a. Pengertian
Pernapasan merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas didalam jaringan atau “pernapasan dalam” dan di dalam paru-paru atau “pernapasan luar” , udara ditarik kedalam paru-paru pada waktu menarik napas dan didorong keluar pada waktu mengeluarkan napas (Pearce, E.C 2009).
b. Anatomi dan Fisiologi Pernafasan
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah : 1) Nares anterior
Adalah saluran-saluran didalam lubang hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vesibulum (rongga) hidung. Vestibulum ini dilapisi epithelium bergaris yang bersambung dengan kulit. Kelenjar-kelenjar itu bermuara ke dalam rongga hidung. Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, bersambung dengan lapisan faring dan selaput lendir semua sinus yang mempunyai lubang masuk kedalam rongga hidung. Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu terdapat didalam vestibulum, karena kontak dengan permukaan lendir yang dilaluinya, udara menjadi hangat, karena penguapan air dari permukaan selaput lendir, udara menjadi lembap.
2) Faring (tekak)
Adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan usofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya dibelakang hidung (nosofaring), di belakang mulut (orofaring), dan dibelakang laring (faring-laringeal). Nares posterior adalah muara rongga-rongga hidung ke nasofaring.
3) Laring (tenggorok)
Terletak didepan bagian terendah faring yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring sampai ketinggian vertebra dan masuk kedalam trakea dibawahnya. Laring terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligmen dan membran. Laring dilapisi jenis selaput lendir yang sama dengan yang ditrakea, kecuali
pita suara dan epiglotis yang dilapisi sel epithelium berlapis. Berbagai otot yang terikat pada laring mengendalikan suara, dan juga menutup lubang atas laring sewaktu menelan.
4) Trakea atau batang tengkorak
Kira-kira Sembilan sentimeter panjangnya, trakea berjalan dari laring sampai ketinggian vertebrata torakalis kelima dan ditempat ini bercabang menjadi dua bronkus (bronki). Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tak lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebalah belakang trakea selain itu juga memuat beberapa jaringan otot. Trakea servikalis yang berjalan melalui leher disilang oleh istmus kelenjar tiroid, yaitu belahan kelenjar yang melingkari sisi-sisi trakea, Trakea torasika berjalan melintasi mediastinum dibelakang sternum, menyentuh arteri inominata dan arkus aourta. 5) Bronkus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus lobus atas cabang kedua timbul setelah cabang utama lewat lewat dibawah arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronkus lobus tengah keluar dari bronkus lobus bawah, Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari pada yang kanan, dan berjalan dibawah arteri pulmonalis sebelum
dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.
Paru-paru ada dua merupakan alat pernapasan utama. Terletak disebalah kanan dan kiri dan ditengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum. Pangkal paru-paru di atas landai rongga toraks, diatas diagfragma. Setiap paru-paru dilapisi membran serosa rangkap dua, yaitu pleura. Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk kedalam fisura dan dengan demikian memisahkan lobus satu dari yang lain. Membran ini kemudian dilipat kembali disebelah tapuk paru-paru dan membentuk pleura parietalis, dan melapisi bagian dalam dinding dada. Pleura yang melapisi iga-iga ialah pleura kistalis, bagian yang menutupi diagfragma alah pleura diagfragmatika, dan bagian yang terletak dileher ialah pleura servkalis. Pleura ini diperkuat oleh membran yang kuat bernama membran suprapleuralis (fasia Sibson) dan diatas membran ini terletak arteri subklavia.
Proses fisiologi pernapasan :
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipingut melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah didalam kapiler pulmonaris.
Di dalam paru-paru, karbondioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveolar-kapiler dari kapiler darah ke alveoli, dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmonar atau pernapasan eksterna :
1) Ventilasi pulmonar, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melalui paru-paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh.
4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi dari pada oksigen (Pearce,E.C, 2009). c. Konsep Pernafasan
Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan dua faktor utama,yaitu:
1) Pengendalian secara Kimiawi
Faktor kimiawi ini adalah faktor utama dalam pengendalian dan pengaturan frekuensi, kecepatan, dan kedalaman gerakan nafas. 2) Pengendalian oleh Saraf.
Pusat pernafasan adalah suatu posat otomatik di dalam medula oblongata yang mengeluarkan impuls aferen ke otot pernafasana. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostal yang berkecapatan lima belas setiap menit.
Kecepatan normal setiap menit:
Tabel 2.1 Kecepatan Pernafasan Setiap Menit
Usia Kecepatan setiap menit
Bayi Baru Lahir 30 – 40 kali/ menit Dua belas bulan 30 kali/ menit Dari 2-5 tahun 24 kali/ menit Orang Dewas 10 – 20 kali/ menit
Menurut (Danusantoso, H. 2012) pemeriksaan auskultasi hendaknya dikerjakan secara sistematis dari atas kebawah dan setiap sisi kanan dibandingkan sisi kiri pada lokalisasi yang sama, baik di toraks depan maupun belakang. Dengan demikian, hasil auskultasi dapat diutarakan dalam kategori :
1) Vesikuler, suara napas vesikuler terdengar bila stetoskop
ditempelkan pada dinding toraks orang normal. Kualitas suara cukup halus, bernada agak rendah, dan biasanya kanan sama dengan kiri. Tempat terbaik bising ini pada daerah bawah toraks karena suara ini dihasilkan oleh masuknya udara kedalam alveolus.
2) Suara napas bronkeal / trakeal, suara napas bronkreal mempunyai
kualitas yang sama sekali berbeda yaitu libih keras dengan nada lebih tinggi dan disertai suara napas bronkeal ialah suara napas trakeal yang dapat didengar dengan menaruh stetoskop tepat diatas trakea pada orang normal. Hal ini dapat terjadi kalau penghantaran getaran suara dari bronkus ke dinding toraks menjadi lebih mudah, yaitu bila mana konsistensi paru disekitar bronkus tersebut makin padat, sedangkan bronkus terbuka dan dengan lumen yang normal.
Hal ini akan dijumpai bila karena suatu sebab timbul infiltrate disebagian paru, mislnya pada TBC, pneumonia stadium hepatisasi, atau kanker paru (sebelum ada penyempitan bronkus).
3) Suara napas amforis, suara napas amforis mirip dengan suara bila
kita meniupkan udara diatas mulut botol kosong, yaitu terdengar sedikit resonasi (nguung). Jenis suara napas ini dapat ditemukan bila ada rongga besar yang berisi udara didalam paru dan mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus, seperti kavitas besar karena TBC.
Jenis-jenis bising tambahan :
a) Ronki kering, dapat dibedakan menjadi 2 wheez / wheezing dan stridor / sonorous rhonchus
(1) Wheez / wheezing adalah suara “ngiik” panjang dan terdengar saat ekspirasi (lebih sering), walaupun kadang-kadang terdengar juga saat inspirasi. Bila cukup keras, tanpa stetoskop pun suara napas ini dapat terdengar. Wheezing hanya dapat didengarkan disuatu tempat tertentu saja, bila ada kompresi terhadap dinding bronkus dari sekitarnya atau ada penyumbatan lokal suatu saluran napas. (2) Stridor / sonorous rhonchus adalah suara yang terdengar bila
mana ada segumpal dahak atau penyebab obstruksi serta makin besar saluran napas, semakin keras/kasar pula bunyi suara ini, sehingga tanpa stetoskop juga dapat terdengar sebagaimana
dengan wheezing, stridor dapat terdengar pada saat ekspirasi (lebih sering), tetapi juga dapat pada saat inspirasi.
b) Ronki basah atau (rales) adalah suara yang terdengar bila gelembung-gelembung udara menembus cairan. Ronki basah dapat terdengar nyaring bila ada infiltrate, atau tidak nyaring bila ada udema paru. Suara ini timbul karena terdapat cairan bebas berupa sekret atau eksudat, dan selanjutnya dibagi dalam 3 kelas yaitu :
(1) Ronki basah halus terdengar bila suara berasal dari bronkeolus. Ronki basah halus ini harus dapat dibedakan dari krepitasi atau opening snap of the alveoli (suara yang terdengar pada seseorang mendadak menarik napas dalam, sehingga beberapa alveolus yang tadinya tertutup mendadak terbuka dan terisi udara) sering kali pada penyakit tuberkulosis paru stadium dini, sudah dapat terdengar ronki basah halus di daerah supra atau intra klavikuler kanan atau kiri atau kedua-duanya.
(2) Ronki basah sedang, yaitu bila sumber suara berasal dari bronkus kecil.
(3) Ronki basah kasar, yaitu bila sumber suara berasal dari bronkus besar,juga bila terdengar bila ada cairan bebas dalam suatu kavitas.
d. Patofisiologi Gangguan Sistem Pernafasan pada Pasien TB Paru
Penyebab sumbatan jalan nafas yang sering kita jumpai pada Tuberkulosis adalah darah dan sputum.Adanya darah maupun sputum
dijalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukan oleh penderita dapat menyumbat jalan nafas dan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen. Selain itu sumbatan jalan nafas bisa juga dikarenakan dasar lidah. Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita koma, karena pada penderita koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi bila penderita dalam posisi fleksi (Suzanne & Bare, 2002).
Setiap sel tubuh manusia membutuhkan oksigen untuk melaksanakan fungsi metabolisme, sehingga oksigen merupakan zat terpenting dalam kehidupan manusia. Mempertahankan oksigenasi adalah upaya untuk memastikan kecukupan pasokan oksigen ke jaringan atau sel. Oksigen masuk ke dalam tubuh melalui paru-paru, diangkut ke jaringan melalui darah, dan dikonsumsi ditingkat intraseluler (mitokondria) untuk menyediakan energi untuk metabolisme sel. Adanya gangguan pada sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, atau jaringan dapat mengganggu oksigenasi dan menyebabkan kerusakan jaringan atau kematian organisme (Furgang, 2011).
Gangguan utama yang dirasakan oleh penderita kasus TB paru adalah pada gangguan oksigenasinya (Price dan Standridge, 2006). Oksigenasi tidak adequat dapat diidentifikasi dari: a) adanya cyanosis yaitu warna kebiruan pada kulit/selaput lendir akibat peningkatan jumlah absolut Hb tereduksi; b) hipoksemia dan hipoksia yang saling berhubungan antara nilai PaO2 dan SaO2; c) hiperkapnia (peningkatan
PaCO2 di atas 45 mmHg) dan hipokapnia (penurunan PaCO2 <35 mmHg). Keduanya menggambarkan respon ventilasi dan oksigenasi adequat bila suplay O2 seimbang dengan kebutuhan pembuangan CO2 melalui paru (Price & Wilson, 2006).
Penilaian fungsi pernapasan tidak boleh diabaikan dalam perawatan, tidak hanya untuk kepentingan diagnosis tetapi bermanfaat untuk menilai respon pengobatan dan status fungsi ventilasi. Informasi penting untuk menilai status fungsi pernapasan adalah konsentrasi Hb yang menggambarkan penilaian terhadap transportasi O2. Konsentrasi Hb, Saturasi O2 dan status kondisi jantung merupakan data yang perlu diketahui. Evaluasi fungsi ventilasi dapat dinilai dari mekanisme pernapasan yang dapat diobservasi dari jumlah, ritme dan karakteristik pernapasan untuk menentukan efektifitas pola pernapasan. Sistem pulmonal, kardiovaskuler dan hematologik sangat berhubungan dengan oksigenasi jaringan tubuh (Price & Wilson, 2006).
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi meliputi: pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas, gangguan pertukaran gas. Bersihan jalan nafas, yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mampertahankan jalan nafas yang bersih, dengan batas karakteristik: dispnea, bunyi nafas tambahan, perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, kesulitan untuk bersuara, penurunan bunyi nafas, ortopnea, kegelisahan, sputum (Wilkson, 2006).
1) Pola Nafas Tidak Efektif a) Definisi
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
b) Batasan karakteristik:
- Perubahan kedalaman pernafasan - Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik - Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan ventilasi semenit - Penurunan kapasitas vital - Dipsneu
- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memanjang - Pernafasan bibir
- Takipneu \
- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas Faktor-faktor yang berhubungan:
- Ansietas - Posisi tubuh
- Deformitas tulang - Deformitas dinding dada - Keletihan - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Gangguan muskuloskeletal - Kerusakan neurologis - Imaturitas neurologis - Disfungsi neuromuskular - Obesitas - Nyeri
- Keletihan otot pernafasan cedera medula spinalis c) NOC
- Respiratory status: ventilation - Respiratory status: airway patency - Vital sign status
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
d) NIC
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trhust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status oksigen
Oxygen therapy:
- Bersihkan mulut, hidung, dan sekret trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi - Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitoring:
- Monitor TD, suhu, nadi, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri
- Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR sebelum, selam, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekwensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2) Bersihan Jalan Nafas
a) Definisi
Bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
b) Batasan karakteristik: - Tidak ada batuk - Suara nafas tambahan - Perubahan frekwensi nafas - Perubahan irama nafas - Sianosis
- Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara - Penurunan bunyi nafas
- Dipsneu
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan - Batuk yang tidak efektif
- Orthopneu - Gelisah
- Mata terbuka lebar
Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan:
Perokok pasif Menghisap asap Merokok - Obstruksi jalan nafas:
Spasme jalan nafas
Mokus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam jalan alveoli
Materi asing dalam jalan nafas Adanya jalan nafas buatan Sekresi bertahan/ sisa sekresi Sekresi dalam bronki
- Fisiologis:
Jalan nafas alergik Asma
Penyakit paru obstruksi kronik Hiperplasi dinding bronkial Infeksi
Disfungsi neuromuskular c) NOC
- Respiratory status: ventilation - Respiratory status: Airway patency Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan betuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
d) NIC
Airway suction:
- Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien untuk nafas dalam sebelum suction dilakukan - Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status oksigen, dan lain-lain
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin liftatau jaw trhust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dadajika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status oksigen
3) Gangguan Pertukaran Gas a) Definisi
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/ atau eliminasi karbon diaoksida pada membran alveolar kapiler.
b) Batasan Karakteristik: - pH darah arteri abnormal - pH arteri abnormal
- Pernafasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman) - Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
- Konfusi
- Sianosis (pada neonatus saja) - Penurunan Karbondioksida - Diaforesis
- Sakit kepala saat bangun - Hiperkapnia
- Hiposemia - Hipoksia - Iritabilitas
- Napas cuping hidung - Gelisah
- Samnolen - Takikardi
- Gangguan penglihatan
Faktor-faktor yang berhubungan: - Perubahan membran alveolar kapiler - Ventilasi- perfusi
c) NOC:
- Respiratory status: gas exchange - Respiratory status: ventilation - Vital sign status
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
- Memeilhara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan.
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips).
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal. d) NIC:
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantu. - Pasang mayo bila perlu.
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. - Lakukan suction pada mayo.
- Berikan bronkodilator bila pelu. - Berikan pelembab udara.
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status oksigen.
Respiratory monitoring:
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi.
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular, dan intercostal.
- Monitor suara nafas, seperti dengkur.
- Monitor pola nafas: bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
- Catat lokasi trakea.
- Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan.
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama.
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.