BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.4 Manifestasi Klinis
2.1.4.3 Manifestasi non motorik
Gejala non motorik antara lain gejala psikiatri berupa depresi, cemas, halusinasi, psikosis, delusi/waham dan gangguan tidur yang dapat disebabkan oleh pengobatan anti-parkinson itu sendiri ataupun merupakan bagian dari perjalanan alamiah penyakitnya. Juga ditemukan gejala penurunan fungsi kognitif, gangguan sensorik, akatisia dan sindrom restless leg, gangguan penciuman, penurunan kemampuan memfokuskan penglihatan serta gangguan otonom (PERDOSSI, 2008).
2.1.4.4. Depresi pada pasien penyakit Parkinson
Depresi merupakan gejala non motorik tersering yang terjadi pada setiap stadium PP, bahkan pada stadium awal atau kadang-kadang beberapa tahun sebelum munculnya onset PP. Diperkirakan depresi terjadi pada 27,6% penderita stadium awal yang pada akhirnya mencapai 70% pada penderita PP. Gangguan neuropsikiatri seperti depresi, psikosis, ansietas sering tidak terdeteksi oleh klinisi pada hampir satu setengah dari kunjungan konsultasi (Ahmad, 2015).
Depresi adalah gangguan mental umum yang ditandai dengan kesedihan terus menerus dan kurangnya minat atau kesenangan dalam kegiatan yang sebelumnya bermanfaat atau menyenangkan, hal tersebut dapat mengganggu tidur, nafsu makan, sulit berkonsentrasi dan kelelahan (WHO, 2020).
Depresi pada PP sering tidak terdeteksi sehingga tidak diobati.
Depresi yang tidak diobati akan menyebabkan banyak penderitaan terhadap pasien parkinson maupun bagi yang merawat mereka. Terapi konseling ataupun bentuk lain psikoterapi dapat membantu namun terapi obat-obatan tetap penting karena depresi pada PP selain dipengaruhi psikologis sendiri juga karena akibat kelainan organik. Pengobatan depresi pada PP meliputi antidepresan trisiklik, selective serotonin reuptake inhibitors dan pengobatan yang bekerja pada beberapa neurotransmitter (Serotonergic atau noradreninergic) (Ahmad, 2015;
Wengel dkk, 2013). Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) menyebutkan pada depresi terdapat gejala utama meliputi (Maslim, 2013):
1. Perasaan depresif atau perasaan tertekan 2. Kehilangan minat dan semangat
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
Gejala lain meliputi :
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang 2. Perasaan bersalah dan tidak berguna 3. Tidur terganggu
4. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
5. Perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri 6. Pesimistik
7. Nafsu makan berkurang.
Berpedoman pada PPDGJ III dijelaskan bahwa depresi digolongkan ke dalam depresi berat, sedang dan ringan sesuai dengan banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang.
Gejala tersebut terdiri atas gejala utama dan gejala lainnya yaitu :
1. Ringan, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala depresi ditambah dua dari gejala di atas ditambah dua dari gejala lainnya namun tidak boleh ada gejala berat diantaranya. Lama periode depresi sekurang- kurangnya selama dua minggu. Hanya sedikit kesulitan kegiatan sosial yang umum dilakukan.
2. Sedang, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan ditambah tiga atau empat dari gejala lainnya. Lama episode depresi minimum dua minggu serta menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial.
3. Berat, tanpa gejala psikotik yaitu semua tiga gejala utama harus ada ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala lainnya. Lama episode sekurang-kurangnya dua minggu akan tetapi apabila gejala sangat berat dan onset sangat cepat maka dibenarkan untuk menegakkan diagnosa dalam kurun waktu dalam dua minggu. Orang sangat tidak mungkin akan mampu meneruskan kegiatan sosialnya (Maslim, 2013).
Pemeriksaan Depresi: mengukur depresi dapat menggunakan kuisioner Beck Depression Inventory (BDI). Skala BDI telah dibuktikan memiliki validitas dan reliabilitas cukup tinggi untuk melakukan pengukuran
depresi. Kondisi ini menunjukkan bahwa pengukuran depresi dengan menggunakan skala BDI akan diperoleh hasil yang valid dan reliable. Beck Depression Inventory mengandung skala depresi yang terdiri dari 21 item.
Setiap gejala dirangking dalam skala intensitas 4 poin dan nilainya ditambahkan untuk memberi total nilai dari 0-63. Dua puluh satu item tersebut untuk menaksir intensitas depresi pada orang yang sehat maupun sakit secara fisik. Setiap item terdiri dari empat pernyataan yang mengindikasikan gejala depresi tertentu (Sorayah, 2014).
Gejala-gejala tersebut yaitu mengenai kesedihan, pesimisme, kegagalan masa lalu, kehilangan kesenangan, perasaan bersalah, perasaan hukuman, tidak menyukai diri, kegawatan diri, pikiran atau keinginan untuk bunuh diri, menangis, agitasi, kehilangan minat, keraguan, tidak berharga, kehilangan energi, perubahan pola tidur, lekas marah, perubahan nafsu makan, kesulitan konsentrasi, kelelahan dan kehilangan ketertarikan untuk melakukan hubungan seks (Sorayah, 2014).
Perhitungan skor skala BDI dilakukan dengan cara menjumlahkan skor pada jawaban yang dipilih subjek dimana skor:
1) Skor 0-9 menunjukkan tidak ada gejala depresi adalah normal 2) Skor 10-15 menunjukkan adanya depresi ringan
3) Skor 16-23 menunjukkan adanya depresi sedang
4) Skor 24-63 menunjukkan adanya depresi berat (Ekawati, 2009).
2.1.4.5. Ansietas Pada Penyakit Parkinson
Menurut Stuart (2012) ansietas adalah perasaan tidak tenang yang samar- samar karena ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai dengan ketidakpastian, ketidakberdayaan, isolasi dan ketidakamanan.
Ansietas dapat pula diterjemahkan sebagai suatu perasaan takut akan terjadinya sesuatu yang disebabkan oleh antisipasi bahaya dan merupakan sinyal yang membantu indivdu untuk bersiap mengambil tindakan untuk menghadapi ancaman (Sutejo, 2018). Gejala ansietas pada PP antara lain merasa khawatir, gugup, stress serangan panik dengan palpitasi, berkeringat dan kesulitan bernafas (Lewish dan Naismith, 2010).
Ansietas adalah respon normal yang dirasakan dalam kondisi stres atau situasi tidaknyaman. Namun, saat respon tersebut memiliki intensitas atau durasi yang lebih besar dari seharusnya, maka hal itu menjadi gangguan. Dalam hal ini, gangguan ansietas bisa dikategorikan menjadi tiga hal, yaitu: kognitif, emosional dan fisik (Quikfall, 2013). Penting untuk dicatat bahwa ansietas bukan hanya reaksi karena di diagnosis penyakit parkinson tetapi bagian dari penyakit itu sendiri yang diakibatkan perubahan kimiawi diotak (Friedman, 2020).
Menurut Stuart dan Sundeen (2005) membagi ansietas ke dalam 4 tingkatan sesuai dengan rentang respon ansietas yaitu:
1. Ansietas ringan: ansietas yang normal yang memotivasi individu dari hari ke hari sehingga dapat meningkatkan kesadaran individu serta mempertajam perasaannya.
2. Ansietas sedang: pada tahap ini lapangan persepsi individu menyempit, seluruh indera dipusatkan pada penyebab ansietas sehingga perhatian terhadap rangsangan dari lingkungannya berkurang.
3. Ansietas berat: lapangan persepsi menyempit, individu berfokus pada hal–hal yang kecil, sehingga individu tidak mampu memecahkan masalahnya, dan terjadi gangguan fungsional.
4. Panik: merupakan bentuk ansietas yang ekstrim, terjadi disorganisasi dan dapat membahayakan dirinya. Individu tidak dapat bertindak, agitasi atau hiperaktif.
Pemeriksaan Ansietas: Untuk mengukur ansietas dapat digunakan skala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). Skala HARS pertama kali dikembangkan Max Hamilton pada tahun 1959 menggunakan serangkaian pertanyaan dengan jawaban yang harus diisi oleh pasien sesuai dengan kondisi yang dirasakan oleh pasien tersebut. Penilaian kecemasan melalui 14 item pertanyaan untuk mengukur semua tanda ansietas baik psikis maupun somatik. Jawaban yang diberikan merupakan skala angka 0 = Tidak ada gejala, 1 = ringan, 2 = sedang, 3 = berat, atau 4= berat sekali yang menunjukan tingkat gangguan dan setelah pasien menjawab sesuai apa yang dirasakanya. Validitas dan reliabilitas yang dilakukan
pada instrument HARS dapat diandalkan. Validitas instrumen HARS ditunjukan pada bagian Corrected Item-Total Correlation seluruh soal memiliki nilai positif dan lebih besar dari syarat 0.05, sedangkan reliabilitas ditunjukan dengan nilai Cronbach’s Alpha adalah 0.793 dengan jumlah item 14 butir lebih besar dari 0.6, maka kuisoner yang digunakan terbukti reliabel ( Kautsar dkk, 2015). Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlahkan skor 1-14 dengan hasil:
kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali 2.1.5. Diagnosa
Diagnosis klinis penyakit parkinson dapat ditegakan jika terdapat dua dari tiga tanda kardinal gangguan motorik (tremor, rigiditas, bradikinesia) atau tiga dari empat tanda motorik (tremor, rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan postural). Kriteria diagnosis yang sering dipakai di Indonesia adalah kriteria Hughes. Diagnosis pasti pasien parkinson memerlukan pemeriksaan postmortem dijumpai degenerasi substansia nigra pars kompakta dan terdapat lewy body (Hanriko dan Anzani ,2018; Lehosit dan Cloud, 2015).
Meskipun Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan diagnostik suportif, tidak ada pemeriksaan ataupun penilaian yang
sepenuhnya membedakan antara penyakit parkinson dan parkinsonisme atipikal. Penyakit Parkinson dapat hanya di diagnosa dengan 100% pasti melalui pemeriksaan otak post-mortem. (Keus dkk, 2014).
2.1.5.1. Kriteria Diagnosa Menurut Hughes a. Possible
Terdapat salah satu dari gejala utama:
Tremor saat istirahat
Rigiditas
Bradikinesia
Instabilitas postural b. Probable
Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks postural) alternatif lain: tremor istirahat asimetris, rigiditas asimetri, atau bradikinesia asimetris sudah cukup.
c. Definite
Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal), atau dua dari tiga tanda tersebut dengan satu dari tiga tanda pertama asimetris. Bila semua tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian (Syamsudin, 2015).
2.1.5.2. Kriteria Diagnosis Koller
Menurut kriteria Koller possible PP jika terdapat 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik yang berlangsung satu tahun atau lebih dan
berespon terhadap terapi Levodopa dan atau dopamin agonis (Syamsudin, 2015).
2.1.5.3. UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease
Step 1: Diagnosis dari Sindroma Parkinson Bradikinesia + setidaknya salah satu dari;
Rigiditas
4-6 Hz tremor saat istirahat
Ketidakstabilan postural yang tidak disebabkan oleh disfungsi visual, vestibular, serebelar, atau proprioseptif
Step 2: Kriteria eksklusi untuk penyakit Parkinson
Riwayat stroke berulang
Riwayat trauma kepala berulang
Riwayat ensefalitis
Dalam terapi neuroleptik saat onset gejala
Gejala terbatas pada satu sisi setelah 3 tahun
Supranuclear gaze palsy
Gejala serebelar
Demensia berat onset awal
Babinski (+)
Adanya tumor otak saat computed tomography (CT) scan
Tidak memberi respon terhadap terapi levodopa.
Step 3: Minimal 3 dari kriteria suportif berikut:
Unilateral onset
Resting tremor
Pejalanan penyakit progresif
Gejala asimetris yang menetap pada sebagian besar onset
Memberikan respon yang baik (70-100%) pada levodopa
Timbul khorea berat yang diinduksi levodopa
Memberikan respon terhadap levodopa selama 5 tahun atau lebih
Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih (Syamsudin, 2015).
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, Hoehn dan Yahr membagi PP menjadi 5 stadium yaitu:
Stadium I: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman).
Stadium II: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara jalan terganggu.
Stadium III Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan / berdiri, disfungsi umum sedang.
Stadium IV Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibanding sebelumnya.
Stadium V Stadium kakhetik (cachetic stage, kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan, memerlukan perawatan tetap (Syamsudin, 2015).
2.2. Patofisiologi Tremor pada Parkinson
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif pada sistem saraf pusat, gejala motorik PP sebagai akibat kematian sel–sel saraf yang menghasilkan dopamin di substansia nigra, suatu wilayah di otak tengah (Józef dkk, 2017). Pada penyakit Parkinson selain kekurangan neurotransmiter dopamin ditemukan pula penurunan neurotansmiter noradrenalin dan serotonin, sehingga kekurangan neurotransmitter akan menyebabkan gejala sesuai dengan neurotransmitter seharusnya diproduksi (Remy dkk, 2005; Okun dan Watts, 2002).
Penyakit Parkinson disebabkan oleh degenerasi saraf dopaminergik inhibitor dan excitatory pada area substansia nigra pars kompakta yang menyebabkan nucleus intermediate ventral di talamus menjadi overaktif, sehingga menyebabkan tremor (Tumewah, 2015).
Kekurangan dopamin akan menyebabkan gangguan jaras dopaminergik, terdapat 3 jaras dopaminergik yang utama yaitu jalur nigrostriatal, mesolimbik dan mesokortikal. Pada jalur nigrostriatal merupakan jalur yang berfungsi sistem motorik, sedangkan kekurangan dopamin pada jalur mesokortikal dan mesolimbik menyebabkan gangguan psikologis dan kognitif (Remy dkk, 2005).
2.3. Hubungan Ansietas dengan Tremor
Meskipun degenerasi nigrostriatal secara tradisional dianggap sebagai kelainan utama pada penyakit parkinson, namun keterlibatan dalam otak tersebar luas, termasuk neuron noradrenergik di locus coeruleus, neuron serotonergik dalam raphe dorsal, juga sistem dopaminergik mesolimbik dan mesokortikal. Pada populasi umum, gangguan ansietas telah diduga sebagai akibat dari kelainan neuron noradrenergik. Hal ini menjadi penjelasan untuk prevalensi ansietas yang tinggi pada PP karena keterlibatan sistem noradrenergik di locus coeruleus yang terjadi sebagai bagian dari proses penyakit. Reseptor alfa-2-adrenergik juga terlibat dalam proses terjadinya ansietas pada PP.
Hilangnya neuron serotonergik, juga terlihat pada PP dan diduga bertanggung jawab atas depresi, serta mungkin juga berperan dalam ansietas. perubahan pada kedua neurotransmitter ini dapat menjelaskan tingginya komorbiditas pada kedua kondisi ini (Quickfall dkk, 2013).
Sirkuit neuroanatomi berpotensi menyebabkan ansietas PP melibatkan nucleus accumbens yang memodulasi output sistem motorik di striatal berdasarkan input pada tegmentum ventral dan lobus temporal limbik. Bagian dari nucleus accumbens yang sangat dekat berhubungan dengan bagian anterior dari amigdala yang mana kedua sirkuit ini berhubungan dengan basal ganglia dan limbik (Simuni dan Fernandez, 2013). Daerah utama yang terlibat penyebab tremor adalah talamus, ganglia basalis dan area kortikal melalui jalur excitatory dan inhibitory
selanjutnya serebellum dan locus coeruleus merupakan bagian dari mekanisme komplek sistem motorik, sebagai catatan area ini merupakan area yang berhubungan dengan gejala mood. Sehingga terdapat pengaruh hubungan gejala non motorik dengan tremor (Hortes dkk, 2017).
2.4. Hubungan Depresi dengan Tremor
. Beberapa bukti menunjukan depresi pada PP disebabkan degenerasi pada kedua sistem dopaminergik dan non dopaminergik. Remi dkk (2005) menemukan pada pasien PP yang depresi terdapat kehilangan dopamin dan noradrenalin yang berat pada locus coeruleus dan beberapa area limbik (Kim dkk, 2017)
Kekurangan neurotransmiter noradrenalin akan berpengaruh pada jaras noradrenergik yaitu pontine locus coeruleus dan nukleus tegmentum lateral. Kedua jaras ini secara bersama-sama mengatur fungsi kognisi, motivasi, memori, emosi dan respon endokrin. Walaupun belum dapat dibuktikan secara pasti, beberapa peneliti menduga hilangnya neuron noradrenergik berakibat timbulnya gejala depresi dan gangguan kognitif pada penderita Parkinson. Sedangkan penurunan jumlah serotonin akan mengakibatkan keadaan depresi. Hal ini didukung pada pemberian obat Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), didapat respon perbaikan depresi yang relatif cepat (Remi dkk, 2005; Okun dan Watts, 2002)
Proses biologi yang menyebabkan terjadinya depresi PP kemungkinan perubahan neuropatologis yang mencakup degenerasi
serotonin, dopamin, noradrenergik dan inti kolinergik di batang otak.
Hipotesis serotonergik menemukan rendahnya 5-hydroxyindolacetic acid in cerebrospinal fluid (CSF) dan degenerasi pada sel saraf serotonergik pada studi postmortem PP. Serotonin memiliki efek menghambat pengeluaran dopamin pada striatum. Penurunan aktivitas dopamin dapat merupakan mekanisme kompensasi yang diakibatkan pengurangan ketersediaan dopamin. Rendahnya aktivitas dari serotonin juga berkolerasi dengan perkembangan depresi patofisiologi ini juga menjelaskan prevalensi depresi yang tinggi pada PP (Benton dkk, 2013)
Hipotesis dopaminergik berhubungan dengan perkembangan depresi karna degenerasi pada proyeksi mesolimbik dan mesokortikal.
Mesokortikal limbik pathway berjalan dari tegmentum ventromedial berproyeksi ke area penting seperti cinguli, entorhinal, area kortek orbitofrontal, dan bagian subkortikal limbik di otak depan, jalur ini terganggu pada pasien depresi PP. Neurotransmitter noradrenergik juga terganggu pada PP dan hilangnya saraf pada locus coeruleus mungkin lebih berat dari substansia nigra (Benton dkk, 2013).
Degenerasi neuron dopaminergik mesokortikal dan mesolimbik menyebabkan disfungsi orbitofrontal, yang merusak neuron serotonergik pada nukleus raphe dorsal dan menyebabkan disfungsi basal ganglia, dan talamus yang terkait dengan depresi. Bukti untuk mengurangi aktivitas transportasi dopamin, aliran darah frontal, dan metabolisme glukosa kaudatus frontal pada pasien yang depresi relatif terhadap pasien
Parkinson yang tidak depresi mendukung konsep ini. Temuan ini konsisten dengan studi neuroimaging struktural yang menghubungkan depresi pada Parkinson menghilangnya white matter di sirkuit limbik kortikal (Marsh, 2013).
Studi neuroimaging fungsional yang menghubungkan depresi pada parkinson melibatkan dopamin dan disfungsi neuron noradrenergik, ditambah dengan denervasi kolinergik kortikal yang lebih terlihat pada demensia, tetapi bukti untuk peranan disfungsi serotonergik sangat terbatas. Degenerasi saraf dopaminergik dan masuknya lewy bodies pada substansia nigra pars kompakta merupakan tanda lesi patologi pada PP.
Penyakit ini meluas ke otak tengah dan melibatkan saraf noradrenergik dan serotonin dimana kedua sistem saraf ini berhubungan dengan mood.
Sebuah penelitian mengusulkan bahwa degenerasi mesokortikal dan mesolimbik saraf dopaminergik di nucleus raphe sehingga depresi berhubungan dengan sirkuit orbitofrontal ganglia basalis dan talamus (Marsh, 2013).
Ansietas dan depresi pada Parkinson berhubungan dengan defisit neuron serotonergik dan noradrenergik serta faktor psikososial, mungkin juga disebabkan karna pengurangan stimulasi dopaminergik di orbitofrontal dan kortek prefrontal yang merupakan asal input kortikal ke inti serotonergik yang menyebabkan depresi ( Ring dan Mastres, 2001)
2.5. Kerangka Teori
Deplesi Serotonin Deplesi Noradrenergik Degenerasi sel-sel
Keterangan:
1. Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif pada sistem saraf pusat, gejala motorik PP sebagai akibat kematian sel –sel saraf yang menghasilkan dopamin di substansia nigra, suatu wilayah di otak tengah (Józef dkk, 2017).
2. Selain kekurangan neurotransmiter dopamin ditemukan pula penurunan neurotansmiter noradrenalin dan serotonin, sehingga kekurangan neurotransmitter akan menyebabkan gejala sesuai dengan neurotransmitter seharusnya diproduksi (Remy dkk, 2005;
Okun and Watts, 2002; Pimenta dkk, 2019)
3. Kekurangan dopamin akan menyebabkan gangguan jaras dopaminergik, terdapat 3 jaras dopaminergik yang utama yaitu jalur nigrostriatal, mesolimbik dan mesokortikal. Pada jalur nigrostriatal merupakan jalur yang berfungsi sistem motorik, sedangkan kekurangan dopamin pada jalur mesokortikal dan mesolimbik menyebabkan gangguan psikologis dan kognitif (Remy dkk, 2004).
4. Gejala motorik kardinal PP adalah tremor istirahat, bradikinesia, rigiditas, dan instabilitas postural (Witt dkk, 2019).
5. Tremor merupakan salah satu gambaran motorik khas PP lebih dari 75 % pasien parkinson mengalami tremor istirahat (Heusinkveld dkk, 2018).
6. Meskipun degenerasi nigrostriatal secara tradisional dianggap sebagai kelainan utama pada PP, namun keterlibatan dalam otak
tersebar luas, termasuk neuron noradrenergik di locus coereleus, neuron serotonergik dalam raphe dorsal, juga jalur dopaminergik mesolimbik dan mesokortikal (Quikfall, 2013).
7. Degenerasi neuron dopaminergik mesokortikal dan mesolimbik menyebabkan disfungsi orbitofrontal, yang merusak neuron serotonergik pada nukleus raphe dorsal dan menyebabkan disfungsi basal ganglia, dan talamus yang terkait dengan depresi (Marsh, 2013)
8. Proses biologi yang menyebabkan terjadinya depresi PP kemungkinan perubahan neuropatologis yang mencakup degenerasi serotonin, dopamin, noradrenergik ( Benton dkk, 2013) 9. Serotonin memiliki efek menghambat pengeluaran dopamin pada
striatum. Penurunan aktivitas dopamin dapat merupakan mekanisme kompensasi yang diakibatkan pengurangan ketersediaan dopamin. Rendahnya aktivitas dari serotonin juga berkolerasi dengan perkembangan depresi (Benton dkk, 2013) 10. Remi dkk (2005) menemukan pada pasien PP yang depresi
terdapat kehilangan dopamin dan noradrenalin yang berat pada locus coeruleus dan beberapa area limbik (Kim dkk, 2017).
11. Ansietas dan depresi pada Parkinson berhubungan dengan defisit neuron serotonergik dan noradrenergik ( Ring dan Mestres, 2011) 12. Gangguan ansietas telah diduga sebagai akibat dari kelainan di
pusat sistem noradrenergik. Hilangnya serotonergik, juga terlihat
pada PP dan diduga bertanggung jawab atas depresi, serta mungkin juga berperan dalam ansietas (Benton dkk, 2013).
13. Daerah utama yang terlibat penyebab tremor adalah talamus, ganglia basalis dan area kortikal melalui jalur eksitatori dan inhibitori selanjutnya serebellum dan locus coeruleus merupakan bagian dari mekanisme komplek sistem motorik, sebagai catatan area ini merupakan area yang berhubungan dengan gejala mood PP sehingga terdapat pengaruh hubungan gejala non motorik ansietas dengan tremor (Hortes dkk, 2017)
14. Sehingga ansietas, depresi berhubungan dengan tremor pada Penyakit Parkinson.
2.6. Kerangka Konsep
Variable Independen Variable Dependen
Gambar 2.4 Kerangka Konsep.
Depresi
Tremor
Ansietas
38 BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Poliklinik Neurologi dan Rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan dan RS jejaring (RS Universitas Sumatera Utara dan RS Kesdam Bukit Barisan) mulai dari September 2020 sampai Desember 2020 atau sampai jumlah sampel memenuhi.
3.2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP H. Adam Malik Medan dan RS jejaring. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling nonrandom secara konsekutif.
3.2.1. Populasi Sasaran
Semua pasien yang sudah didiagnosis penyakit Parkinson yang berdasarkan anamnesa dan kriteria UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease
3.2.2. Populasi Terjangkau
Semua pasien yang sudah didiagnosis penyakit Parkinson yang berobat ke poliklinik Neurologi atau rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS jejaring
3.2.3. Besar Sampel
Besar sampel dihitung menurut rumus :
P0 = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,10 Dibutuhkan sampel minimal sebesar 28 orang.
3.2.4. Kriteria Inklusi
1. Semua pasien yang sudah didiagnosis PP yang berdasarkan anamnesa dan kriteria UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease
2. Usia ≥ 40 tahun
3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini 3.2.5. Kriteria Eksklusi
1. Pasien dengan gangguan mental / psikiatri (kecuali ansietas dan depresi) sebelumnya
2. Pasien dengan parkinsonism sekunder
3.3. Batasan Operasional
1. Penyakit Parkinson adalah penyakit gangguan gerak yang ditandai 4 gejala motorik kardinal yang ditandai dengan tremor saat istirahat bradikinesia, rigiditas dan instabilitas. Gejala non motorik yaitu ansietas, depresi, gangguan tidur dan kelelahan (Witt dkk, 2019).
Penderita parkinson pada penelitian ini ditentukan berdasarkan anamnesa dan kriteria UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease
2. Tremor adalah gerakan bagian distal ekstremitas pada saat istirahat, yang berirama. Tremor ini bisa juga terjadi pada dagu dan suara (Gorelick dkk, 2014)
a. Cara ukur : Anamnesa dan pemeriksaan fisik
b. Alat ukur : skala MDS-UPDRS item 20 untuk menilai tremor istrirahat dan item 21 untuk tremor aksi/postural c. Hasil Ukur : Skor 0-8 (Semakin tinggi skor menandakan
semakin berat tremor) d. Skala Ukur : Interval
3. Depresi adalah gangguan mental umum yang ditandai dengan kesedihan terus menerus dan kurangnya minat atau kesenangan dalam kegiatan yang sebelumnya bermanfaat atau menyenangkan,
3. Depresi adalah gangguan mental umum yang ditandai dengan kesedihan terus menerus dan kurangnya minat atau kesenangan dalam kegiatan yang sebelumnya bermanfaat atau menyenangkan,