Penanganan wanita hamil yang terinfeksi HIV membutuhkan perhatian khusus dan juga perlu dilakukan oleh tenaga medis khusus yaitu ahli kebidanan dan ahli penyakit tropic dan infeksi khususnya infeksi HIV. Berikut ini adalah langkah langkah dalam manajemen infeksi HIV/AIDS selama kehamilan :
1. Pengawasan (Monitoring)
Langkah awal dalam perawatan adalah dengan mengawasi status imun lewat pemeriksaan kadar CD4+ dan viral loads. Meninjau resistensi virus terhadap obat obatan juga merupakan kunci utama dalam mengawasi regimen atau dosis. Pemeriksaan viral load dapat dilakukan tiap 3 hingga 4 bulan. Begitu keputusan untuk memulai pengobatan telah dimulai, pemeriksaan terhadap viral load harus dilakukan tiap bulan sampai virus tidak lagi terdeteksi dalam
darah dan kemudian frekuensi pemeriksaan viral load bisa dilanjutkan tiga hingga empat kali dalam kurun waktu 1 tahun. (Gibbs et al., 2008).
Rekomendasi waktu untuk memulai pengobatan telah banyak mengalami perubahan demi perubahan selama beberapa tahun terakhir, oleh karena tingkat kepedulian yang sangat tinggi selain keuntungan dari pengobatan, namun juga pengenalan yang baik terhadap toksisitas obat tersebut. Guidelines terbaru menyebutkan pengobatan awal Highly Active AntiRetroViral Treatment (HAART) dimulai pada wanita yang tidak hamil jika jumlah viral load > 100.000 kopi, atau ketika jumlah CD4+ absolut < 350 sel/mm3 (Gibbs et al., 2008)
Meskipun dikatakan bahwa secara garis besar pengobatan wanita hamil sama dengan wanita yang tidak hamil, namun ada beberapa terapi antivirus yang perlu dimodifikasi atas dasar pertimbangan perkembangan janinnya. Salah satunya adalah Efavirenz yang merupakan golongan non-nucleoside reverse transcriptase harus diganti. Pada penelitian experimental dengan monyet betina hamil didapatkan janin yang mengalami anensephaly, anophtalmia dan bibir sumbing yang diamati 3 dari 13 binatang coba. Selain itu, Amprenavir juga dikontraindikasikan sebab mengandung propylene glycol yang sulit dimetabolisme oleh ibu hamil. Namun, potensi dari antivirus juga perlu dipertimbangkan dalam melawan risiko transmisi intrauterine, serta progresifitas dari imunodefisiensi dan atau rebound dari titer HIV. Maka dari itu dalam mengulang kembali pengobatan, dosis harus dibagi lagi secara simultan. (Gibbs et al., 2008)
2. Pemeriksaan Resistensi
Pemeriksaan resistensi telah menjadi hal yang pokok dalam perawatan penderita yang terinfeksi HIV. Virus RNA di reverse transkripsi kan oleh virus reverse transcriptase lewat penggunaan molekul tRNA lysine di sel sebagai primernya, kemudian aktivasi RNAase dari reverse transcriptase mendegradasi template dari virus RNA. Reverse transcriptase menggabungkan nukleotida secara tidak benar pada tiap 1500 hingga 4000 basa, yang menjelaskan proses mutasi yang dapat terjadi secara cepat.
Beberapa dari hasil mutasi menyediakan beberapa keuntungan yang
menyebabkan strain strain yang resisten terhadap obat. Banyak bukti bahwa mutan yang resisten dapat bertahan selama kurun waktu yang tidak dapat ditentukan setelah infeksi awal, varian virus tersebut dapat terdeteksi lewat pemeriksaan standart yang digunakan dalam praktek sehari hari. Maka dari itu, pemeriksaan resistensi HIV sekarang direkomendasikan pada semua penderita sebelum memulai pengobatan (Gibbs et al., 2008)
Pemeriksaan resistensi direkomendasikan pada individu sebelum pengobatan dimulai atau setelah gagal dalam pengobatan. Kegagalan dalam pengobatan didefiniskan sebagai kegagalan untuk mencapai kadar virus yang tidak terdeteksi atau virus yang muncul kembali setelah tidak terdeteksi (Gibbs et al., 2008).
Baru baru ini didapatkan 2 jenis pemeriksaan resistensi yaitu tes fenotip dan genotip yang masing masing mempunyai keuntungan dan kerugian masing masing. Pemeriksaan fenotip membandingkan kemampuan virus dalam bereplikasi dalam konsentrasi yang berbeda beda pada obat antiretrovirus dengan kemampuannya bereplikasi saat ditidak di beri obat. Sedangkan pada pemeriksaan genotip, secara langsung dapat mendeteksi mutasi gen yang mengkode enzim reverse transcriptase dan pembentukan protease oleh virus.
Sehingga inti mutasi virus akan menghasilkan substitusi asam amino dalam protein yang diproduksi, contohnya reverse transcriptase atau protease (Gibbs et al., 2008).
Selama kehamilan, pemeriksaan resistensi obat anti HIV direkomendasikan pada beberapa wanita. Seluruh wanita hamil yang baru baru ini tidak mendapatkan pengobatan antiretrovirus harus dilakukan pemeriksaan sebelum memulai pengobatan baru atau profilaksis. Selain itu, seluruh wanita hamil yang menerima terapi antiretrovirus selama antenatal dan mengalami kegagalan virologist dengan terdeteksinya HIV RNA yang persisten atau yang mengalami supresi virus suboptimal setelah dimulainya terapi antiretrovirus harus melakukan pemeriksaan tersebut. Namun, dalam beberapa kasus tertentu seperti diagnosis HIV yang terlambat, inisiasi empiris dari terapi antiretrovirus sebelum pemeriksaan resistensi boleh dilakukan. Penggunaan HAART kombinasi untuk memaksimalkan supresi replikasi virus selama kehamilan merupakan strategi paling efektif untuk mencegah perkembangan resistensi dan untuk meminimalkan risiko transmisi perinatal (Gibbs et al., 2008).
3. Terapi AntiRetroVirus
Pengobatan dianjurkan pada seluruh wanita hamil yang terinfeksi HIV, termasuk bagi mereka yang belum pernah mendapatkan pengobatan sebelum hamil. Pengobatan dengan Antiretrovirus akan menurunkan risiko transmisi perinatal tanpa memandang jumlah CD4+ absolut atau HIV RNA. Namun, ada satu literature menyebutkan bahwa terapi ARV baru diberikan jika kadar HIV-1 RNA lebih dari 1000 kopi/ml. (Cunningham, 2010).
Menurut Guideline pokok yang dikeluarkan oleh U.S.Public Healths Service Task force tahun 2009, ibu hamil yang telah mengkonsumsi HAART saat
hamil didorong untuk melanjutkan regimen jika didapati supresi virus yang adekuat. Namun, seperti yang dijelaskan sebelumnya, ada perkecualian jenis HAART yang tidak boleh dikonsumsi saat hamil oleh karena efek teratogeniknya yaitu efavirenz. Hingga saat ini, penambahan zidovudine pada seluruh regimen di rekomendasikan. Zidovudine diberikan secara intravena pada seluruh wanita, saat inpartu dan saat persalinan (Cunningham, 2010).
4. Penilaian Laboratoris
Pengukuran jumlah sel Limfosit T CD4+, viral load HIV RNA, darah lengkap dan tes fungsi liver dilakukan dalam waktu 4 minggu setelah terapi dimulai atau perubahan terapi untuk menilai respon serta bukti dari toksisitas. Oleh karena itu, pemeriksaan HIV RNA viral load dilakukan tiap trimester. Jika HIV RNA viral load meningkat atau tidak menurun, maka perlu dinilai kepatuhan dalam pengobatan dan resistensi obat (Cunningham et al, 2010).
5. Pemilihan Rute Persalinan
Dari beberapa penelitian didapatkan rute persalinan dengan sectio caesaria elektif sebelum muncul tanda inpartu maupun sebelum pecah ketuban dapat menurunkan secara signifikan kejadian transmisi perinatal HIV-1.
Dan mengingat setidaknya 40% hingga 80% transmisi HIV perinatal terjadi saat intrapartum, maka berdasarkan data tersebut, ACOG menyimpulkan
bahwa wanita hamil terinfeksi HIV wajib dijadwalkan untuk sectio caesaria elektif untuk menurunkan transmisi perinatal, meskipun telah mendapatkan regimen ZDV. ACOG juga menyarankan penjadwalan sectio caesaria pada usia kehamilan 38 minggu dan amniosintesis tidak boleh dilakikan untuk mencegah kontaminasi cavum amnion oleh antigen virus dari darah ibu.
Mereka juga menyarankan pemberian antibiotika profilaksis oleh karena tingginya risiko infeksi paska operasi (Gibbs et al., 2008; Hammilil et al., 2004).