F. MANAJEMEN DAN TERAPIMANAJEMEN DAN TERAPI 88
Manajemen pasien Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 ini dilakukan secara Manajemen pasien Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 ini dilakukan secara multidisipline
multidisipliner, yaitu r, yaitu pendekatan oleh dokter, perawat, dan ahli gizi.pendekatan oleh dokter, perawat, dan ahli gizi.
A. A. DietDiet
Langkah pertama untuk mengatur diabetes mellitus tipe 1 adalah Langkah pertama untuk mengatur diabetes mellitus tipe 1 adalah kontrol diet. Menurut ADA
kontrol diet. Menurut ADA (A(American diabetes association)merican diabetes association), terapi diet, terapi diet adalah berdsarkan penilaian status gizi dan tujuan dari terapi itu sendiri. adalah berdsarkan penilaian status gizi dan tujuan dari terapi itu sendiri. Diet harus dibuat sesuai dengan kebiasaan makan dan gaya
Diet harus dibuat sesuai dengan kebiasaan makan dan gaya hidup pasien.hidup pasien.
1.
1. Manajemen diet termasuk edukasi tentang waktu, besarnya,Manajemen diet termasuk edukasi tentang waktu, besarnya, banyaknya, serta komposisi makanan yang dimakan untuk banyaknya, serta komposisi makanan yang dimakan untuk
menghindari terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia setelah menghindari terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia setelah makan. Pasien yang menggunakan insulin harus mendapat diet yang makan. Pasien yang menggunakan insulin harus mendapat diet yang komprehensif termasuk kebutuhan kalori sehari-hari
komprehensif termasuk kebutuhan kalori sehari-hari ;; kebutuhankebutuhan karbohidrat, lemak, dan protein
karbohidrat, lemak, dan protein;; dan pembagian kalori antara makandan pembagian kalori antara makan dan snack.
dan snack.
2.
2. Distribusi kalori sangat penting pada pasien DM tipe 1.Distribusi kalori sangat penting pada pasien DM tipe 1. Pembagiaannya didasarkan pada kebutuhan kalori pasien selama satu Pembagiaannya didasarkan pada kebutuhan kalori pasien selama satu hari. Jumlah yang disarankan adalah 20% untuk makan pagi, 35% hari. Jumlah yang disarankan adalah 20% untuk makan pagi, 35% untuk makan siang, 30% untuk makan malam, dan 15% untuk snack untuk makan siang, 30% untuk makan malam, dan 15% untuk snack sore.
sore.
3.
3. Kebutuhan protein minimal adalah 0,9 Kebutuhan protein minimal adalah 0,9 g/kg/harig/kg/hari
4.
4. Kebutuhan lemak dibatasi sampai 30% atau kurang dari total kaloriKebutuhan lemak dibatasi sampai 30% atau kurang dari total kalori dan rendah kolesterol
dan rendah kolesterol
5.
5. Pasien disarankan mengkonsumsi sediaan sukrosa dan meningkatkanPasien disarankan mengkonsumsi sediaan sukrosa dan meningkatkan konsumsi sayur. Snack diberikan di antara makan pagi-siang dan konsumsi sayur. Snack diberikan di antara makan pagi-siang dan makan siang-m
makan siang-malam untuk alam untuk mencegah hipoglikemia.mencegah hipoglikemia.
B.
B. AktivitasAktivitas
Olahraga sangat penting sebagai manajemen pasien diabetes. Olahraga sangat penting sebagai manajemen pasien diabetes. Pasien harus dimotivasi untuk olahraga secara teratur. Edukasi terhadap Pasien harus dimotivasi untuk olahraga secara teratur. Edukasi terhadap pasien tentang efek olahraga terhapa kadar gula darah. Olahraga terlalu pasien tentang efek olahraga terhapa kadar gula darah. Olahraga terlalu berlebih selama 30 menit dapat menimbulkan hipoglikemia pada pasien. berlebih selama 30 menit dapat menimbulkan hipoglikemia pada pasien. Untuk menghindarinya maka pemberian dosis insulin dikurangi 10-20% Untuk menghindarinya maka pemberian dosis insulin dikurangi 10-20% atau dengan pemberian snack tambahan. Pasien juga harus memperhatikan atau dengan pemberian snack tambahan. Pasien juga harus memperhatikan kebu
kebutuhan cairan selatuhan cairan selama olahraga.ma olahraga.
C.
C. Pasien DM tipe 1 membutuhkan terapi insulin untuk mengontrolPasien DM tipe 1 membutuhkan terapi insulin untuk mengontrol hiperglikemia se
D.
D. Terapi insulin awal pada pasien dewasa: dosis harian awal dihitungTerapi insulin awal pada pasien dewasa: dosis harian awal dihitung berdasarkan berat badan pasien. Dosis diberikan terbagi, setengah dosis berdasarkan berat badan pasien. Dosis diberikan terbagi, setengah dosis diberikan sebelum makan pagi, seperempat dosis diberikan sebelum diberikan sebelum makan pagi, seperempat dosis diberikan sebelum makan malam, dan seperempat lagi diberikan sebelum tidur. Setelah makan malam, dan seperempat lagi diberikan sebelum tidur. Setelah menentukan dosis awal, pengaturan jumlah, tipe, dan waktu pemberian menentukan dosis awal, pengaturan jumlah, tipe, dan waktu pemberian tergantung pada kadar glukosa darah. Pengaturan dosis insulin bertujuan tergantung pada kadar glukosa darah. Pengaturan dosis insulin bertujuan untuk mempertahankan glukosa darah sebelum makan antara 80-150 untuk mempertahankan glukosa darah sebelum makan antara 80-150 mg/dl. Dosis insulin dinaikkan 10% setiap waktu, dan efeknya dievaluasi mg/dl. Dosis insulin dinaikkan 10% setiap waktu, dan efeknya dievaluasi setelah tiga hari. Pemberian insulin yang berlebih dapat menyebabkan setelah tiga hari. Pemberian insulin yang berlebih dapat menyebabkan hipoglikemia.
hipoglikemia.
E.
E. Terapi insulin awal pada anak-anak Terapi insulin awal pada anak-anak
1.
1. Anak-anak dengan hiperglikemia sedang tanpa ketonuria atau asidosisAnak-anak dengan hiperglikemia sedang tanpa ketonuria atau asidosis diawali den
diawali dengan dosis gan dosis tunggal tunggal insulinkeinsulinkerja sedang prja sedang per hari er hari secarasecara subkutan sebanyak 0,3-0,5 unit/kg
subkutan sebanyak 0,3-0,5 unit/kg
2.
2. Anak-anak dengan hiperglikemia dan ketonuria tetapi tanpa asidosisAnak-anak dengan hiperglikemia dan ketonuria tetapi tanpa asidosis atau dehidrasi dapat diberikan dosis awal insulin kerja sedang atau dehidrasi dapat diberikan dosis awal insulin kerja sedang sebanyak 0,5-0,7 unit/kg dan diberikan secara subkutan sebanyak 0,1 sebanyak 0,5-0,7 unit/kg dan diberikan secara subkutan sebanyak 0,1 unit/kg secara teratur dala
unit/kg secara teratur dala m interval 4m interval 4-6 jam.-6 jam.
F.
F. Regimen insulin untuk Diabetes mellitus tipe 1Regimen insulin untuk Diabetes mellitus tipe 1 77
Regimen diberikan dari dua kali per hari dengan dosis kombinasi Regimen diberikan dari dua kali per hari dengan dosis kombinasi (misal insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang) sampai lebih fisiologis (misal insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang) sampai lebih fisiologis regimen bolus-basal menggunakan injeksi multipel harian (misal dosis regimen bolus-basal menggunakan injeksi multipel harian (misal dosis tunggal insulin kerja panjang untuk basal dan dosis insulin kerja cepat tunggal insulin kerja panjang untuk basal dan dosis insulin kerja cepat untuk p
untuk post prost prandial, sebagai conandial, sebagai contoh humulin toh humulin dan novolin) dan novolin) atau denganatau dengan menggunakan syringe pump. Pada syringe pump digunkan insulin kerja menggunakan syringe pump. Pada syringe pump digunkan insulin kerja cepat. Insulin diberikan secara bolus dengan dosis yang ditentukan
cepat. Insulin diberikan secara bolus dengan dosis yang ditentukan melaluimelalui monitoring glukosa darah
monitoring glukosa darah p prere p prandial randial (sebelum makan). Metode ini lebih(sebelum makan). Metode ini lebih baik dalam mengkontrol dibandingkan injeksi multiple tetapi risiko baik dalam mengkontrol dibandingkan injeksi multiple tetapi risiko hipoglikemia lebih banyak terjadi oleh karena itu diperlukan juga hipoglikemia lebih banyak terjadi oleh karena itu diperlukan juga
mon
monititor or iing keng kettaatt ggllukosa darah seukosa darah setteellah pember ah pember iianan tteraperapii. Pengoba. Pengobattanan iinnttensensii dengan mondengan monititor or iing gng gllukosa ukosa darah darah empaempatt kakalili aattauau llebebiih sehar h sehar ii dandan ti
tiga kaga kalili aattauau llebebiihh iinn j jekseksii iinsunsulilin n aattau au ddililanan j juuttkan dengankan dengan iinfus,nfus, tternyaernyattaa llebebiih efek h efek titif f ddii band bandiingkan dengan pengobangkan dengan pengobattan konvensan konvensiionaonall ((11--2 k2 kaalili iinn j jekseksii iinsunsulilin dengan an dengan attauau ttanpa monanpa monititor or iing). Akanng). Akan tteettapapii tteraperapii iinnttensensiif f llebebiih ser h ser iing menng meniimbumbullkan hkan hii pog poglilikemkemiia dan kenaa dan kenaiikan berakan beratt badan.badan. TTeraperapii iinnttensensiif umumnya efek f umumnya efek titif f ddii ber ber iikan pada paskan pada pasiien yang dapaen yang dapatt mengonmengonttroroll keseha
kesehattan dan diir r iinya sendnya sendiir r ii tterhadap penyak erhadap penyak itit iinnii..
Secara umum, kebanyakan pas
Secara umum, kebanyakan pasiien en DDMM titi pe 1 dapa pe 1 dapatt memumemullaaii dosdosiiss tteraperapii iinsunsulilin 0,2-0,8 unn 0,2-0,8 unit/it/kgkgBB/BB/har har ii. Pada pas. Pada pasiien dengan obesen dengan obesititasas membu
membuttuhkan dosuhkan dosiis awas awall yangyang llebebiihh titinggnggii..
T
Teraperapii f f iissiioollogogiis s yayaititu denganu dengan iinsunsulilin ker n ker j ja sedang aa sedang attau ker au ker j jaa pan
pan j jang ber ang ber ttuu j juan unuan unttuk memper uk memper ttahankan kebuahankan kebuttuhan guhan gllukosa darah basaukosa darah basall ser
ser tta pember a pember iianan iinsunsulilin ker n ker j ja cepaa cepatt aattau au ssiingkangkatt ununttuk memper uk memper ttahankanahankan g
gllukosa darahukosa darah p posost t p prand rand iiaal l £ £ TTeraperapii iinnii llebebiih efek h efek titif bf bilila dosa dosiiss iinsunsulilin ker n ker j jaa cepa
cepatt aattau sau siingkangkatt dengan enggunakandengan enggunakan s slilid d iing scang scal l ee. Dos. Dosiis dapas dapatt ddii ber ber iikankan sebanyak 1-2 un
sebanyak 1-2 unitit iinsunsulilin n sesetitiap kenaap kenaiikan akan attau pau penrenrunaunan 5n 50 mg0 mg//ddll (2,7(2,7 mmo
mmoll..ll) dar ) dar ii ttargeargett ggllukosa.ukosa. TTerapii iinerap nii llebebiih mengunh mengunttungkan karena pasungkan karena pasiienen dapa
dapatt memepercepamemepercepatt aattau mengaau mengattur wak ur wak ttu makan dan menu makan dan men j jaga keadaanaga keadaan normog
normoglilikemkemiia.a. BBeellum ada regum ada regiimenmen iinsunsulilinn llaaiinn tterbuk erbuk titi llebebiih efek h efek titif.f.
T
Teraperapii iinnii ddiirekomendasrekomendasiikan sebagakan sebagaii iinniissiiaall tteraperapii DDMM titi pe 1, se pe 1, setteellahah itituu tteraperapii ddiisesuasesuaiikan dengan respon f kan dengan respon f iissiioollogogiiss ttubuh pasubuh pasiienen tterhadaperhadap tteraperapii awa
awall dandan tterganerganttung kepada dok ung kepada dok tter yang merawaer yang merawatt..
Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations* Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations* IInsunsulilin Preparan Preparatition on OnseOnsett of of
Ac Actitionon
Peak Ac
Peak Actition on DuraDuratition of on of Ac
Actitionon R
R apapiid-acd-actitingng
L
Liispro, aspar spro, aspar tt, g, glluulilissiine ne 5±15 5±15 mm iin n 45±75 45±75 mmiin n 3±5 3±5 hh Shor
R
R eguegullar (ar (R R ) ) 30±60 30±60 mm iin n 2±4 2±4 h h 6±8 6±8 hh IInnttermedermediiaatte-ace-actitingng
NPHÁ Abou NPHÁ tt 2 2 h h 4±12 4±12 h h Abou 18±26 18±26 hh 3±4 3±4 h h 8±12 8±12 h h 12±18 12±18 hh Long-ac Long-actitingng 4±8 4±8 h h 10±16 10±16 h h 16±20 16±20 hh G
Gllargargiine ne 1±2 1±2 h h No No peak peak 24 24 hh De
Dettememiir r 1±2 1±2 h h No No peak peak 14±24 14±24 hh Prem
Premii eded
70% NPH
70% NPH//30%30% R R 30±60 m30±60 miin n DuaDuall (NPH &(NPH & R R ) ) 10±16 10±16 hh 50% NPH
50% NPH//50%50% R R 30±60 m30±60 miin n DuaDuall (NPH &(NPH & R R ) ) 10±16 10±16 hh 75% NPL
75% NPL//25%25% lilispro spro 5±15 5±15 mmiin n DuaDuall (NPL &(NPL & li
lispro)spro)
10±16 h 10±16 h
70% NPA
70% NPA//30% aspar 30% aspar tt 5±15 m5±15 miin n DuaDuall (NPA &(NPA & aspar
aspar tt))
10±16 h 10±16 h
R
R = regu= regullar; NPH = neuar; NPH = neuttrarall proprottamamiine Hagedorn; ne Hagedorn; NPL NPL = neu= neuttrarall proprottamamiinene li
lispro; NPA = neuspro; NPA = neuttrarall proprottamamiine.ne. *
*TTiimes are approxmes are approxiimamatte, assume subcue, assume subcuttaneous admaneous admiinniissttraratition, and may varyon, and may vary w
witithh iinn j jecectitionon ttechnechnii ue and facue and facttorsors iinf nf lluencuenciing absorpng absorptition.on. L
L iispro and aspar spro and aspar tt are aare allso avaso availilababllee iin premn premiixed forms wxed forms witithh iinnttermedermediiaatte-ace-actitingng iinsunsulilins.ns.
ÁA
ÁAllso exso exiissttss iin premn premiixed form (NPHxed form (NPH/R /R ).).
T
Tabeabell 2.2. BBeberapa regeberapa regiimenmen iinsunsulilinn
G
G.. Wak Wak ttu pember u pember iianan iinsunsulilinn1111
1.
1. IInn j jekseksii iinsunsulilin n yang yang ddii ber ber iikan kan berguna berguna unttuk un uk mengonmengonttroroll h
hii perg perglilikemkemiia a sesetteellah makan dan unah makan dan unttuk memper uk memper ttahankan gahankan gllukosaukosa darah norma
darah normall har har iian.an. RiRissiikonya adakonya adallahah tter er jad jadii hhii pog poglilikemkemiia, a, oolleheh karena
karena ititu per u per llu adanya edukasu adanya edukasii tterhadap paserhadap pasiien unen unttuk menganuk mengantitissii pas pasii r
r iissiikoko ttersebuersebutt..
2.
2. Sek Sek ititar 25% dar ar 25% dar ii ttoottaall dosdosiiss iinsunsulilin n sesellama sehar ama sehar ii ddii ber ber iikan sebagakan sebagaii iinsunsulilin ker n ker j ja sedang saaa sedang saatt akanakan titidur dengan dosdur dengan dosiiss ttambahanambahan iinsunsulilinn ker
ker j ja cepaa cepatt sesetitiap sebeap sebellum makan. Pasum makan. Pasiien mungk en mungk iin membun membuttuhkanuhkan ttambahanambahan tteraperapii iinsunsulilin ker n ker j ja sedang aa sedang attau ker au ker j ja pana pan j jang pada pagang pada pagii har har ii
untuk mempertahankan glukosa basal selama satu hari penuh. Pasien untuk mempertahankan glukosa basal selama satu hari penuh. Pasien sebaiknya mengatur dosis harian mereka berdasarkan monitoring sebaiknya mengatur dosis harian mereka berdasarkan monitoring glukosa sebelum makan dan akan tidur. Pasien juga sebaiknya glukosa sebelum makan dan akan tidur. Pasien juga sebaiknya menkontrol glukosa darah mereka pada pagi hari paling sedikit sekali menkontrol glukosa darah mereka pada pagi hari paling sedikit sekali seminggu selama beberapa minggu terapi awal dan setelahnya bila ada seminggu selama beberapa minggu terapi awal dan setelahnya bila ada indikasi.
indikasi.
H.
H. Terapi PembedahanTerapi Pembedahan1212
Pembedahan yang dilakukan adalah transplantasi pankreas, Pembedahan yang dilakukan adalah transplantasi pankreas, transplantasi pancreas-ginjal secara simultan, transplantasi islet. Tujuan transplantasi pancreas-ginjal secara simultan, transplantasi islet. Tujuan dari terapi tranplantasi pancreas adalah untuk mencegah komplikasi dari dari terapi tranplantasi pancreas adalah untuk mencegah komplikasi dari diabetes mellitus seperti gagal ginjal, komplikasi mikrovaskular atau diabetes mellitus seperti gagal ginjal, komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular. Transplantasi pankreas-gin
makrovaskular. Transplantasi pankreas-ginjal jal lebih menguntungkan karenalebih menguntungkan karena pembedahan ini bertujuan untuk menurunkan pembatasan diet dan mampu pembedahan ini bertujuan untuk menurunkan pembatasan diet dan mampu mengkontrol normoglikemia tanpa injeksi insulin lagi oleh karena dengan mengkontrol normoglikemia tanpa injeksi insulin lagi oleh karena dengan tranplantasi ini dapat mempertahankan sekresi insulin lebih lama dan tranplantasi ini dapat mempertahankan sekresi insulin lebih lama dan efektif. Transplantasi islet merupakan prosedur yang minimal invasive, efektif. Transplantasi islet merupakan prosedur yang minimal invasive, hanya membutuhkan waktu satu jam operasi, insisi abdomen sepanjang hanya membutuhkan waktu satu jam operasi, insisi abdomen sepanjang tiga inchi, dan perawatan satu hari di rumah sakit. Sel islet diproleh dari tiga inchi, dan perawatan satu hari di rumah sakit. Sel islet diproleh dari donor pancreas dengan menggunakan proses isolasi dan purifikasi yang donor pancreas dengan menggunakan proses isolasi dan purifikasi yang kompleks sehingga enzim keluar menghancurkan jaringan di sekitar sel kompleks sehingga enzim keluar menghancurkan jaringan di sekitar sel islet.
islet.
Sedangkan menurut
Sedangkan menurut GGuidelines for uidelines for A Adolescent Nutrition Servicesdolescent Nutrition Services (2005),(2005), manajemen DT1 meliputi
manajemen DT1 meliputi99::
1.
1. Terapi InsulinTerapi Insulin
Insulin merupakan satu-satunya medikamentosa yang efektif dalam Insulin merupakan satu-satunya medikamentosa yang efektif dalam menurunkan kadar gula darah pada pasien DT1. Penggunaan insulin menurunkan kadar gula darah pada pasien DT1. Penggunaan insulin memerlukan manajemen harian mengenai faktor-faktor yang dapat memerlukan manajemen harian mengenai faktor-faktor yang dapat memepengaruhi dosis insulin yang
memepengaruhi dosis insulin yang dibutuhkdibutuhkan seperti an seperti makanan, aktivmakanan, aktivitasitas fisik, penyakit, stress. Insulin kerja cepat dapat diberika sebelum, saat fisik, penyakit, stress. Insulin kerja cepat dapat diberika sebelum, saat
maupun segera setelah makan. Pemberian insulin setelah makan membantu maupun segera setelah makan. Pemberian insulin setelah makan membantu menurunk
menurunkan hiperglikemia postpraan hiperglikemia postprandial yang berhubungndial yang berhubungan dengan an dengan makananmakanan kaya lemak.
kaya lemak. a.
a. Conventional therapy Conventional therapy ± ± 2 injeksi perhari mixed insulin (insulin cepat2 injeksi perhari mixed insulin (insulin cepat atau kerja pendek dan insulin kerja menengah) sebelum sarapan dan atau kerja pendek dan insulin kerja menengah) sebelum sarapan dan makan malam.
makan malam. b.
b. Conventional therapy Conventional therapy with a split with a split nightnight -time dose-time dose ± ± 1 kali injeksi1 kali injeksi mixed insulin sebelum sarapan, 1 kali injeksi insulin kerja cepat atau mixed insulin sebelum sarapan, 1 kali injeksi insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan malam dan 1 kali injeksi insulin kerja kerja pendek sebelum makan malam dan 1 kali injeksi insulin kerja menengah sebelum makanan ringan menjelang tidur. Regimen ini menengah sebelum makanan ringan menjelang tidur. Regimen ini digunakan untuk menurunkan hiperglikemia puasa yang berhubungan digunakan untuk menurunkan hiperglikemia puasa yang berhubungan dengan jangka wa
dengan jangka waktu yang panjaktu yang panjang antara sarang antara sarapan dan makapan dan makan man malam,lam, serta durasi kerja insulin kerja menengah dan untuk memfasilitasi serta durasi kerja insulin kerja menengah dan untuk memfasilitasi manajemen fenomena dawn.
manajemen fenomena dawn. c.
c. MuMultiple daily injections ( ltiple daily injections ( MDI)MDI) of rapidof rapid - or short-actin- or short-acting insg insuulinlin before every meal (and sometimes large snacks
before every meal (and sometimes large snacks ) ) withwith intermediate- or long-acting ins
intermediate- or long-acting insuulin once or twice a day lin once or twice a day .. PemberianPemberian insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan siang membantu insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan siang membantu menurunkan
menurunkan p pre-sure-su pp pper er hiperglikemia hiperglikemia dengan dengan sedikit sedikit resikoresiko hipoglikemia yang berhubungan dengan dosis insulin kerja menengah hipoglikemia yang berhubungan dengan dosis insulin kerja menengah sebelum sarapan yang terlalu tinggi. Dengan pengecualian makanan sebelum sarapan yang terlalu tinggi. Dengan pengecualian makanan ringan (snek) saat akan tidur untuk mencegah hipoglikemia saat malam ringan (snek) saat akan tidur untuk mencegah hipoglikemia saat malam hari, snek biasanya tidak diperlukan dengan MDI- suatu keuntungan bagi hari, snek biasanya tidak diperlukan dengan MDI- suatu keuntungan bagi remaja yang sibuk dan bagi remaja yang berharap berat badan targetnya remaja yang sibuk dan bagi remaja yang berharap berat badan targetnya tetap terjaga. Hal ini dapat disebut sebagai terapi intensif yang tetap terjaga. Hal ini dapat disebut sebagai terapi intensif yang bergantung pada kadar glikemia
bergantung pada kadar glikemia kontrol yang ditargetkan.kontrol yang ditargetkan. d.
d. I I ntensive therapy with a continntensive therapy with a continuuoouus s ssuubc bc uutaneotaneouus inss insuulin inf lin inf uusionsion (CS
(CS II II or insor insuulin plin puumpmp )± )± insulin kerja capat diberikan secara konstaninsulin kerja capat diberikan secara konstan sesuai kebutuhan basal tubuh untuk menekan produksi glukosa oleh hati. sesuai kebutuhan basal tubuh untuk menekan produksi glukosa oleh hati. Dosis insulin bolus diberikan sebelum makan dan snek berdasarkan Dosis insulin bolus diberikan sebelum makan dan snek berdasarkan jumlah karbohidrat yang dimakan dan kadar gula darah yang diukur. jumlah karbohidrat yang dimakan dan kadar gula darah yang diukur.
Regimen ini ditujukan untuk remaja yang berharap melakukan tes secara Regimen ini ditujukan untuk remaja yang berharap melakukan tes secara