Manifestasi Klinis - KANKER PAYUDARA .1 Definisi .1 Definisi

2.2 KANKER PAYUDARA .1 Definisi .1 Definisi

2.2.3 Manifestasi Klinis

Wanita dengan DCIS dan kanker payudara stadium awal mungkin tidak menunjukkan gejala. Gejala kanker payudara yang paling umum adalah sebagai berikut:

• Massa baru teraba di payudara atau aksila

• Perubahan kulit seperti lesung pipit, eritema, iritasi, edema, penebalan, peau d'orange

• Retraksi puting

• Puting susu yang tidak normal

• Penampilan payudara asimetris.

Gambar 2.3 peau d’orange pada kanker payudara

Sumber : Conn's Current Therapy 2019(Kellerman dan Rakel, 2019).

2.2.4 Diagnosis

Satu-satunya cara diagnosis emas (gold standard) pada kanker payudara hanyalah dengan pemeriksaan histopatologi,dengan ini diketahui jenis histologinya (tipe),sub tipenya dan grading seluler dan grading intinya tetapi banyak cara lain yang dapat mengarahkan diagnosa kepada kanker payudara; mulai dari pemeriksaan fisik yang disertai terlebih dahulu dengan riwayat penyakit dan analisa faktor-faktor risiko(Ramli, 2015).

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis diarahkan untuk menilai risiko kanker dan menetapkan ada atau tidak adanya gejala yang mengindikasikan penyakit payudara.

Ini harus mencakup usia saat menarche, status menopause, kehamilan sebelumnya, dan penggunaan kontrasepsi oral atau penggantian hormon pasca-menopause, riwayat pribadi kanker payudara dan usia saat diagnosis, riwayat kanker lain yang diobati dengan radiasi serta riwayat keluarga kanker payudara dan / atau kanker ovarium. Pasien harus dinilai untuk gejala spesifik seperti nyeri payudara, keluarnya cairan dari puting susu, malaise, nyeri tulang, dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik harus mencakup inspeksi visual yang cermat dengan pasien duduk tegak. Perubahan puting, asimetri, dan massa

yang jelas harus diperhatikan. Kulit harus diperiksa untuk perubahan seperti; lesung pipit, eritema, peau d’orange (Shah, 2014).

2. Pencitraan

a.

DiagnostikMammography

b.

UltrasonographyPayudara

c.

Diagnostik Breast MRI 3. Biopsi Jaringan Payudara

Biopsi payudara dianjurkan jika temuan pencitraan diagnostik atau temuan klinis yang mencurigakan sangat menunjukkan keganasan.

a. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)

FNAB melibatkan penggunaan jarum bor yang lebih keciluntuk mendapatkan sampel sitologi dari massa payudara.

Keuntungan FNAB termasuk metodologi invasif minimal dan biaya rendah, sedangkan kerugian dari prosedur adalah dibutuhkan patolog dengan keahlian khusus dalam interpretasi hasil tes dan perlunya melakukan biopsi jaringan tindak lanjut ketika atipia atau keganasan diidentifikasi.

b. Biopsi Jarum inti (Core Needle Biopsy)

Biopsi jarum inti adalah prosedur yang biasanya melibatkan mendapatkan beberapa inti jaringan padat menggunakan teknik stdanar. Ini dapat dilakukan di bawah bimbingan pencitraan (misalnya, USG atau MRI stereotaktik) atau diarahkan dengan palpasi. Keuntungan dari biopsi jarum inti payudara meliputi (1) peningkatan akurasi dibandingkan FNAB ketika prosedur dilakukan dalam situasi di mana tidak ada massa yang teraba;

dan (2) kemampuan untuk mendapatkan sampel jaringan dengan ukuran yang cukup sehingga dapat menghilangkan kebutuhan untuk biopsi tindak lanjut untuk mengkonfirmasi keganasan.

c. Biopsi Eksisi

Biopsi eksisi melibatkan pengangkatan seluruh massa payudara atau area payudara yang mencurigakan oleh seorang ahli bedah di ruang operasi. Lokalisasi jarum atau kawat dilakukan oleh ahli radiologi segera sebelum biopsi eksisi dari mamografi atau temuan sonografi yang tidak dapat dilakukan untuk mengarahkan eksisi bedah(Jacobs et al., 2018).

2.2.5 Klasifikasi

1. Klasifikasi Stadium

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017, Edisi 8, untuk Kanker Payudara

Kategori T (Tumor)

TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ

Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tidak berhubungan dengan karsinoma invasif dan / atau karsinoma in situ (DCIS) pada parenkim payudara yang mendasarinya. karsinoma pada parenkim payudara yang berhubungan dengan paget’s disease dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik penyakit parenkim, meskipun begitu keberadaan paget’s disease masih harus dicatat.

T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar

T1mi Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar T1 a Tumor > 1 mm tetapi ≤ 5 mm pada dimensi

terbesar (bulatkan pengukuran >1.0-1.9 mm menjadi 2 mm)

T1b Tumor > 5 mm tetapi ≤ 10 mm pada dimensi terbesar

T1c Tumor > 10 mm tetapi ≤ 20 mm pada dimensi terbesar

T2 Tumor > 20 mm tetapi ≤ 50 mm padadimensi terbesar T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar

T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama

T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

pNx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat) pN0 Tak ada metastasis KGB regional atau hanya sel tumor

yang terisolasi (ITCs)

pN0(i+) hanya ITCs ( sekelompok sel ganas tidak lebih besar dari 0.2 mm) di kelenjar getah bening (KGB) regional

pN0(mol+) temuan molekular positif dengan reaksi balik rantai transcriptase polymerase (RT-PCR); tidak ada ITCs yang terdeteksi.

pN1 Mikrometastasis atau metastasis pada 1-3 KGB aksila;

dan/atau internal nodus mammae yang negative secara klinis dengan mikrometastasis atau makrometastasis oleh biopsi kelenjar getah bening sentinel.

pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm, sekitar 200 sel

pN1a Metastasis 1-3 KGB aksila, paling tidak terdapat satu metastasis lebih besar dari 2.0 mm

pN1b Metastasis di nodus sentinel mamaria interna ipsilateral. Tidak termasuk ITCs

pN1c kombinasi pN1a dan pN1b

pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila; atau KGB mamaria interna ipsilateral positif dengan pencitraan tanpa adanya metastasis KGB aksila

pN2a Metastasis 4-9 KGB aksila (setidaknya satu tumor lebih besar dari 2.0 mm)

pN2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dengan atau tidak dengan konfirmasi mikroskopik;

dengan nodus aksila negatif secara patologis.

pN3 metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau pada KGB infraklavikular (tingkat III aksila).

AtauKGB mamaria interna ipsilateral positif dengan pencitraan terdapat satu atau lebih positif tingkat I, II, III kelenjar getah bening aksila.

atau di lebih dari tiga KGB aksila dan mikrometastasis atau makrometastasis oleh biopsi KGB sentinel pada KGB mamaria interna ipsilateral yang secara klinis negatif.

atau padaKGB supraklavikula ipsilateral.

pN3a Metastasis > 10 KGB aksila (setidaknya satu tumor lebih besar dari 2 mm) atau metastasis infraclavicula (tingkat III) KGB.

pN3b Terdapat pN1a atau pN2a pada cN2b (positif KGB interna dengan pencitraan)

pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

pN3c KGB supraklavikula

Metastasis Jauh (M)

M0 Tidak ada bukti klinis atau radiografi dari metastasis jauh.

cM0(i+) Tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh adanya sel tumor atau deposit tidak lebih dari 0,2 mm terdeteksi secara mikroskopis atau dengan teknik molekuler dalam sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan nodal nonregional lainnya pada pasien tanpa gejala atau tdana-tdana metastasis.

cM1 Metastasis jauh terdeteksi dengan cara klinis dan radiografi pM1 Setiap metastasis yang terbukti secara histologis dalam

organ yang jauh; atau jika dalam node non-regional, metastasis lebih besar dari 0,2 mm.

Tabel 2.1 Pengelompokkan stadium

2. Tumor T0 dan T1 dengan micrometastasis nodus (N1mi) termasuk stadium 1B

3. Tumor T2,T3 dan T4 dengan micrometastasis (N1mi) ditentukan stadiumnya dengan N1 kategori

4. M0 termasuk M0(i+)

5. Penunjukan pM0 tidak valid; setiap M0 bersifat klinis

6. Jika seorang pasien datang dengan penyakit M1 sebelum terapi sistemik neoadjuvant, stadiumnya adalah stadium IV dan tetap stadium IV terlepas dari respons terhadap terapi neoadjuvant

7. Penunjukan tahap dapat diubah jika studi pencitraan pascabedah mengungkapkan adanya metastasis jauh, jika studi dilakukan dalam waktu 4 bulan diagnosis tanpa adanya perkembangan penyakit, dan jika pasien belum menerima terapi neoadjuvant

8. Penentuan stadium diikuti terapi neoadjuvant berikut dilambangkan dengan awalan "yc" atau "yp" untuk klasifikasi T dan N. Tidak ada kelompok stadium anatomi yang ditugaskan jika ada respons patologis lengkap (pCR) untuk terapi neoadjuvant misalnya ypT0ypN0cM0.

(Badve et al., 2017) 2. Klasifikasi Microscopic Grading(Nottingham Modification of the

Bloom-Richardson system)

a. Diferensiasi Gldanular (Acinar) / Tubular

Skor 1:> 75% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular

Skor 2: 10% hingga 75% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular

Skor 3: <10% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular.

b. Pleomorfisme Nukleus

Skor 1: Nukleus kecil dengan sedikit peningkatan ukuran dibandingkan dengan sel epitel payudara normal, garis luar teratur, kromatin nuklir seragam, sedikit variasi dalam ukuran Skor 2: Sel yang lebih besar dari normal dengan inti vesikular terbuka, nukleolus terlihat, dan variabilitas sedang dalam ukuran dan bentuk

Skor 3: Nukleus vesikular, sering dengan nukleolus menonjol, menunjukkan variasi ukuran dan bentuk yang mencolok, kadang-kadang dengan bentuk yang sangat besar dan aneh.

c. Hitung Mitosis

Kriteria nilai hitungan mitosis bervariasi tergantung pada gan mikroskop yang digunakan oleh ahli patologi. Ahli patologi akan menghitung berapa banyak tokoh mitosis yang terlihat di 10 bidang daya tinggi. Menggunakan diameter lapangan daya tinggi 0,50 mm, kriterianya adalah sebagai berikut:

Skor 1: kurang dari atau sama dengan 7 mitosis per 10 bidang daya tinggi

Skor 2: 8-14 mitosis per 10 bidang daya tinggi

Skor 3: sama dengan atau lebih besar dari 15 mitosis per 10 bidang daya tinggi

Skor total akhir digunakan untuk menentukan nilai dengan cara berikut:

Tumor kelas 1 memiliki skor 3-5; Tumor kelas 2 memiliki skor 6-7; Tumor kelas 3 memiliki skor 8-9 (Eliyatkin et al., 2015).

3. Klasifikasi molekular

Immunohistokimia (IHK)adalah proses pewarnaan khusus yang dilakukan pada jaringan kanker payudara segar atau beku yang dikeluarkan selama biopsi.

IHK digunakan untuk menunjukkan apakah sel kanker memiliki reseptor HER-2 dan / atau reseptor hormon pada permukaannya. Informasi ini memainkan peran penting dalam perencanaan perawatan.

Gambar 2.4 Klasifikasi molekular dengan imunohistokimia Sumber gambar :Breast Cancer Classification (Schmitt, 2016)

Menurut sistem klasifikasi St.Gallen, kanker payudara diidentifikasi menjadi lima subtipe kanker payudara berdasarkan reseptor estrogen dan progesteron, dan ekspresi berlebih Human epidermal receptor 2 (HER-2). kelima subtipe adalah luminal A, luminal B dengan HER-2 positif, luminal B dengan HER-2 negatif, ekspresi berlebih HER-2dan basal-like (Kondov et al., 2018).

Tabel 2.2 Klasifikasi St.Gallen, subtipe kanker payudara

Subtipe ER dan PR HER-2 Ki67

Luminal A ER+ dan/atau PR+ HER-2 - Ki67<14%

Luminal B

dengan HER-2 negatif

ER+ dan/atau PR+ HER-2 - Ki67 ≥14%

Luminal B

dengan HER-2 positif

ER+ dan/atau PR+ HER-2+ Ki67+

HER-2 enriched ER-,PR- HER-2+ Ki67+

Basal like (Triple negative)

ER-,PR- HER-2- Ck5/8+ dan/atau egfr +

Panel ahli memberikan rekomendasi perawatan sistemik untuk subtipe termasuk terapi endokrin saja untuk luminal A, terapi endokrin ± sitotoksik untuk luminal B (HER-2 negatif); sitotoksik + anti-HER-2 + terapi endokrin untuk luminal B (HER-2 positif); sitotoksik + anti-HER-2 untuk HER-2 positif (non luminal); dan sitotoksik untuk triple negative (Dai et al., 2015).

2.2.6 Tatalaksana 1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :

• Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.

• Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi, adrenalektomi, dsb.

• Terapi terhadap tumor residif dan metastase.

• Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal/regional, dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu (delay) (Kemenkes RI, 2009)

2. Kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat untuk membunuh sel kanker yang mungkintelah menyebar di luar area payudara dan ketiak yang tidak bisadilihat atau ditemukan. Kemoterapi memiliki efek pada seluruh tubuh, bukan hanyadaerah dimana tempat kanker ditemukan. Kemoterapi menghancurkan pertumbuhan sel yang cepat, seperti kanker, serta sel-sel normal di tempat - tempat sepertimulut, perut, usus, kulit, rambut dan sumsum tulang. Sel-sel normal-normal ini memerlukan waktu dalam proses perbaikannya. Kerusakan pada sel-sel normal menyebabkanefek samping dari kemoterapi. Efek samping yang terjadi dapat termasukperasaan nyeri atau kehilangan rambut.Kemoterapi dapat

menurunkan kemungkinan kanker payudarakembali. Kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan selamat dari kanker payudara.Tidak semua orang dengan kanker payudara akan menjalani kemoterapi.Apakah pasien menjalani kemoterapi atau tidak, tergantung pada:

• risiko kanker payudara kembali

• jikahormon merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara • kesehatan umum pasien

• jika pasien ingin kemoterapi(Jessica Evert, 2010).

3. Radioterapi

Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana kanker payudara. Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif (Kemenkes RI, 2018). Radioterapi menggunakan sinar-X untuk membunuh sel kanker yang mungkin ditinggalkan di payudara atau ketiak setelah operasi. Radioterapi biasanya direkomendasikan setelah operasi konservasi payudara. Terkadang juga dianjurkan setelah mastektomi.

Radioterapi hanya diberikan pada area yang perlu dirawat. Sebelum memulai radioterapi, pasien akan bertemu dengan:

• Ahli onkologi radiasi untuk merencanakan perawatan

• Seorang ahli terapi radiasi yang akan menjelaskan apa yang akan terjadi.

Setelah radioterapi dimulai, pasien biasanya akan menjalani perawatan sekali sehari selama lima hari dalam seminggu selama tiga hingga enam minggu. Radioterapi biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi mungkin ada beberapa efek samping. Efek samping yang paling umum adalah:

➢ Kulit payudara tempat pasien mendapatkan perawatan menjadi merah dan kering seperti terbakar sinar matahari.

➢ Kulit bisa menjadi lebih gelap dan dapat tetap seperti itu untuk beberapa bulan

➢ Merasa lebih lelah dari biasanya selama perawatan dan untuk bebrapa minggu setelah perawatan selesai. Ada efek samping lain, yang kurang umum (Jessica Evert, 2010).

4. Terapi Hormonal

Pemeriksaan immunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+, PR+, HER-2-) pilihan terapi adjuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi. Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan HER-2-. Lama pemberian adjuvan hormonal selama 5-10 tahun (Kemenkes RI, 2018).

5. Terapi Target

• Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B

• Pemberian anti-HER-2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang HER-2 positif.

• Pilihan utama anti-HER-2 adalah transzumab, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu).

• Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan (Kemenkes RI, 2009).

2.2.7 Prognosis

Beberapa karakteristik tumor yang memiliki signifikansi prognostik penting perlu dipertimbangkan ketika merancang strategi perawatan yang optimal untuk masing-masing pasien antara lain:

➢ Usia pasien.

➢ Ukuran tumor.

➢ Status kelenjar getah bening aksila. Ini adalah prediktor terpenting dari rekurensi dan kelangsungan hidup: 70% -80% pasien dengan status nodus-negatif bertahan 10 tahun;

prognosis memburuk karena jumlah kelenjar getah bening positif meningkat. Sekitar 40% -50% pasien dengan 1 hingga 3 nodus positif bertahan 10 tahun, sedangkan hanya 15% dari mereka yang memiliki lebih dari 4 nodus bertahan dengan perawatan bedah saja.

➢ Tingkat histologis.

➢ Status reseptor estrogen (ER) dan progesteron reseptor (PR). Ini adalah protein seluler yang ada dalam jaringan target hormon-responsif. Pasien dengan tumor primer reseptor-positif memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah dan kelangsungan hidup yang lebih lama daripada mereka yang memiliki tumor reseptor-negatif.

Gambar 2.5 Prognosis pasien kanker payudara berdasarkan subtipe molekular Sumber gambar :Breast Cancer Intrinsic Subtype Classification (Dai et al., 2015)

Hipotesis dari penelitian ini ada hubungan subtipe imunohistokimia dengan usia pada pasien kanker payudara.

Usia pada

Luminal B dengan HER-2 + Luminal B dengan HER-2 – HER-2-enriched

Dalam dokumen HUBUNGAN SUBTIPE IMUNOHISTOKIMIA DENGAN USIA PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN SKRIPSI (Halaman 24-38)