A.Landasan Teoritis
1. Tuberkulosis Paru
a. Pengertian
Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi juga dapat mengenai organ tubuh lainnya (Depkes RI, 2008). Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, kuman dengan ukuran 1-5 mikrometer (Versitaria dan Kusnoputranto, 2011). Tuberkulosis Paru (TB Paru) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan kebagian tubuh lainnya, termasuk meningen,ginjal, dan nodus limfe. Agen infeksius utama adalah Mycobacterium Tuberculosis. Mycobacterium Tuberculosis adalah bakteri batang aerobic tahan asam yang tumbuh
dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultraviolet (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Etiologi
tuberculosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak ini. Perjalanan TBC setelah infeksi melalui udara. (Wim de Jong et al, 2005; dalam Tresnaaty, 2013). Mycobacterium tuberculosis merupakan anggota
Genus Mycobacterium. Keluarga Mycobacterium yang berkaitan
dengan masalah kesehatan di masyarakat adalah M. bovis, M. leprae, dan M. tuberculosis. Sebagian besar bakteri TB menyerang organ paru
(90%), tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Price dan Wilson, 2005).
Penyakit TB Paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, tetapi ada beberapa faktor penyebab yang mempengaruhi kejadian TB Paru. Menurut Tambayong (2000; dalam Kurniasih, 2014) faktor penyebab yang mempengaruhi kejadian tuberkulosis diantaranya: 1) Umur
penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun. (Corwin, 2009; dalam Tampubolon, 2012).
2) Jenis Kelamin
Di benua Afrika banyak tuberculosis terutama menyerang laki-laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB paru laki-laki hamper dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan 28,9% pada wanita. Antara tahun 1985-1987 penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5% sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%. (Corwin, 2009; dalam Tampubolon, 2012).
3) Pendidikan
Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap pengetahuan seseorang diantaranya mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan dan pengetahuan penyakit Tuberkulosis Paru.
4) Pekerjaan
Jenis pekerjaan menentukan faktor resiko yang harus dihadapi setiap individu. Bila pekerja bekerja dilingkungan yang berdebu paparan partikel debu didaerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Terutam terjadinya gejala saluran pernafasan dan umumnya TB Paru (Corwin, 2009).
5) Kebiasan Merokok
paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis kronik dan kanker kandung kemih. Kebiasan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB Paru sebanyak 2,2 kali (Achmadi, 2005)
6) Status Gizi
Kekurangan Gizi pada seseorang akan berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan dan respon immonologik terhadap penyakit, satatus gizi, ini merupakan faktor yang penting dalam timbulnya penyakit tuberculosis paru (Isselbacher, 2009; dalam Tresnaaty, 2012). c. Cara Penularan
d. Gejala klinis pasien TB
Gejala utama pasien TB adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun,malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronchitis kronis, asma, kanker paru dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke pelayanan kesehatan dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai tersangka (suspek) pasien TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (Kurniawan, 2005).
e. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien TB paru yaitu: 1) Secara medis
a) Pengobatan
- OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
- Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = directly Observed Treatment), oleh seorang pengawas menelan obat (PMO).
- Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap awal (intensif) dan lanjutan.
(1) Tahap awal (intensif)
Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negative (konversi) dalam 2 bulan.
(2) Tahap lanjutan
Klasifikasi pengobatan dibagi menjadi beberapa tipe yaitu: (1) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
(2) Kambuh
Adalah pasien tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan OAT dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosa kembali dengan BTA positif.
(3) Pengobatan setelah putus berobat
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
(4) Gagal
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama pengobatan.
(5) Pindahan
Panduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia.
- Kategori 1 : 2(HRZE) / 4(HR)3
- Kategori 2 : 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan panduan OAT sisipan : (HRZE)
- Kategori Anak : 2HRZ / 4HR
- Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resisten obat di Indonesia terdiri dari OAT lini ke– 2 yaitu Kanamycin, Capreomisin, Levofloksasin, Ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid dan etambutol.
Panduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT – KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Panduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai (Panduan Nasional Pengendlian Tuberkulosis Paru, 2011).
b) Pembedahan
2) Secara Keperawatan a) Pencegahan
Menghindari kontak dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis, mempertahankan status kesehatan dengan asupan nutrisi adekuat, minum susu yang telah dilakukan pasteurisasi, isolasi jika pada analisa sputum terdapat bakteri hingga dilakukan pengobatan, pemberian imunisasi BCG untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis virulen (Depkes, 2008).
b) Tindakan Keperawatan (1) Fisioterapi Dada
(a) Pengertian
Fisioterapi dada ini walaupun caranya keluhatan tidak istimewa tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu. Jadi tujuan pokok fisioterapi dada pada penyakit paru adalah mengembalikan dan memelihara fungsi otot-otot pernafasan dan membantu membersihkan sekret dan bronkus dan untuk mencegah penumpukan sekret, memeperbaiki pergerakan dan aliran sekret (Soekamo, 1984; dalam Helmi, 2005). Fisioterapi dada ini terdiri dari usaha-usaha yang bersifat pasif dan aktif yang bersifat pasif seperti penyinaran, relaksasi, postural drainage, perkusi, dan vibrasi sedangkan yang bersifat aktif seperti latihan/pengendalian batuk, latihan bernafas, dan koreksi sikap (Azis, 1978; Worjodiardjo, 1985; dan Waluyo, 1981; dalam Helmi, 2005).
(b) Kontra Indikasi
(c) Prosedur Tindakan Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada adalah suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage. Adapun langkah-langkah tindakan fisioterapi dada, yaitu:
a. Mengatur posisi sesuai daerah paru yang terganggu dengan posisi drainage.
b. Memasang alas/handuk pada area yang akan di perkusi dan tempatkan pot sputum di dekat mulut pasien.
c. Melakukan clapping/ perkusi dengan cara telapak tangan dibentuk sepertimangkuk lalu pukulkan pada punggung klien perlahan-lahan selama kurang lebih 1-2 menit d. Meminta klien untuk batuk dan mengeluarkan sekret
segera setelah perkusi selesai.
e. Mengintruksikan klien untuk menghirup (inspirasi dalam) secara perlahan tahan sebentar.
f. Bersamaan dengan itu ratakan tangan pada area paru yang mengalami penumpukan sekret.
g. Instruksikan klien mengeluarkan nafas/ ekspirasi melalui mulut.
i. Lakukan tindakan ini 3-4 kali pada area yang terkena. j. Anjurkan klien menarik nafas dalam dan batuk. k. Melakukan auskultasi dada.
(2) Postural Drainage (a) Pengertian
Terapi fisik dada bertujuan memperbaiki pembersihan sekresi bronkus sehingga dapat menurunkan tahanan jalan napas, memperbaiki fungsi pertukaran gas, mengurangi kejadian infeksi saluran napas dan meningkatkan sirkulasi pada otot dinding dada sehingga mengoptimalkan kerja otot-otot pernapasan. Termasuk dalam terapi fisik dada tersebut adalah postural drainage. Postural Drainage merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat dan sekret itu sendiri (Frown,1978; Hudaya,1981; Gaskel,1977; dan Waring, 1990; dalam Helmi,2005). Suatu bentuk pengaturan posisi pasien untuk membantu pengaliran mucus sehingga segmen besar dengan bantuan gravitasi dan akan memudahkan mucus diekspectorasikan dengan bantuan batuk (dalam Putri, 2013).
Postural drainage adalah teknik pembersihan jalan
dilakukan selama waktu tertentu sehingga pengaruh gravitasi akan membantu aliran sekret. Pada teknik ini lobus atau segmen yang akan disalir posisikan demikian rupa sehingga terletak di atas bronkus utama, sekret akan mengalir ke bronkus dan trakea untuk kemudian dibatukkan keluar. Pada penderita yang banyak memproduksi sekret, cara ini sangat bermanfaat (Perry dan Potter, 2005).
Postural drainage dapat dilakukan untuk mencegah
terkumpulnya sekret dalam saluran nafas penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainage lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada (dalam Helmi, 2005).
(b) Indikasi
Tujuan Postural Drainage adalah untuk membantu mengeluarkan dahak (Putri & Soemarno, 2013). Indikasi untuk dilakukannya postural drainage untuk melepas perlengketan sputum pada bronkus, yaitu: pasien dengan produksi sputum yang berlebih, penumpukan sekret, bronkoekstasis (Putri & Soemarno, 2013).
(c) Kontra Indikasi
emboli paru, pneumotoraks tension (Putri & Soemarno, 2013).
(d) Prosedur Tindakan
Adapun langkah-langkah postural drainage sebagai berikut (Rahayu, 2012):
a. Duduk tegak di tempat tidur atau kursi; lakukan terapi pada dada kanan dan kiri
Gambar 2.1. Duduk tegak di tempat tidur atau kursi b. Membungkuk ke depan pada posisi duduk; lakukan
terapi pada punggung
c. Berbaring datar, lakukan terapi pada dada kanan dan kiri
Gambar 2.3. Berbaring datar
d. Telungkup, miring kanan atau kiri; lakukan terapi pada punggung kanan atau kiri
Gambar 2.4. Telungkup
e. Telungkup, miring ke kiri pada posisi trendelenburg; lakukan terapi pada dada kanan
f. Telungkup, miring kiri, dengan panggul ditinggikan, lakukan terapi pada punggung kanan
Gambar 2.6. Telungkup, miring kiri, dengan panggul ditinggikan
g. Berbaring pada posisi trendelenburg; lakukan terapi pada dada kanan dan kiri
Gambar 2.7. Berbaring pada posisi trendelenburg
h. Berbaring pada posisi trendelenburg telungkup; lakukan terapi pada punggung kanan dan kiri
i. Berbaring miring kanan atau kiri, pada posisi trendelenburg; lakukan terapi pada punggung
Gambar 2.9. Berbaring miring kanan atau kiri, pada posisi trendelenburg
j. Berbaring telungkup disertai terapipada punggung kanan dan kiri
Gambar 2.10. Berbaring telungkup disertai terapipada punggung kanan dan kiri
(3) Batuk Efektif (a) Pengertian
saluran pernafasan yang digunakan untuk membersihkan saluran udara atas. Salah satunya untuk mengeluarkan sputum. Sputum adalah zat mucous (terdiri dari sel-sel dan materi lainnya) yang disekresikan kedalam saluran udara dari saluran pernapasan. Sputum tidak sama dengan air liur, air liur merupakan zat yang disekresi dalam mulut untuk membantu pencernaan. (Goldsobel, 2010; dalam Putri, H, Soemarno,S. 2013).
(b) Tujuan dan Manfaat
Batuk efektif merupakan satu upaya untuk mengeluarkan dahak dan menjaga paru-paru agar tetap bersih, di samping dengan memberikan postural drainage. Batuk efektif dapat diberikan pada pasien dengan cara diberikan posisi yang sesuai dengan agar pengeluaran dahak dapat lancar. Batuk efektif ini merupakan bagian tindakan keperawat untuk pasien dengan gangguan pernafasan akut dan kronis (Kisner & Colby, 1999). Batuk efektif dan nafas dalam merupakan teknik batuk efektif yang menekan inspirasi maksimal yang dimulai dari ekspirasi, yang bertujuan untuk:
a. Merangsang terbukanya sistem korateral b. Meningkatkan distribusi ventilasi
c. Meningkatkan volume paru dan menfasilitasi pembersihan jalan nafas (Jankis, 1996)
d. Meningkatkan ekspansi paru
e. Mobilisasi sekresi proses pengeluaran substansi kimia berbentuk lendir (enzim dan hormon) oleh sel dan kelenjar
Manfaat :
Manfaat batuk efektif diantaranya, untuk melonggarkan dan melegakan saluran pernafasan maupun mengatasi sesak nafas akibat adanya lendir yang memenuhi saluran pernafasan. Lendir, baik dalam bentuk dahak (sputum) maupun sekret dalam hidung, timbul akibat adanya infeksi pada saluran pernafasan maupun karena sejumlah penyakit yang di derita seseorang. Bahkan bagi penderita TB, latihan batuk efektif merupakan salah satu metode yang dilakukan tenaga medis untuk mendiagnosis penyebab penyakit (Tamsuri, A. 2008). Biasanya batuk efektif dilakukan pada pasien dengan penyakit pulmonary kronik, pada kondisi demikian sebaiknya pasien dimotivasi untuk nafas dalam dan batuk efektif paling kurang tiap 2 jam, jika keadaannya sadar dan tiap 2 atau 3 jam jika tidur sampai fase akut dari produksi mucus akhir (Tamsuri, A. 2008)
(c) Indikasi
Menurut Wilson (2006 : 773-774) batuk efektif dilakukan pada pasien seperti :
a. Bronkritis kronik b. Asma
e. Emfisema (d) Kontra Indikasi
Menurut Putri (2013) batuk efektif tidak boleh dilakukan pada pasien dengan:
a. Hemoptisis
b. Tension pneumotoraks c. Gangguan kardiovaskuler d. Edema paru
e. Efusi pleura yang luas (e) Prosedur Tindakan
Prosedur tindakan batuk efektif (Tamsuri, 2008) sebagai berikut:
a. Beritahu pasien, minta persetujuan pasien dan cuci tangan.
b. Atur pasien dalam posisi duduk tegak atau duduk setengah membungkuk.
c. Letakan pengalas pada pasien, letakan bengkok /pot sputum pada pangkuan dan anjurkan pasien memegang tisu.
e. Anjurkan untuk menarik nafas, 1-3 detik kemudian batukkan dengan kuat.
f. Tarik nafas kembali selama 1-2 kali dan ulangi prosedur di atas dua hingga enam kali.
g. Jika diperlukan, ulangi lagi prosedur di atas.
h. Bersihkan mulut pasien, instruksikan pasien untuk membuang sputum pada pot sputum atau bengkok. i. Beri penguatan, bereskan alat dan cuci tangan.
j. Menjaga kebersihan dan kontaminasi terhadap sputum. k. Tindakan batuk efektif perlu diulang beberapa kali bila
diperlukan.
2. Mekanisme Sistem Pernafasan
a. Pengertian
Pernapasan merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas didalam jaringan atau “pernapasan dalam” dan di dalam paru-paru atau “pernapasan luar” , udara ditarik kedalam paru-paru pada waktu
menarik napas dan didorong keluar pada waktu mengeluarkan napas (Pearce, E.C 2009).
b. Anatomi dan Fisiologi Pernafasan
Adalah saluran-saluran didalam lubang hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vesibulum (rongga) hidung. Vestibulum ini dilapisi epithelium bergaris yang bersambung dengan kulit. Kelenjar-kelenjar itu bermuara ke dalam rongga hidung. Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, bersambung dengan lapisan faring dan selaput lendir semua sinus yang mempunyai lubang masuk kedalam rongga hidung. Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu terdapat didalam vestibulum, karena kontak dengan permukaan lendir yang dilaluinya, udara menjadi hangat, karena penguapan air dari permukaan selaput lendir, udara menjadi lembap.
2) Faring (tekak)
Adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan usofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya dibelakang hidung (nosofaring), di belakang mulut (orofaring), dan dibelakang laring (faring-laringeal). Nares posterior adalah muara rongga-rongga hidung ke nasofaring.
3) Laring (tenggorok)
pita suara dan epiglotis yang dilapisi sel epithelium berlapis. Berbagai otot yang terikat pada laring mengendalikan suara, dan juga menutup lubang atas laring sewaktu menelan.
4) Trakea atau batang tengkorak
Kira-kira Sembilan sentimeter panjangnya, trakea berjalan dari laring sampai ketinggian vertebrata torakalis kelima dan ditempat ini bercabang menjadi dua bronkus (bronki). Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tak lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebalah belakang trakea selain itu juga memuat beberapa jaringan otot. Trakea servikalis yang berjalan melalui leher disilang oleh istmus kelenjar tiroid, yaitu belahan kelenjar yang melingkari sisi-sisi trakea, Trakea torasika berjalan melintasi mediastinum dibelakang sternum, menyentuh arteri inominata dan arkus aourta. 5) Bronkus
dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.
Paru-paru ada dua merupakan alat pernapasan utama. Terletak disebalah kanan dan kiri dan ditengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum. Pangkal paru-paru di atas landai rongga toraks, diatas diagfragma. Setiap paru-paru dilapisi membran serosa rangkap dua, yaitu pleura. Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk kedalam fisura dan dengan demikian memisahkan lobus satu dari yang lain. Membran ini kemudian dilipat kembali disebelah tapuk paru-paru dan membentuk pleura parietalis, dan melapisi bagian dalam dinding dada. Pleura yang
melapisi iga-iga ialah pleura kistalis, bagian yang menutupi diagfragma alah pleura diagfragmatika, dan bagian yang terletak dileher ialah pleura servkalis. Pleura ini diperkuat oleh membran yang kuat bernama
membran suprapleuralis (fasia Sibson) dan diatas membran ini terletak arteri subklavia.
Proses fisiologi pernapasan :
Di dalam paru-paru, karbondioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveolar-kapiler dari kapiler darah ke alveoli, dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmonar atau pernapasan eksterna :
1) Ventilasi pulmonar, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melalui paru-paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh.
4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi dari pada oksigen (Pearce,E.C, 2009). c. Konsep Pernafasan
Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan dua faktor utama,yaitu:
1) Pengendalian secara Kimiawi
Faktor kimiawi ini adalah faktor utama dalam pengendalian dan pengaturan frekuensi, kecepatan, dan kedalaman gerakan nafas. 2) Pengendalian oleh Saraf.
Kecepatan normal setiap menit:
Tabel 2.1 Kecepatan Pernafasan Setiap Menit
Usia Kecepatan setiap menit
Bayi Baru Lahir 30 – 40 kali/ menit Dua belas bulan 30 kali/ menit Dari 2-5 tahun 24 kali/ menit Orang Dewas 10 – 20 kali/ menit
Menurut (Danusantoso, H. 2012) pemeriksaan auskultasi hendaknya dikerjakan secara sistematis dari atas kebawah dan setiap sisi kanan dibandingkan sisi kiri pada lokalisasi yang sama, baik di toraks depan maupun belakang. Dengan demikian, hasil auskultasi dapat diutarakan dalam kategori :
1) Vesikuler, suara napas vesikuler terdengar bila stetoskop
ditempelkan pada dinding toraks orang normal. Kualitas suara cukup halus, bernada agak rendah, dan biasanya kanan sama dengan kiri. Tempat terbaik bising ini pada daerah bawah toraks karena suara ini dihasilkan oleh masuknya udara kedalam alveolus.
2) Suara napas bronkeal / trakeal, suara napas bronkreal mempunyai
Hal ini akan dijumpai bila karena suatu sebab timbul infiltrate disebagian paru, mislnya pada TBC, pneumonia stadium hepatisasi, atau kanker paru (sebelum ada penyempitan bronkus).
3) Suara napas amforis, suara napas amforis mirip dengan suara bila
kita meniupkan udara diatas mulut botol kosong, yaitu terdengar sedikit resonasi (nguung). Jenis suara napas ini dapat ditemukan bila ada rongga besar yang berisi udara didalam paru dan mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus, seperti kavitas besar karena TBC.
Jenis-jenis bising tambahan :
a) Ronki kering, dapat dibedakan menjadi 2 wheez / wheezing dan stridor / sonorous rhonchus
(1) Wheez / wheezing adalah suara “ngiik” panjang dan terdengar saat ekspirasi (lebih sering), walaupun kadang-kadang terdengar juga saat inspirasi. Bila cukup keras, tanpa stetoskop pun suara napas ini dapat terdengar. Wheezing hanya dapat didengarkan disuatu tempat tertentu saja, bila ada kompresi terhadap dinding bronkus dari sekitarnya atau ada penyumbatan lokal suatu saluran napas. (2) Stridor / sonorous rhonchus adalah suara yang terdengar bila
dengan wheezing, stridor dapat terdengar pada saat ekspirasi (lebih sering), tetapi juga dapat pada saat inspirasi.
b) Ronki basah atau (rales) adalah suara yang terdengar bila gelembung-gelembung udara menembus cairan. Ronki basah dapat terdengar nyaring bila ada infiltrate, atau tidak nyaring bila ada udema paru. Suara ini timbul karena terdapat cairan bebas berupa sekret atau eksudat, dan selanjutnya dibagi dalam 3 kelas yaitu :
(1) Ronki basah halus terdengar bila suara berasal dari bronkeolus. Ronki basah halus ini harus dapat dibedakan dari krepitasi atau opening snap of the alveoli (suara yang terdengar pada seseorang mendadak menarik napas dalam, sehingga beberapa alveolus yang tadinya tertutup mendadak terbuka dan terisi udara) sering kali pada penyakit tuberkulosis paru stadium dini, sudah dapat terdengar ronki basah halus di daerah supra atau intra klavikuler kanan atau kiri atau kedua-duanya.
(2) Ronki basah sedang, yaitu bila sumber suara berasal dari bronkus kecil.
(3) Ronki basah kasar, yaitu bila sumber suara berasal dari bronkus besar,juga bila terdengar bila ada cairan bebas dalam suatu kavitas.
d. Patofisiologi Gangguan Sistem Pernafasan pada Pasien TB Paru
dijalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukan oleh penderita dapat menyumbat jalan nafas dan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen. Selain itu sumbatan jalan nafas bisa juga dikarenakan dasar lidah. Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita koma, karena pada penderita koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi bila penderita dalam posisi fleksi (Suzanne & Bare, 2002).
Setiap sel tubuh manusia membutuhkan oksigen untuk melaksanakan fungsi metabolisme, sehingga oksigen merupakan zat terpenting dalam kehidupan manusia. Mempertahankan oksigenasi adalah upaya untuk memastikan kecukupan pasokan oksigen ke jaringan atau sel. Oksigen masuk ke dalam tubuh melalui paru-paru, diangkut ke jaringan melalui darah, dan dikonsumsi ditingkat intraseluler (mitokondria) untuk menyediakan energi untuk metabolisme sel. Adanya gangguan pada sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, atau jaringan dapat mengganggu oksigenasi dan menyebabkan kerusakan jaringan atau kematian organisme (Furgang, 2011).
PaCO2 di atas 45 mmHg) dan hipokapnia (penurunan PaCO2 <35 mmHg). Keduanya menggambarkan respon ventilasi dan oksigenasi adequat bila suplay O2 seimbang dengan kebutuhan pembuangan CO2 melalui paru (Price & Wilson, 2006).
Penilaian fungsi pernapasan tidak boleh diabaikan dalam perawatan, tidak hanya untuk kepentingan diagnosis tetapi bermanfaat untuk menilai respon pengobatan dan status fungsi ventilasi. Informasi penting untuk menilai status fungsi pernapasan adalah konsentrasi Hb yang menggambarkan penilaian terhadap transportasi O2. Konsentrasi Hb, Saturasi O2 dan status kondisi jantung merupakan data yang perlu diketahui. Evaluasi fungsi ventilasi dapat dinilai dari mekanisme pernapasan yang dapat diobservasi dari jumlah, ritme dan karakteristik pernapasan untuk menentukan efektifitas pola pernapasan. Sistem pulmonal, kardiovaskuler dan hematologik sangat berhubungan dengan oksigenasi jaringan tubuh (Price & Wilson, 2006).
1) Pola Nafas Tidak Efektif a) Definisi
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
b) Batasan karakteristik:
- Perubahan kedalaman pernafasan - Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik - Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan ventilasi semenit - Penurunan kapasitas vital - Dipsneu
- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memanjang - Pernafasan bibir
- Takipneu \
- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas Faktor-faktor yang berhubungan:
- Deformitas tulang - Deformitas dinding dada - Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi - Gangguan muskuloskeletal - Kerusakan neurologis - Imaturitas neurologis - Disfungsi neuromuskular - Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernafasan cedera medula spinalis c) NOC
- Respiratory status: ventilation - Respiratory status: airway patency - Vital sign status
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
d) NIC
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trhust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status oksigen
Oxygen therapy:
- Bersihkan mulut, hidung, dan sekret trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitoring:
- Monitor TD, suhu, nadi, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri
- Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR sebelum, selam, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekwensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2) Bersihan Jalan Nafas
a) Definisi
b) Batasan karakteristik: - Tidak ada batuk - Suara nafas tambahan - Perubahan frekwensi nafas - Perubahan irama nafas - Sianosis
- Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara - Penurunan bunyi nafas
- Dipsneu
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan - Batuk yang tidak efektif
- Orthopneu - Gelisah
- Mata terbuka lebar
Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan:
Perokok pasif
Menghisap asap
Merokok
- Obstruksi jalan nafas: Spasme jalan nafas
Mokus dalam jumlah berlebihan
Materi asing dalam jalan nafas Adanya jalan nafas buatan
Sekresi bertahan/ sisa sekresi
Sekresi dalam bronki
- Fisiologis:
Jalan nafas alergik
Asma
Penyakit paru obstruksi kronik
Hiperplasi dinding bronkial
Infeksi
Disfungsi neuromuskular
c) NOC
- Respiratory status: ventilation - Respiratory status: Airway patency Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan betuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
d) NIC
Airway suction:
- Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien untuk nafas dalam sebelum suction dilakukan - Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status oksigen, dan lain-lain
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin liftatau jaw trhust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dadajika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status oksigen
3) Gangguan Pertukaran Gas a) Definisi
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/ atau eliminasi karbon diaoksida pada membran alveolar kapiler.
b) Batasan Karakteristik: - pH darah arteri abnormal - pH arteri abnormal
- Pernafasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman) - Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
- Konfusi
- Sianosis (pada neonatus saja) - Penurunan Karbondioksida - Diaforesis
- Sakit kepala saat bangun - Hiperkapnia
- Hiposemia - Hipoksia - Iritabilitas
- Napas cuping hidung - Gelisah
- Samnolen - Takikardi
- Gangguan penglihatan
Faktor-faktor yang berhubungan: - Perubahan membran alveolar kapiler - Ventilasi- perfusi
c) NOC:
- Respiratory status: gas exchange - Respiratory status: ventilation - Vital sign status
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips).
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal. d) NIC:
Airway management:
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantu. - Pasang mayo bila perlu.
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. - Lakukan suction pada mayo.
- Berikan bronkodilator bila pelu. - Berikan pelembab udara.
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status oksigen.
Respiratory monitoring:
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi.
- Monitor suara nafas, seperti dengkur.
- Monitor pola nafas: bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
- Catat lokasi trakea.
- Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan.
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama.
B.Kerangka Teori
Gambar 2.11 Kerangka Teori
Sumber: diadopsi dari Versitaria & Kusnoputranto (2011), Smeltzer & Bare (2001), Tambayong (2000), Kurniawan (2005), Prince & Standridge (2006), Wilkson (2006), Helmi & Soemarno (2005)
C.Kerangka Konsep
Variabel bebas Variabel terikat
Gambar 2.12 Kerangka Konsep Tanda dan Gejala:
- Batuk - Dahak - Batuk darah - Sesak nafas
- Badan lemas - Nafsu makan menurun - Berat badan menurun - Malaise - Berkeringat malam hari - Deman > 1 bulan Mycrobacterium
Tuberculosis - Faktor umur - Jenis Kelamin - Pendidikan - Kebiasaan
merokok - Status gizi
Tuberculosis
Terganggu Tidak terpenuhi
Bersihan Jalan Nafas 1. Fisioterapi dada
2. Postural drainage 3. Batuk efektif
- Pengeluaran sputum - Bunyi nafas tambahan - Perubahan irama dan frekuensi
pernafasan
- Batuk tidak ada/ batuk tidak efektif
- Kesulitan untuk bersuara - Penurunan bunyi nafas - Ortopneu
- Kegelisahan - Dypsneu Pola nafas tidak efektif
Kombinasi: 1. Fisioterapi dada 2. Postural drainage 3. Batuk efektif
Perubahan Frekuensi batuk dan pernafasan Oksigenasi
D.Hipotesis
Hipotesis yang dirumuskan dalam penelitian ini yaitu: ”Kombinasi
