1. Patent Duktus Arteriosus kecil
Patent duktus arteriosus kecil dengan diameter 1,5-2,5 mm biasanya tidak memberi gejala. Tekanan darah dan tekanan nadi dalam batas normal. Jantung tidak membesar. Kadang teraba getaran bising di sela iga II kiri sternum. Pada auskultasi terdengar bising kontinu, machinery murmur yang khas untuk Patent Duktus Arteriosus, di daerah subklavikula kiri. Bila telah terjadi hipertensi pulmonal, bunyi jantung kedua mengeras dan bising diastolik melemah atau menghilang (Cassidy, 2009).
2. Patent Duktus Arteriosus sedang
Patent Duktus Arteriosus sedang dengan diameter 2,5-3,5 mm biasanya timbul sampai usia dua sampai lima bulan tetapi biasanya keluhan tidak berat. Pasien mengalami kesulitan makan, seringkali menderita infeksi saluran nafas, namun biasanya berat badannya masih dalam batas normal. Anak lebih mudah lelah tetapi masih dapat mengikuti permainan (Kumar, 2008).
3. Patent Duktus Arteriosus besar
Patent Duktus Arteriosus besar dengan diameter >3,5-4,0 mm menunjukkan gejala yang berat sejak minggu-minggu pertama kehidupannya. Ia sulit makan dan minum, sehingga berat badannya tidak bertambah. Pasien akan tampak sesak nafas (dispnea) atau pernafasan cepat (takipnea) dan banyak berkeringat bila minum (Kumar, 2008).
2.1.7. Diagnosis
1. Radiologi
Pada simpel PDA gambaran radiografi tergantung pada ukuran defeknya. Jika defeknya kecil biasanya jantung tidak tampak membesar. Jika defeknya besar kedua atrium kiri dan ventrikel kiri juga tampak membesar (Sondheimer, 2007).
2. Elektrokardiografi
Pada gambaran EKG bisa terlihat normal atau mungkin juga terlihat manifestasi dari hipertrofi dari ventrikel kiri. Hal tersebut tergantung pada besar defeknya. Pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang di sebabkan peningkatan aliran darah paru, hipertrofi pada kedua ventrikel data tergambarkan melalui EKG atau dapat juga terjadi hipertrofi ventrikel kanan saja (Sondheimer, 2007).
3. Ekokardiografi
Pada pemeriksaan ekokardiografi dapat melihat visualisasi secara langsung dari duktus tersebut dan dapat mengkonfirmasi secara langsung drajat dari defek tersebut. Pada bayi kurang bulan dengan suspek PDA dapat dilihat dari ekokardiografi untuk mengkonfirmasi diagnosis. Mendeteksi jika sudah terjadi shunt dari kiri ke kanan(Sondheimer, 2007).
Pemeriksaan kateterisasi jantung hanya dilakukan bila terdapat hipertensi pulmonal, yaitu dimana secara Doppler ekokardiografi tidak terlihat aliran diastolik. Pada kateterisasi didapat kenaikan saturasi oksigen di arteri pulmonalis. Bila tekanan di arteri pulmonalis meninggi perlu di ulang pengukurannya dengan menutup PDA dengan kateter balon.
Angiografi ventrikel kiri dilakukan untuk mengevaluasi fungsinya dan juga melihat kemungkinan adanya defek septum ventrikel atau kelainan lain yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan ekokardiografi (Sondheimer, 2007).
2.1.8. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan patent duktus arteriosus yang tidak terkomplikasi adalah untuk menghentikan shunt dari kiri ke kanan. Pada penderita dengan duktus yang kecil,penutupan ini di tujukan untuk mencegah endokarditis, sedangkan pada duktus sedang dan besar untuk menangani gagal jantung kongestif dan mencegah terjadinya penyakit vaskular pulmonal. Penatalaksanaan ini di bagi atas terapi medikamentosa dan tindakan bedah.
1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa diberikan terutama pada duktus ukuran kecil, dengan tujuan terjadinya kontriksi otot duktus sehingga duktus menutup. Jenis obat yang sering di berikan adalah:
a. Indometasin
Merupakan inhibitor sintesis prostaglandin yang terbukti efektif mempercepat penutupan duktus arteriosus. Tingkat efektifitasnya terbatas pada bayi kurang bulan dan menurun seiiring menigkatnya usia paska kelahiran. Efeknya terbatas pada 3–4 minggu kehidupan.
Merupakan inhibitor non selektif dari siklooksigenase yang berefek pada penutupan duktus arteriosus. Studi klinik membuktikan bahwa ibuprofen memiliki efek yang sama dengan indometasin pada pengobatan duktus arteriosus pada bayi kurang bulan(Gomella et al, 2004).
Pada penelitian Rahayuningsih dianjurkan untuk memberikan indometasin pada bayi prematur dengan berat badan lahir kurang dari 1500, sebelum gejala gejala tersebut timbul dan dikenal sebagai terapi profilaksis.Pemberian indometasin intravena dengan dosis 0,2 mg/kg BB sebagai dosis awal, yang kemudian dilanjutkan dengan dosis kedua dan ketiga sebanyak 0,1 mg/kg BB yang diberikan dengan interval 12-24 jam menunjukkan hasil yang bermakna (kelompok yang mendapat indometasin mengalami penutupan sebanyak 79% dibandingkan plasebo sebanyak 35%).Beberapa peneliti mengemukakan bahwa dengan pemberian indometasin pada 12 jam pertama kehidupan dapat menurunkan kejadian PDA, sedangkan peneliti lain memberikannya pada usia 2-8 hari.Walaupun efek dari indometasin terhadap penutupan duktus arteriosus cukup bagus, ternyata tidak semua bayi PDA yang mendapat terapi indometasin menutup secara permanen. Sekitar 30% duktus yang telah menutup dengan pemberian indometasin dapat terbuka kembali.
2. Tindakan bedah
Tindakan terbaik untuk menutup duktus adalah dengan melakukan operasi. Pada penderita dengan PDA kecil, dilakukan tindakan bedah adalah untuk mencegah endarteritis atau komplikasi lambat lain. Pada penderita dengan PDA sedang sampai besar, penutupan di selesaikan untuk menangani gagal jantung kongestif atau mencegah terjadinya penyakit vaskuler pulmonal. Bila diagnosis PDA ditegakkan, penangan bedah jangan terlalu ditunda sesudah terapi medik gagal jantung kongestif telah dilakukan dengan cukup (Bernstein, 2008).
Karena angka kematian kasus dengan penanganan bedah sangat kecil kurang dari 1% dan risiko tanpa pembedahan lebih besar, pengikatan dan
pemotongan duktus terindikasi pada penderita yang tidak bergejala. Hipertensi pulmonal bukan merupakan kontraindikasi untuk operasi pada setiap umur jika dapat dilakukan pada kateterisasi jantung bahwa aliran shuntmasih dominan dari kiri ke kanan dan bahwa tidak ada penyakit vaskuler pulmonal yang berat (Bernstein, 2008).
Ada beberapa teknik operasi yang dipakai untuk menutup duktus, seperti penutupan dengan mengunkan teknik cincin dan metode ADO (Amplatzer Duct Occluder). ADO berupa coil yang terdiri dari beberapa ukuran yang seseuai dengan ukuran duktus dan dimasukkan ke dalam duktus dengan bantuan kateterisasi jantung melalui arteri femoralis sampai ke aorta (Wahab, 2006).
Sesudah penutupan, gejala – gejala gagal jantung yang jelas atau yang baru dengan cepat menghilang. Biasanya ada perbaikan segera pada perkembangan fisik bayi yang telah gagal tumbuh. Nadi dan tekanan darah kembali normal dan bising seperti mesin (machinery like) menghilang. Bising sistolik fungsional pada daerah pulmonal kadang – kadang dapat menetap, bising ini mungkin menggambarkan turbulen pada arteria pulmonalis yang tetap dilatasi. Tanda – tanda roentgenografi pembesaran jantung sirkulasi pulmonal berlebih akan menghilang selama beberapa bulan dan elektrokardiogram menjadi normal.
2.1.9. Komplikasi
Komplikasi yang parah dapat terjadi pada PDA. Adanya penurunan insidensi dari PDA dikarenakan oleh menutupnya duktus arteriosus dengan cepat atau pada beberapa keadaan dimana gejala belum terlihat. Pengobatan profilaksis pada bayi kurang bulan dengan surfaktan yang kurang meningkatkan terjadinya PDA. Penutupan duktus arteriosus menurunkan resiko pendarahan pada paru. Intoleransi dari pemberian makanan secara enternal dan nekrosis enterokolitis juga sering terjadi
pada bayi kurang bulan. Sebagaimana disebutkan di atas, insidensi pada kondisi ini tampaknya terkait dengan penurunan aliran darah gastrointestinal, dimana telat diteliti pada domba yang menderita PDA. Insiden nekrosis enterikolitis menurun secara signifikan pada bayi yang duktus arteriosusnya telah menutup (Rudolph, 2009).
Bayi dengan PDA yang besar meningkatkan tekanan arteri pulmonal, dan jika terdapat perpindahan aliran darah dari kiri ke kanan dalam jumlah yang besar, tekanan atrium kiri dan vena pulmonal akan meningkat, maka akan meningkatkan transudasi cairan ke jaringan paru dan alveolus (Rudolph, 2009).
Pada bayi kurang bulan, kapiler pulmonal lebih permeable dari bayi yang cukup bulan. Protein plasma dapat masuk ke dalam alveolus dan mengganggu fungsi surfaktan (Rudolph, 2009).
Telah diusulkan bahwa faktor-faktor ini berkontribusi pada kerusakan paru yang kemudian dapat menjadi penyakit paru kronis atau dysplasia bronkopulmonar. Penutupan yang cepat pada PDA secara signifikan menurunkan resiko dysplasia bronkopulmonar (Rudolph, 2009).
2.1.10. Prognosis
Pasien dengan simple PDA dan defek ringan sampai sedang biasanya dapat bertahan tanpa tindakan pembedahan walaupun pada tiga sampai empat dekade kehidupan biasanya muncul gejala seperti mudah lelah, sesak nafas bila beraktifitas dan exercise intolerance dapat muncul. Hal tersebut merupakan konsekuensi dari hipertensi pulmonal atau gagal jantung kongestif (Sondheimer, 2007).
Penutupan PDAsecara sepontan masih dapat terjadi sampai umur 1 tahun. Hal ini biasanya terjadi pada bayi kurang bulan. Setelah umur 1 tahun penutupan secara
sepontan jarang di temukan karena di sebabkan terjadinya endokarditis sebagai komplikasi yang paling berpotensi (Sondheimer, 2007).
Prognosis untuk pasien dengan defek yang besar atau hipertensi pulmonal tidak baik dan terjadi keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan, pneumonia yang berulang dan gagal jantung kongestif. Oleh karena itu pasien PDA dengan defek besar walaupun masih dalam usia baru lahir perlu dilakukan operasi penutupan PDA segera (Sondheimer, 2007).
BAB 3