LAPORAN KASUS
RIWAYAT SOSIAL DAN PRIBADI
3.6 Manajemen Pasien
• Hari 1 (30 Juni 2019)
Feeding : E : - Puasa 3-5 hari - Air gula 20 cc
P : - Ringer Laktat 500ml/24jam - Aminofluid 1:1:1 ~ 20 tpm tiap 24 jam
- Dextrose 5% 10 tpm
Analgesia : Paracetamol 750 mg tiap 6 jam k/p
Sedation : -
Trombus Profilaksis : Vascon 8 mg dalam 50 ml NaCl syring pump titrasi dengan target MAP >= 65
Head of the bed up : Head up 30-45derajat
Ulcer gaster protektif : Omeprazole 40 mg tiap 12 jam (pukul 07.00 wita) Glucose control : -
Terapi lain : - Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam - Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - Cefoperazone 1 gram tiap 12 jam io (pukul
11.30 wita)
- Ondansetron 1 ampul tiap 8 jam iv (jika perlu) - Metamizol 1 ampul tiap 8 jam iv (jika perlu) - Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam iv
• Hari 2 (1 Juli 2019)
Feeding : E : - Air gula 20 cc
-Puasa 6-8 jam sebelum operasi P : Ringer laktat 500ml/24jam Analgesia : - Morfin 20mg dalam 20 ml Nacl 0,9%
- Paracetamol 1 gr/8 jam iv Sedation : - Midazolam titrasi fosfat RASS-2 Trombus Profilaksis : -
Head of the bed up : - Head up 30-45derajat Ulcer gaster protektif : -
Glucose control : -
Terapi lain : -Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam -Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - Nebulizer Ventolin + pulmicort tiap 8 jam - N asetil sistein 200mg tiap 8 jam iv - Paracetamol 1000 mg/8 jam iv - Omeprazole 40mg tiap 12 jam iv
• Hari 3 (2 Juli 2019)
Feeding : E : - Puasa 5 hari - Air gula 20cc
P : - NaCl 0,9% 1000ml tiap 24jam - Dextrose 5% 10 tpm
- Vit. K 2 mg tiap 8 jam iv
Analgesia : - Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml NS 0,9%
kecepatan 2,1 ml/jam via syringe pump Sedation : - Midazolam titrasi fosfat RASS-2
Trombus Profilaksis : -
Head of the bed up : Head up 30-45derajat
Ulcer gaster protektif : Omeprazole 40mg tiap 12 jam iv Glucose control : -
Terapi lain : - O2 masker 8 lpm
-Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam -Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - N asetil sistein 200 mg tiap 8 jam io
-Ceftriaxon 1g tiap 12 jam iv
-Metronidazole 500mg tiap 8 jam iv -Asam Traneksamat 500 mg tiap 8 jam -Paracetamol 1000 mg/8 jam iv
-Drip Norepinephrine titrasi target MAP > 65 mmHg
Penetapan Status Nutrisi
Pada pasien ini, asupan nutrisi melalui enteral yaitu air gula 20 cc, sementara untuk nutrisi parenteral pasien mendapat RL, Aminofluid, NaCl 0,9%
dan vitamin K.
BMI pasien : 19,53 kg/m2
Kebutuhan Nutrisi : Energi sebanyak 1.162 kkal, protein sebanyak 43,5 gram.
Status Nutrisi pasien dinilai menggunakan Skor Subjective Global Assessment (SGA) dimana penilaian dengan menggunakan skor ini mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun
kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk.
Deskripsi Jawaban
Skor SGA
A B C
1. Berat Badan/Perubahan Berat Badan (*)
5. Berat Badan Turun (Pengakuan Pasien)
A
• Perubahan dan jumlah asupan
1. [ v ] ya tahap berat daripada sebelum sakit.
A B
C
• Lamanya dan derajat
Deskripsi Lamanya Skor SGA
A B C
1. Jika beberapa gejala, tidak ada gejala, sebentar-sebentar 2. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu
3. Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu
A
B C
Deskripsi Jawaban Skor SGA
4. Kapasitas Fungsional
• Ada perubahan kekuatan/stamina tubuh ?
• Bila ada perubahan :
• Deskripsi keadaan fungsi tubuh :
1. [ v ] ya 2. [ ] tidak
1. [ ] meningkat 2. [ v ] menurun
1. [ ] aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina tetap 2. [ ] aktivitas ringan, mengalami hanya
sedikit penurunan (tahap ringan) 3. [ v ] tanpa aktivitas/di tempat tidur,
penurunan kekuatan/stamina tahap buruk
A
B
C
5. Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan Gizi Klinik :
• Secara umum ada gangguan stress metabolik akut?
• Bila ada, kategorinya (Stress Metabolik Akut)
1. [ ] ya 2. [ ] tidak
1. [ ] rendah/sedang (mis: infeksi, penyakit jantung kongestif)
2. [ ] tinggi (mis: colitis ulseratif, diare, kanker) A
B C
PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Jawaban
Skor SGA
1. Kehilangan lemak subkutan (Bisep,
b. [ ] beberapa
belikat, tulang iga, betis, lutut) 3. Edema
A : Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan B : Gizi Kurang –Sedang (tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”
C : Gizi Buruk (skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan
B
Pemberian nutrisi bertahap untuk saat ini pasien dipuasakan. Koreksi kebutuhan energi perhari (kkal/hari) dihitung dari basal energy expenditure (BEE) x faktor stres dimana besarnya kebutuhan basal atau basal energy expenditure (BEE) pasien ini menurut rumus Harris Benedict adalah :
BEE = 66,47 + (13,75 x BB dalam kg) + ((5 x TB dalam cm) – (6,76 x usia) BEE = 66,47 + (13,75 x 50 kg) + ((5 x 160 cm) – (6,76 x 58))
66,47 + 687,5 + (408) = 1.162 kkal
Jumlah kebutuhan karbohidrat, lemak dan protein pada pasien di ruang terapi intensif adalah :14
a. Jumlah karbohidrat adalah 60% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal sehingga pada pasien ini jumlah karbohidrat yang diperlukan adalah 174,3 gram per hari.
b. Jumlah kebutuhan lemak adalah 25% dari BEE, dan 1 gram = 9 kkal yaitu pada pasien ini jumlah kebutuhan lemaknya adalah 32,3 gram perhari.
c. Jumlah kebutuhan protein adalah 15% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal yaitu 43,5 gram perhari.
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien laki-laki usia 58 tahun dengan cholestasis, ileus obstruktif dan beberapa penyakit lainnya telah dilakukan laparotomi. Tindakan pembedahan ini memiliki risiko perdarahan tinggi. Oleh karena itu, memerlukan perhatian khusus, terutama dalam terapi nutrisi pada pasien sebelum, selama, dan sesudah operasi.1
Pada pasien ini memiliki status ASA III, dilakukan pemeriksaan fisik yaitu monitoring tekanan darah, nadi, suhu laju nafas dan pemeriksaaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, keadaan umum serta kesadaran umum.
Penilaian global subyektif (Subjective Global Assessment/SGA) digunakan sebagai penentuan status nutrisi pada pasien ini karena mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2
Cara pemberian nutrisi pada pasien kritis ada 2 jalur yaitu enteral dan parenteral. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka nutrisi enteral harus dipertimbangkan, karena nutrisi enteral lebih fisiologis. Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral.2,10 Pasien kritis yang memerlukan nutrisi enteral biasanya memerlukan pemasangan selang makanan.2 Nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin pada semua pasien jika tidak ada kontraindikasi, sebaiknya dalam 24 jam pembedahan. Nutrisi parenteral dipertimbangkan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.10 Pada pasien yang memerlukan nutrisi pasca-operatif, nutrisi enteral atau kombinasi enteral dan parenteral suplemen adalah pilihan pertama.7 Nutrisi parenteral diberikan jika
nutrisi enteral tidak terindikasi. Pada pasca operatif pemberian nutrisi enteral selalu harus dipertimbangkan lebih dahulu daripada parenteral dan selama tidak ada kontraindikasi sebaiknya diberikan dalam 24 jam pembedahan. Pasien diberikan nutrisi enteral berupa air gula karena pasien dipuasakan 3-5 hari, sementara melalui jalur parenteral diberikan Ringer Laktat, NaCl, Aminofluid dan vitamin K.
Level albumin yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan síntesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial, dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin. Teori ini sesuai dengan pasien yang mengalami hipoalbumin yaitu dengan kadar albumin 2,4 g/dL yang dimana kadar normalnya berkisar antara 3,5 hingga 5,9 g/dL.6
Pasien merupakan pasien pasca operasi laparotomi yang notabene merupakan bedah mayor, pasien tidak diterapi dengan vip albumin. Berdasarkan literatur dari Allison dan Lobo pada tahun 2000 yang menyatakan hipoalbuminemia bukan suatu indikasi untuk pemberian albumin karena hipoalbuminemia tidak berhubungan langsung dengan plasma dan volume cairan lainnya, tetapi disebabkan oleh kelebihan dan defisit cairan di intravaskular yang disebabkan dilusi, penyakit, dan faktor distribusi.
Nutrisi parenteral saat praoperatif diberikan sejak MRS. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa nutrisi parenteral diberikan sejak praoperatif untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh, meskipun pasien dipuasakan untuk operasi. Sementara nutrisi enteral dan parenteral pasca operatif diberikan dalam 24 jam pembedahan dimana ini sesuai dengan sumber literature yang disebutkan bahwa pemberian nutrisi enteral sebaiknya 24 jam pembedahan selama tidak ada kontraindikasi, nutrisi parenteral diberikan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.
Monitoring pemberian nutrisi pasien ini pasca operasi untuk pola makan tiga kali makan utama nasi sehari, minum susu Ensure 1 kali sehari, sarapan pagi dengan buah apel, asupan menurun 5 hari terakhir karena susah BAB dan mual
muntah. Pantangan makan daging sapi dan babi. Kebutuhan energi pasien berdasarkan BMI nya yang 19,53 kg/m2 adalah 1.162 kkal dengan protein sebesar 43,5 gram. Dalam literature disebutkan pemantauan terapi nutrisi pada penyakit kritis adalah: untuk memastikan bahwa dukungan nutrisi yang tepat dipilih dan diberikan sesuai rencana dan resep; untuk memastikan bahwa perkiraan kebutuhan energi dan protein terpenuhi; untuk menghindari atau mendeteksi sejak dini segala kemungkinan komplikasi;untuk menilai respons terhadap pemberian makanan; untuk mendeteksi defisiensi elektrolit atau mikronutrien spesifik pada pasien yang berisiko akibat kehilangan khusus (misalnya saluran pembuangan, terapi penggantian ginjal), atau patologi (misalnya pada luka bakar mayor).10
BAB V SIMPULAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.
Terapi nutrisi adalah penyediaan nutrisi atau nutrien baik melalui oral (regular diet, therapeutic diet seperti makanan fortifikasi, suplemen oral) atau melalui nutrisi enteral atau nutrisi parenteral untuk mencegah atau menangani malnutrisi. Nutrisi enteral adalah nutrien yang diberikan melalui saluran gastrointestinal bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral. Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.
Nutrisi parenteral diberikan jika nutrisi enteral tidak terindikasi. Formula gizi yang diberikan mengandung nutrisi seperti glukosa, asam amino, lipid dan vitamin serta mineral. Pada pasien ini , penetapan status nutrisi menggunakan penilaian Subjective Global Assessment (SGA). Monitoring pemberian nutrisi pasien ini pasca operasi untuk pola makan tiga kali makan utama nasi sehari, minum susu Ensure 1 kali sehari, sarapan pagi dengan buah apel, asupan menurun 5 hari terakhir karena susah BAB dan mual muntah. Pantangan makan daging sapid an babi. Kebutuhan energy pasien berdasarkan BMI nya yang 19,53 kg/m2 adalah 1.162 kkal dengan protein sebesar 43,5 gram.