Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Nur Asnah Sitohang,dosen departemen keperawatan anak fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul efektifitas orientasi rumah sakit terhadap respon kecemasan anak dan orang tua karena anak mengalami rawat inap.
Hospitalisasi atau rawat inap merupakan suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke rumah ( Wong, 2008).
Hospitalisasi selama kanak-kanak adalah pengalaman yang memiliki efek yang lama kira-kira satu dari tiga anak pernah mengalami hospitalisasi (Fortinas and Warrel, 1995). Hospitalisasi menjadi stresor terbesar bagi anak dan keluarganya yang menimbulkan ketidaknyamanan, jika koping yang biasa digunakan tidak mampu mengatasi atau mengedalikan akan berkembang menjadi krisis. Tetapi besarnya efek tergantung pada masing-masing anak dalam mempersepsikannya.
Menurut Wong (2003), anak – anak terutama selama tahun – tahun awal sangat rentan terhadap krisis penyakit dan hospitalisasi karena (1) perubahan dari keadaan sehat biasa dan rutinitas lingkungan dan (2) anak memiliki jumlah mekanisme koping terbatas untuk menyelesaikan stresor.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi efektifitas orientasi rumah sakit terhadap respon kecemasan anak dan orang tua karena anak mengalami rawat inap.
Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada bapak /ibu tentang : a. data demografi bapak/ibu . orang tua : usia ,pekerjaan, penghasilan.
perilaku anak sebelum dirawat, respon kecemasan anak dan orang tua karena anak mengalami hospitalisasi. Wawancara akan kami lakukan sekitar 30 menit
Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya :
Nama : Nur Asnah Sitohang
Alamat :Jl.Prof.Maas. No.3.Kampus USU No. HP : 081381329541
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2011
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian efektifitas orientasi rumah sakit terhadap respon kecemasan anak dan orang tua karena anak mengalami rawat inap. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat peernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2011
Lampiran 3.
KUESIONER PENELITIAN (orang tua)
Kuesioner 1 : Data Demografi Petunjuk penelitian
1. Orang tua diharapkan : menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda check list (√)
2. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat dinyatakan pada peneliti Kode (diisi oleh peneliti) :
1. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 2. Umur 20-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun Diatas 50 tahun 3. Pekerjaan Pegawai negeri Pegawai swasta Wiraswasta Ibu rumah tangga Dan lain-lain
4. Pendidikan : SD / SMP / SMU / Perguruan Tinggi 5. Agama
Islam Kristen Hindu Budha
Kuesioner 2 : Tingkat kecemasan orang tua Petunjuk penelitian
1. Orang tua diharapkan : menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda check list (√)
2. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
Penilaian 0 = tidak 1 = ya
NO Pernyataan-pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anak anda pernah dirawat dirumah sakit?
2 Saya merasa cemas karena anak saya dirawat inap dirumah sakit
3 Perasaan saya lebih tenang bila anak saya masuk dirawat inap rumah sakit daripada tidak dirawat inap
4 Kepala saya terasa pusing selama anak saya dirawat di rumah sakit
5 Nafsu makan saya berkurang pada waktu menjaga anak saya sakit
6 Saya mengalami kesukaran untuk melakukan konsentrasi ketika sedang menanggapi suatu masalah
7 Saya risau bila memikirkan masalah keuangan dan masalah pekerjaan pada saat anak saya dirawat inap dirumah sakit 8 Tangan saya sering terasa gemetar bila mengerjakan sesuatu 9 Saya merasa mudah lelah dan capek
10 Saya mengalami diare sekali atau lebih dalam sehari selama anak saya dirawat inap di rumah sakit
11 Saya khawatir akan terjadi kesulitan yang menimpa anak saya selama dirawat inap
12 Saya sering mengalami mimpi yang menakutkan pada waktu tidur malam hari karena penyakit yang diderita anak saya
13 Saya merasa tangan dan kaki saya dingin ketika anak saya masuk rumah sakit
14 Ketika anak saya masuk rumah sakit saya mengalami keringat dingin
15 Saya merasa jantung berdebar-debar dan susah bernafas ketika anak saya menjalani perawatan di rumah sakit 16 Saya merasa bersalah terhadap anak saya
17 Saya jarang mengalami sakit perut selama menjaga anak saya di rumah sakit
18 Saya tidak mengalami gangguan tidur
19 Tidur saya terganggu dan tidak nyenyak karena memikirkan penyakit yang diderita anak saya 20 Saya merasa gagal merawat anak saya
21 Saya mengalami gangguan tidur
22 Saya lebih sensitive (peka) dari sebelum anak saya dirawat inap
23 Saya sedih bila melihat anak saya berbaring lemah di tempat tidur
25 Saya menginginkan kesembuhan anak saya seperti anak-anak sehat lainnya
26 Saya mencemaskan anak saya yang ditinggal di rumah 27 Saya merasa gembira setiap anak saya diberi perawatan dan
pengobatan oleh pihak rumah sakit
28 Saya merasa gelisah dan tidak tenang pada saat anak saya dirawat inap
29 Saya bingung menghadapi situasi rumah sakit ini
30 Saya merasa tegang karena penyakit yang diderita anak saya.
Lampiran 4.
KUESIONER PENELITIAN (anak)
Petunjuk penelitian
1. Orang tua /anak diharapkan : menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda check list (√)
2. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat dinyatakan pada peneliti Kode (diisi oleh peneliti) :
Kuesioner 1 : Data Demografi 1. Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
2. Diagnosa:………
Kuesioner 2 : Pertanyaan pendahuluan
( keadaan anak sebelum masuk rumah sakit)
1. Apa yang dilakukan anak anda di saat lelah atau marah ?
2. Jika marah , apakah anak anda menginginkan orang atau benda tetentu? 3. Apakah marah anak anda meledak – ledak ? Jika ya, apa yang anda
lakukan untuk mengatasinya?
4. Bagaimana biasanya anak anda mengatasi kekecewaan atau masalah? 5. Bagaimana pembawaan anak anda secara umum sehari – harinya? 6. Dengan siapa anak anda berbicara bila merasa khawatir?
7. Adakah masalah tidur yang terjadi selama ini? Jika ya, apa yang anda lakukan untuk mengatasinya?
8. Apakah anak anda mengalami masalah buang air kecil kalau malam hari? Jika ya, apa yang anda lakukan untuk mengatasinya?
9. Adakah masalah makan yang dialami anak anda? Jika ya, apa yang anda lakukan untuk mengatasinya?
10.Apakah anak anda kesulitan minum obat? Jika ya, apa yang anda lakukan untuk mengatasinya?