC system dalam hal grading histologi
Myxofibrosarcoma (MFH, myxoid-type) 1+ 2
MFH: Malignant Fibrous Histiocytoma, PNET: Primitive Neuroectodermal Tumor
Sedangkan sistem staging yang digunakan pada soft tissue sarcoma yaitu UICC (International Union against Cancer) dan AJCC (American Joint Committee on Cancer). Sistem TNM ini digabungkan dengan grading histologi, baik ukuran dan kedalaman tumor, keterlibatan nodus limfatik regional dan metastasis jauh.36
Tabel 2.3. Klasifikasi TNM dari soft tissue sarcoma
Tabel 2.4. G Histopathological grading
TNM Two Grade system Three Grade system Four Grade system
Low grade
diyakininya bahwa kekambuhan lokal tidak memperburuk prognosis. Amputasi mungkin diharuskan untuk tumor besar yang tidak bisa direseksi. Radiasi tidak digunakan secara umum untuk tumor – tumor pada ekstremitas oleh karena hal tersebut dapat mengganggu pertumbuhan tulang. Kemoterapi sangat efektif untuk tipe tumor ini, yang digunakan pada bayi – bayi yang tidak memungkinkan untuk menjalani reseksi tumor dengan batas sayatan yang luas. Bagi anak – anak yang lebih besar, biasanya diberikan terapi kombinasi antara pembedahan, kemoterapi dan atau terapi radiasi.37,43,44
Pada conventional fibrosarcoma, angka kekambuhan lokal adalah 20% sampai 45% pada 5 tahun. Seperti halnya untuk setiap sarkoma, eksisi lebar dengan margin bebas tumor yang diikuti dengan terapi radiasi adjuvant adalah standar emas untuk terapi; untuk pasien yang diobati dengan cara demikian, angka kekambuhan adalah antara 10% dan 20%. Angka metastatik adalah 20% sampai 30% pada 5 tahun, tergantung pada grade tumor. Individu dengan Low grade fibrosarcoma, metastasis terutama adalah ke paru-paru tetapi juga ke tulang; metastasis ke kelenjar getah bening jarang. Pasien dengan tumor high grade bisa memperoleh manfaat dari kemoterapi adjuvant. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup 5-tahun adalah 40% sampai 60%, terlepas dari grade. 37
2.10. Prognosis
merugikan meliputi high grade secara histologis, selularitas tinggi dan deposisi kolagen minimal, aktivitas mitotik tinggi (> 20/10 HPF), ukuran tumor besar (> 5 cm), nekrosis tumor dan lokasi dalam.
Two Grade System adalah sistem grading yang direkomendasikan untuk fibrosarkoma. High grade fibrosarcoma memiliki lebih kurang 30% untuk angka ketahanan hidup 5 tahun, sedangkan untuk Low grade fibrosarcoma memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun lebih kurang 60%. 40
2.11. Kerangka Teori
Radiasi ( fibrosarkoma pasca radiasi)
Lesi pendahulu ( Fibrous dysplasia, Chronic Osteomyelitis, Paget disease,dll)
Mutasi genetik ( hilang alel, mutasi
titik, translokasi kromosom )
Luka bakar ( parut luka bakar ) Muncul secara de novo
FIBROSARKOMA
Profil penderita : Jenis kelamin Usia
Lokasi massa tumor
JARINGAN FIBROUS NORMAL
Grading histopatologi : Low Grade Fibrosarcoma High Grade Fibrosarcoma
