Magnetic Resonance Imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) melibatkan penggunaan medan magnet yang sangat kuat untuk memanipulasi aktivitas nukleus atom dengan cara melepaskan energi dalam bentuk sinyal radiofrekuensi, yang direkam oleh kumparan penerima pemindai (scanner) dan kemudian diproses komputer untuk membentuk suatu gambaran.

 Tubuh manusia tersusun dari banyak atom, dan masing-masing memiliki sebuah nukleus yang mengandung proton dan neutron. Satu pengecualian, namun sangat penting, adalah nukleus hidrogen, yang tersusun hanya dari satu buah proton.

 Istilah proton dan nukleus hidrogen dapat digunakan secara bergantian.

 Meskipun MRI dapat digunakan untuk menilai berbagai macam nukleus, scanner MRI yang digunakan secara klinis bekerja dengan dasar pemanfaatan nukleus hidrogen karena ketersediaannya yang sangat banyak dalam tubuh manusia, yaitu dalam molekul air yang menyusun hampir seluruh tubuh manusia.

 Nukleus-nukleus (seperti nukleus hidrogen) yang memiliki jumlah proton dan neutron yang ganjil, mempunyai net magnetic moment dan bersifat seperti magnet-magnet kecil, yang memungkinkan MRI untuk membuat suatu pencitraan.

 Setiap proton memiliki muatan listrik positif, karena proton memiliki perputaran, muatan ini bergerak dengan konstan. Muatan listrik yang bergerak dikenal

sebagai arus listrik, yang kemudian menginduksi medan magnet. Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa setiap proton memiliki medan magnet kecilnnya masing-masing, dengan nama lain magnetic moment.

 Pada keadaan normal, proton dalam tubuh berputar secara acak.

 Ketika pasien masuk ke dalam scanner MRI, proton-proton minimagnet akan berjajar dengan medan magnet eksternal MRI yang lebih kuat. Kebanyakan dari proton-proton ini akan mengarah paralel dan sebagian lainnya mengarah

antiparalel terhadap medan magnet tersebut. Jumlah dari semua momentum magnet disebut sebagai net magnetization vector.

Membedakan Gambaran T1W dan T2W :

 Jaringan yang berbeda memiliki nilai T1 dan T2 yang berbeda, sehingga pada pencitraan MR dapat dibedakan antara lemak, otot, tulang, dan jaringan lainnya.  Jaringan dengan T1 yang singkat akan tampak terang.

 Jaringan dengan T2 yang lama akan tampak terang.

 “Terang” dalam hal ini berarti “lebih putih” atau memiliki “peningkatan intensitas sinyal”, sedangkan “gelap” berarti “lebih hitam” atau memiliki “penurunan intensitas sinyal” pada MRI.

 Hal yang perlu diingat adalah bahwa gambaran air gelap pada T1W dan terang pada T2W.

 Jaringan dan struktur yang cenderung tampak terang pada T1W, antara lain: o Lemak: jaringan lemak subkutan, intraabdominal, lemak dalam sumsum

kuning, serta tumor yang mengandung lemak.

o Pendarahan: bervariasi tergantung lamanya pendarahan. o Cairan tinggi protein: kista ginjal dan hepar, kista neoplasma. o Melanin: melanoma.

o Gadolinum dan substansi paramagnet lainnya

 Jaringan dan struktur yang cenderung tampak terang pada T2W, antara lain: o Lemak: jaringan lemak subkutan, intraabdominal, lemak dalam sumsum

kuning, serta tumor yang mengandung lemak.

o Pendarahan: bervariasi tergantung lamanya pendarahan. o Air, edema, inflamasi, infeksi, kista.

Salah satu fitur penting dari MRI adalah kemampuannya untuk meniadakan atau menekan sinyal dari jaringan tertentu, sehingga membuat jaringan tersebut tampak gelap pada gambar, dan membuat struktur dan jaringan patologis lainnya lebih nyata. Jaringan yang umumnya disupresi adalah lemak. Lemak seharusnya tampak terang pada T1W, namun akan menjadi gelap pada suppressed T1W.

Fitur ini berguna ketika perlu dilakukan identifikasi lesi yang mengandung lemak, seperti: kista ovarium dermoid, myelolipoma adrenal, dan liposarkoma, karena kelainan-kelainan ini akan menjadi tampak gelap pada pencitraan fat-suppressed. Selain itu, hal ini juga penting untuk evaluasi jaringan pasca pemberian kontras gadolinium

Kontras MRI

 Gadolinium merupakan kontras intravena (IV) yang paling umum digunakan dalam prosedur MRI klinis.

Gadolinium merupakan ion logam berat golongan rare-earth yang membentuk kelat dengan berbagai senyawa lain untuk membentuk kontras MRI. Ketika membentuk kelat dengan asam DTPA (Gd-DTPA), gadolinium membentuk gadopentetate dimeglumine, yang dikenal dengan nama Magnevist®.

 Kontras berbahan dasar gadolinium pada dasarnya digunakan selayaknya kontras iodium pada pemeriksaan dengan CT: dapat diberikan secara IV maupun

intraartikuler.

 Pasca injeksi Gd-DTPA IV, zat kontras memasuki aliran darah, memberikan penyangatan pada parenkim organ, dan kemudian diekskresi oleh ginjal melalui filtrasi glomerulus. Beberapa kontral gadolinium dapat juga diekskresikan secara bilier.

 Pengaruh gadolinium adalah untuk mempersingkat waktu relaksasi T1 dari nukleus hidrogen,yang kemudian akan membuat sinyal pada T1W menjadi lebih terang. Hal inilah yang membuat pencitraan pasca gadolinium umumnya

 Lemak akan tampak terang walaupun tanpa pemberian kontras gadolinium. Untuk meningkatkan deteksi penyangatan kontras pada lemak, umumnya dilakukan pencitraan fat-suppresed pada gambar prekontras dan pasca kontras.

 Struktur yang tampak menyangat pada pencitraan pasca gadolinium umumnya merupakan struktur vaskuler (seperti tumor) dan inflamasi.

Keselamatan Pada Pemeriksaan MRI 1. Pertimbangan umum

Tidak didapati adanya kemungkinan pengaruh biologis yang berbahaya dari paparan terhadap medan magnet statis di bawah 10 T, dan saat ini kekuatan medan magnet MRI yang paling tinggi digunakan adalah 3,0 T.

2. Klaustrofobia

Untuk memeriksa pasien dengan klaustrofobia, perlu dipertimbangkan penggunaan sedasi sesuai kondisi klinis pasien. Alternatif lainnya adalah penggunaan magnet terbuka, namun umumnya magnet terbuka memiliki kekuatan medan magnet yang lebih lemah dan akan menghasilkan gambaran dengan resolusi spatial yang lebih buruk.

3. Benda-benda ferromagnet

 Segala macam benda ferromagnet dalam tubuh pasien dapat digerakkan oleh medan magnet yang dihasilkan scanner MRI dan dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan sekitarnya. Benda-benda ferromagnetis internal tersebut juga berpotensi menjadi panas dan menyebabkan luka bakar pada jaringan sekitarnya.  Benda-benda ferromagnet yang ruang geraknya dapat menimbulkan bahaya bagi

pasien seperti cerebral aneurysm repair clip dan staples bedah merupakan

kontraindikasi absolut pemeriksaan MRI. Untuk menanggulangi hal tersebut, saat ini sudah banyak diproduksi klip dan staples yang berbahan MRI-compatible, yang tidak dipengaruhi magnet, misalnya nikel dan titanium.

 Beberapa benda asing, seperti: peluru, serpihan, dan logam pada mata (umumnya ditemukan pada pengrajin logam) cenderung bersifat ferromagnetis.

Pasien dengan riwayat adanya logam pada mata perlu diperiksa terlebih dahulu dengan radiografi orbital sebelum menjalani pemeriksaan MRI, dan jika ditemukan adanya logam, makan perlu dilakukan modalitas pencitraan yang lain. Jika

dilakukan pemindaian MRI pada pasien dengan kondisi ini, risiko yang dapat terjadi adalah kebutaan.

 Benda-benda ferromagnet di luar tubuh pasien, misalnya tabung oksigen, gunting, scalpel, dan peralatan logam lainnya juga memiliki risiko bagi pasien karena

alat-alat ini akan terapung di udara ketika memasuki medan magnet, sehingga peralat-alatan tersebut mutlak tidak boleh berada dalam ruangan MRI.

4. Peralatan mekanik dan elektrik

 Pemeriksaan MRI tidak dapat dilakukan pada pasien dengan pacemaker, implan pain stimulator, pompa insulin dan implan pompa obat-obatan lainnya, serta implan koklear.

 Terdapatnya pacemaker atau implan defibrilator merupakan kontraindikasi absolut pemeriksaan MRI karena medan magnet dapat me-nonaktifkan dan memanaskan alat-alat tersebut, yang dapat berakibat melukai endokardium.

5. Pasien Ibu Hamil

Hingga saat ini, tidak diketahui adanya risiko pemeriksaan MRI pada ibu hamil terhadap janin. Dikarenakan sedikitnya ketersediaan data dan secara teoritis janin lebih rentan mengalami kerusakan pada trimester pertama kehamilan, maka sebagian ahli menyatakan bahwa kehamilan merupakan kontraindikasi mutlak pemeriksaan MRI.

American College of Radiology, sebaliknya, menyatakan bahwa ibu hamil dapat menjalani prosedur MRI pada tahap kehamilan manapun jika ratio risk-benefit pasien lebih condong ke arah menguntungkan dan perlu dilakukan pemeriksaan MRI. Perlu diperhatikan bahwa kontras gadolinium tidak disarankan untuk diberikan pada pasien hamil karena pengaruh gadolinium pada janin belum diketahui dengan pasti. 6. Fibrosis Sistem Nefrogenik

Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, kontras gadolinium terkait dengan

nephrogenic systemic fibrosis (NSF). Penyakit ini menimbulkan fibrosis pada kulit, mata, sendi dan organ-organ interna menyerupai skleroderma.

Pasien dengan riwayat disfungsi ginjal, terutama pasien yang sedang menjalani dialise, mempunyai risiko yang lebih tinggi. Gadolinium dapat diberikan dengan pertimbangan khusus bagi pasien dengan gangguan ginjal sedang (estimated glomerular filtration rate [eGFR] antara 30-60 mL/min/1,73m2). Gadolinium sebaiknya dihindari bagi pasien dengan gangguan ginjal berat (GFR <30).

Saat ini belum ada bukti yang menyatakan bahwa pasien dengan fungsi ginjal normal memiliki risiko terkena NSF, dan pemeriksaan MRI dengan kontras umumnya aman bagi mayoritas pasien.

Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morfologis (lokasi, ukuran, bentuk, perluasan dan lain lain dari keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat diperoleh dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh aksial,

sagital, koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan patologisnya. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ yang akan dilihat, misalnya :

-

Pemeriksaan kepala

Modalitas ini untuk melihat kelainan pada : kelenjar pituitari, lubang telinga dalam rongga mata, sinus dan neuroimaging.

Pada neuroimaging, MRI adalah modalitas untuk melihat kanker neurologik karena lebih sensitif ketimbang modalitas lainnya. Penambahan kontras antara daerah putih dan abu otak membuat modalitas ini adalah pilihan optimal untuk banyak kondisi seperti penyakit demielinisasi, demensia, penyakit serebrovaskuler, penyakit infeksi dan epilepsi.

MRI dapat juga digunakan untuk menuntun operasi seperti pada tumor intrakranial, malformasi arterivena, dan operasi lainnya.

-

Pemeriksaan otak

Modalitas ini untuk mendeteksi : stroke / infark, gambaran fungsi otak, pendarahan, infeksi, tumor, kelainan kongenital, kelainan pembuluh darah, seperti: aneurisma, angioma, proses degeneratif, atrofi.

-

Pemeriksaan tulang belakang

Modalitas ini untuk melihat proses degeneratif, tumor, infeksi, trauma, dan kelainan kongenital.

-

Pemeriksaan muskulo-skeletal

Modalitas iniuntuk organ: lutut, bahu , siku, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan kaki; untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon, ligamen, tumor, infeksi, dll.

Dapat juga digunakan tumor jaringan lunak, dan penilaian penyakit sendi.

-

Pemeriksaan abdomen

Modalitas ini untuk melihat hati, ginjal, kantung dan saluran empedu, pankreas, limpa, organ ginekologis, prostat, dan buli-buli.

Hepatobiliary MR digunakan untuk mendeteksi dan menentukan jenis lesi pada hati, pankreas, dan saluran empedu. kelainan pada hati bisa dievaluasi dengan difussion Weights, opposed phase imaging dan dynamic contrast enhancement sequences. pencitraan anatomik dari saluran empedu dengan T2 weighted sequence pada

magnetis resonance cholangiopancreatography. Sedangkan untuk fungsi pankreas menggunakan sekretin. MR enterography menyediakan penilaian non invasi untuk inflammatory bowel disease dan tumor usus halus. MR colonography dapat mendeteksi polip besar pada pasien dengan peningkatan risiko kanker kolorektal.

-

Pemeriksaan Thorax

Modalitas ini untuk melihat paru-paru dan jantung.

Cardiac MRI adalah teknik pencitraan pelengkap seperti modalitas lainnya seperti Echocardiography, Cardiac CT, dan Nuclear medicine lainnya. penggunaan modalitas ini mencakup penilaian iskemi pada miokardium, kardiomiopati, miokarditis,

kelebihan besi, penyakit rakituluh darah, dan penyakit jantung bawaan.

- Functional MRI

Modalitas ini untuk melihat menilai bagian otak yang berbeda sebagai respons terhadap stimuli luar atau aktivitas pasif saat keadaan istirahat. Hal ini banyak digunakan dalam penelitian untuk melihat bagian korteks mana yang berubah saat aktivitas tertentu yang dijalankan manusia.

- Onkologi

Pemeriksaan dengan MRI untuk menginvestigasi stadium dari kanker rektum dan prostat sebelum operasi.(2)

Beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan yaitu :

1. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak seperti otak, sumsum tulang sertamuskuloskeletal.

2. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas dan terperinci. 3. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi, perfusi,

dan spektroskopi yang tidak dapat dilakukan dengan CT Scan.

4. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa merubah posisi pasien.

5. MRI tidak menggunakan radiasi pengion. Breast MRI

MRI mammae seringkali dilakukan dengan kontras gadolinium untuk mendapatkan pencitraan gambaran jaringan abnormal mammae secara lebih

mendetail. MRI biasanya digunakan pada penderita kanker mammae, untuk mengukur dimensi kanker dan sekaligus mencari lokasi tumor lainnya pada kedua mammae.

MRI juga dapat digunakan pada wanita yang beresiko tinggi untuk terjadinya kanker mammae, namun tidak dilakukan secara tunggal untuk skrining karena tingginya angka false positive.

2.6. Scintigraphy

Modalitas ini merupakan bentuk metode diagnostik yang digunakan dalam bidang Nuclear medicine. Metode ini menggunakan radioisotop dari dalam tubuh yang diberikan lewat radiopharmaceuticals dan radiasi yang dikeluarkan akan ditangkap oleh detektor eksternal atau gama cameras untuk membentuk gambar dua dimensi. (3)

Berbeda dengan SPECT dan Positron emission tomography (PET) yang membentuk gambar 3 dimensi. Kedua modalitas ini dianggap berbeda dengan Scintigraphy walau menggunakan kamera gamma yang sama untuk mendeteksi radiasi internal.(3)

Indikasi penggunaan Scintigraphy dibagi ke dalam sistem organ seperti :

- Sistem bilier (Cholescintigraphy)

Digunakan untuk mendiagnosis obstruksi pada saluran empedu oleh batu empedu (Cholelithiasis), adanya tumor, atau penyebab lain. Bisa juga digunakan untuk mendiagnosis penyakit gallbladder, fistula bilier.

Pada cholescintigraphy, larutan radioaktif kimia yang diinjeksi akan diambil oleh hati dan disekresi ke empedu. Lalu radiopharmaceutical akan masuk ke saluran empedu, kantong empedu dan usus. Kamera gama akan diletakan di atas abdomen untuk menangkap gambar.

- Lung scintigraphy

Posisi dan alat bantu pemeriksaan MRI mammae

Sumber : Suaris TD, Froud I, dan Vinnicombe SJ. Breat MRI : getting started. Imaging 2013;22:20100022

Indikasi tersering dari pemeriksaan ini adalah untuk mendiagnosis emboli pulmoner dan ventilation/perfusion Scan.

Indikasi lain seperti evaluasi transplantasi paru-paru, evaluasi persiapan operasi, dan evaluasi Rights to left shunt.

Pada fase ventilasi pada ventilator/perfusion Scan, gas xenon atau technetium DTPA dalam bentuk aerosol akan diinhalasi oleh pasien lewat mouthpiece atau mask yang menutup hidung dan mulut. Sedangkan fase persuasi melibatkan injeksi secara intravena dengan macro aggregated albumin (Tc99m-MAA). Lalu kamera gama akan menangkap gambarnya.(3)

- Tulang

Ada methylene-diphosponate (MDP) yang bisa ditangkap tulang. Secara kimia dengan memasangkan technetium-99m dengan DMP, maka akan bisa ditransportasi dan menempel ke tulang lewat hydroxyapatite untuk menghasilkan gambar. Penambahan sedikitpun pada fungsi fisiologis seperti fraktur pada tulang, maka akan meningkatkan konsentrasi dari tracer.(4)

Indikasi klinis mencakup mendeteksi dan follow-up metastasis ke tulang akibat keganasan, deteksi fraktur, osteomyelitis, refleks sympathetic dystrophy, dan evaluasi dari protesa sendi panggul seperti saat infeksi.(5)

Benign neoplastic Osteoid osteoma

:metastasis

Inflammatory Inflammatory arthropathies

Infective Osteomyelitis, discitis, septic arthritis

Neurovascular Avascular nekrosis, refleks

sympathetic dystrophy

Metabolis Osteomalacia, Paget’s disease

Trauma Fracture, insufficiency fracture,

Charcot’s Joint, Shin splints

Post surgical Post operatif periprosthetic bor

fixation device complication

Degenerative osteoarthritis

Non-bony Rhabdomylosis, myositis ossificans

- Jantung

Ada thallium stress Test yang merupakan bentuk dari scintigraphy, di mana sejumlah thallium 201 akan dideteksi di jaringan jantung yang berkorelasi dengan suplai darah ke jaringan. Sel jantung yang sehat akan memiliki pompa ion atrium kalium. Thalium akan berikatan dengan pompa kalium dan akan ditransportasi ke sel. Olahraga atau dipyridamole akan menginduksi pelebaran dari arteri koroner normal. Ini akan

menghasilkan coronary steal dari area iskemik di mana arteri sudah dilatasi maksimal. Area yang infak atau iskemik akan tetap dingin. Pemeriksaan pre dan Post stres thallium bisa memberitahu area yang akan membaik dari revaskularisasi miokardial. Terdistribusi mengindikasikan Adam a coronary steal dan kehadiran dari iskemik coronary artery disease.

- Parathyroid

Tc99m-sestamibi digunakan untuk mendeteksi adenoma parathyroid.

- Thyroid

Untuk mendeteksi metastasis/ fungsi dari tiroid, isotop iodin -131/ technetium 99m digunakan secara umum dan untuk tujuan ini isotop iodide tidak perlu berikatan dengan protein atau molekul karena jaringan tiroid menangkap iodide bebas secara aktif.

Biasa digunakan untuk mengevaluasi struktur umum dari kelenjar tiroid seperti pada pembesaran nodular atau diffuse yang berkaitan dengan fungsinya. Hal ini sangat berguna untuk membedakan diagnosis hipertiroid, membedakan Graves’ dari toxic nodular goiter, mencari perbedaan signifikan dalam menentukan dosis terapi dari I-131 dan memprediksi keluaran dan kemungkinan efek samping dari terapi.(6)

Dapat juga digunakan untuk mencari korelasi dari palpasi tiroid dengan penemuan scintigraphy untuk menentukan derajat fungsi di dalam nodul yang terpalpasi atau secara tidak sengaja ditemukan dalam sebuah modalitas radiologi non-nuklir lainnya. Hal lain seperti menentukan lokasi dari jaringan tiroid ektopik, evaluasi dari hipotiroid kongenital (total genesis atau hemiagenesis, dyshormogenesis, penurunan tiroid inkomplit), evaluasi massa pada leher atau substernal, dan membedakan tiroiditis apakah viral atau autoimun dan hipertiroid karena Graves’ disease.(6)

- Positron Emission Mammography

Positron Emission Mammography (PEM) adalah modalitas radiologi nuklir yang digunakan untuk mendeteksi kanker mamae dan kondisi metastasisnya ke jaringan tulang. PEM menggunakan sepasang detektor radiasi gamma yang diletakkan diarah atas dan bawah mammae secara kraniokaudal, mammae yang diperiksa akan ditekan secara halus seperti prosedur pada mammografi konvensional. Foto PEM akan diambil setelah diinjeksikan zat radionuklir fluorine-18 fluorodeoxyglucose (18F-FDG).

Scintimammography adalah modalitas radionuklir untuk penggambaran mammae menggunakan agen radioaktif technetium 99 sestamibi. Jenis pemeriksaan ini

mammogram abnormal, jaringan mammae yang padat, jaringan parut post operasi, memiliki implan payudara, ataupun yang tidak dapat dideteksi dengan mammografi dan USG. Scintimammography tidak dilakukan untuk skrining.(7)

- Renal Scintigraphy

Pemeriksaan ini terdiri dari dua sisi yaitu fungsi renal dan kemampuan ekskresi dari renal. Dengan pemeriksaan ini maka perubahan patologik pada ginjal bisa dideteksi baik itu inflamasi, tumor, retensi urin, dan kontrol tekanan darah tinggi setelah transplantasi ginjal.

Renal Scintigraphy adalah pemeriksaan nuklir medis untuk menilai fungsi ginjal sebagai clearance , dan aliran urine ke kandung kemih. Namun bisa juga digunakan untuk menentukan lokasi, bentuk, dan ukuran dari ginjal.(8) Adapun indikasi pada pemeriksaan ini adalah :

a. Data mengenai disfungsi ginjal setelah kelainan ginjal baik karena inflamasi atau tumor.

b. Untuk pemeriksaan terpisah terhadap persuasi ginjal dan fungsi seperti pada donor hidup ginjal atau pada operasi ginjal.

c. Diagnosis obstruksi pada sistem urinari.

d. Penilaian hubungan antara stenosis pembuluh darah ginjal seperti pada hipertensi.

f. Pada bayi dengan kelainan traktus urinari untuk mempelajari aliran urin.

- Seluruh tubuh

Contohnya seperti galium Scan,indium White blood cell Scan, iobenguane Scan (MIBG), dan octreotide Scan.MIBG Scan mendeteksi jaringan adrenergik dan bisa digunakan untuk identifikasi lokasi tumor seperti phaeochromocytomas dan neuroblastomas.

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat berbagai macam modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit, menyingkirkan diagnosis banding serta mengevaluasi terapi yang diberikan. Berbagai modalitas tersebut mempunyai keuntungan dan kerugian masing-masing sesuai fungsinya. Seorang dokter harus mengetahui indikasi dan

kontraindikasi dari setiap modalitas dan harus dapat menentukan dengan baik modalitas mana yang dapat membantunya untuk menegakkan suatu diagnosis penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Herring W. Learning Radiology. 2nd ed.

2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual. 8th ed. Chicago.

3. CT scan [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?

title=CT_scan&oldid=688453849

4. Magnetic resonance imaging [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?

title=Magnetic_resonance_imaging&oldid=688933947

5. Scintigraphy [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?

title=Scintigraphy&oldid=679044052

6. Bone scan | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia. [cited 2015 Nov 5]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/bone-scan

7. Microsoft Word - BNMS Bone Scintigraphy Guideline v1 -

BNMS_Bone_Scintigraphy_Guideline_v1.pdf [Internet]. [cited 2015 Nov 5]. Available from:

http://www.bnms.org.uk/images/stories/Procedures_and_Guidelines/BNMS_Bone_Sc intigraphy_Guideline_v1.pdf

8. Society of Nuclear Medicine - Thyroid_Scintigraphy_V3.pdf [Internet]. [cited 2015 Nov 5]. Available from:

http://snmmi.files.cms-plus.com/docs/Thyroid_Scintigraphy_V3.pdf

9. cintimammography [Internet]. [cited 2015 Nov 5]. Available from: http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=scintimammo

10. Kidney Diagnostics (Renal scintigraphy) | Nuklearmedizin [Internet]. [cited 2015 Nov 5]. Available from:

http://radiology.klinik-am-ring.com/index.php/Nuklearmedizin/kidney-diagnostics-renal-scintigraphy.html 11. Single-photon emission computed tomography [Internet]. Wikipedia, the free

https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Single-photon_emission_computed_tomography&oldid=687953669

12. Positron emission tomography [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?

title=Positron_emission_tomography&oldid=686791570

13. Makes D. Payudara dan tiroid : Mammografi payudara. Dalam : Rasad S. Radiologi diagnostik. Balai Penerbit FKUI: Jakarta; 2006.

14. Makes D. Payudara dan tiroid : Ultrasonografi dan tomografi komputer payudara. Dalam : Rasad S. Radiologi diagnostik. Balai Penerbit FKUI: Jakarta; 2006.

15. Smith A. The principles of contrast mammography. [Internet]. Cited 14 Okt. Available from :http://www.hologic.com/sites/default/files/Principles%20of%20Contrast.pdf. 16. WHO. Manual of Diagnostic Ultrasound. 2nd edition. Geneva. 2011.