Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran :: Rekam medis adalah : Berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 :: Rekam medis adalah:berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Prinsip Manajemen operasional rekam medis ::
1. Have a workable filling system Memiliki sebuah system pengisian yang dapat bekerja misalnya system pengisian dengan nama, keluarga, dan alamat atau kombinasi diantaranya.
2. Have a filling discipline Pengisian merupakan tugas yang membosankan yang memiliki peluang kemungkinan terjadinya missing records sehingga dibutuhkan spesifikasi batas waktu yang mengizinkan untuk menyimpan data ke file lainnya. Dan juga memindahkan data rekam medis yang dibutuhkan sebagai track.
3. Have operational rules for missing records Pencatatan rekam medis temporer dan penggabungannya ketika rekam medis utama dibutuhkan untuk dilaporkan.
4. Have a culling procedure Rekam medis yang ada semaikn lama akan semakin tebal, sehingga beberapa pemilihan diperlukan. Pada umumnya rekam medis disimpan samapi jangka waktu 7 tahun, tapi terdapat pengecualian untuk rekam medis anak dan rekam medis medikolegal yang penting.
POMR ( the Problem Oriented Medical Record) lebih baik dibandingkan SOMR (the
Source Oriented Medical Record).
Komponen 1 POMR the master record : o Biodata;
o Problem list ada 3 kolom isinya : tanggal aktif, masalah dan tanggal inaktif, kolom inaktif yang kosong mengindikasikan bahwa permasalahannya masih aktif.
o Report summaries(ringkasan laoparan) seperti imunisasi, rujukan, dll o Graphic space genogram
Komponen 2 POMR progress notes and source document
o Format 2 kolom kolom pertama berisi data subjektif, objektif dan assessment, sedangkan kolom kedua berisi rencana.
o Format 4 kolom setiap kolom berisi salah satu dari data elemen subjektif, objektif, assessment dan rencana pindahkan dari kiri k kanan. Komponen 3 POMR flow charts seperti alur penatalaksanaan DM, hipertensi, asma. Komponen 4 POMR source documents contohnya hasil pemeriksaan laboratorium.
Yang termasuk Rekam Medis
1. Berkas kesehatan 2. Kartu indeks 3. Buku register
4. Formulir hasil pemeriksaan penunjang
Klasifikasi Rekam Medis
1. Rekam medis konventional 2. Rekam medis elektronik
Bentuk-bentuk rekam medis
1. Berkas Keluarga (Family Folder/FF) :: Merupakan kumpulan RM dari masing-masing anggota keluarga, yang disimpan menurut nomor urut atau huruf pertama nama kepala keluarga (KK).
2. Buku Kesehatan Keluarga :: Merupakan suatu RM berbentuk buku, dipakai bersama oleh semua anggota keluarga.
Manfaat Rekam Medis
1. Pengobatan Pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan 3. Pendidikan dan Penelitian 4. Pembiayaan
5. Statistik Kesehatan
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Syarat Rekam Medis
1. Mampu menampilkan gambaran, susunan dan bentuk keluarga 2. Mampu menjadi sarana pelayanan promotif dan preventif
3. Mampu menampilkan secara garis besar riwayat kesehatan dan faktor risiko kesehatan
pasien sebelumnya
4. Mampu menampilkan secara cepat masalah kesehatan utama pasien 5. Mampu menjadi sarana untuk melaksanakan pelayanan terpadu
Isi Rekam Medis
1. Catatan : Identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh doketr dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen : kelengkapan dari catatan tersebut antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensinya.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. Identitas pasien 2. Pemeriksaan fisik 3. Diagnosis / masalah 4. Tindakan / pengobatan
5. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1. Identitas pasien 2. Pemeriksaan fisik 3. Diagnosis / masalah
4. Persetujuan tindakan medis (bila ada)
6. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
C. Rekam medis keluarga 1. Data dasar keluarga 2. Profil Keluarga
3. Penilaian kesejahteraan/ kualitas hidup keluarga
4. Status Psikologik keluarga
5. Perilaku kesehatan keluarga 6. Lingkungan
7. Daftar permasalahan keluarga 8. Diagnosa keluarga
9. Prognosa
10. Penatalaksanaan masalah keluarga 11. Denah rumah
12. Genogram 13. Tindak lanjut
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Pasal 46 ayat(1) UU Praktik Kedokteran :: dr. & drg. wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran, segera melangkapi RM dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
2. Setiap catatan dalam RM harus dibubuhi :: nama, waktu dan tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau tindakan. Pada RM elektronik tanda tangan diganti dengan nomor identitas pribadi / personal identification number (PIN).
3. Bila ada kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM catatan atau berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran ::
1. Berkas RM milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan. 2. Isi RM dan lampiran dokumen milik pasien.
Penyimpanan Rekam Medis
1. RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, dan pimpinan sarana kesehatan
2. Batas waktu penyimpanan : paling lama 5 tahun ( Peraturan Menkes )
Genogram
Suatu gambar/diagram/susunan pohon keluarga yang disusun oleh seorang dokter keluarga mengenai pasien, berdasarkan informasi dari pasien dan/atau keluarganya, di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah kesehatan pasien dan keluarga, terutama yang erat hubungannya dengan penyakit herediter dan/atau penyakit menular.
Tujuan Genogram
1. Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluarga
2. Mengetahui masalah-masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasien
2. Kunjungan berikutnya
3. Pada beberapa kunjungan selanjutnya
Simbol-simbol Genogram
1. Anggota keluarga dan garis keturunannya
2. Pola interaksi dalam keluarga 3. Riwayat kesehatan
4. Informasi lain yang dianggap penting
Syarat Genogram
1. Terdiri dari 3 generasi atau lebih
2. Tercantum nama-nama seluruh anggota keluarga
3. Tercantum usia atau tahun lahir semua anggota keluarga
4. Tercantum tanda anggota keluarga yang telah meninggal, usia meninggal, tahun meninggal dan penyebab kematian (bila diketahui)
5. Tercantum masalah kesehatan yang bermakna 6. Tergambarkan anggota keluarga yang tinggal seatap
7. Tercantum tanggal menikah dan bercerai, tinggal bersama & pisah 8. Yang lahir dahulu di sebelah kiri
9. Keterangan kunci dari simbol2 dan singkatan2 yang digunakan ditulis pada kertas yang sama
10. Simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat.