Surat Pernyataan dalam bentuk Akta
DATA UMUM
9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Ada Tidak ada
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik, ketepatan posisi pal : geser/tidak pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Frekuensi
sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Kepala KPH
Rencana
... ...
Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota)
Koordinasi Koordinasi
Tahun
...
...
Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat
Volu me Kegia
tan
Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome
...
...
Tahun Jlh Pal
Batas
(unit) Bentuk Pemeliharaan Yang Dilakukan
Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan
...
...
...
Bentuk Keterlibatan
Koordinasi
Pihak Yang Berkaitan
Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan
Tahun
...
...
...
c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapangan a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pembayaran PNBP :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
11. Melakukan Koordinasi
a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam melakukan koordinasi :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin
13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
... ... Monitoring Evaluasi Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi ... ... ... Tahun Laporan Ke Disampaikan kepada
Dirjen Planologi Kadis Prov ... Kadis Kab/Kota Tembusan Dir. Perhutani ... Ka. BPKH ...
Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi Tahun ...
Tahun Aparat Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan ... ... ... ... ... ... Ka. BPDAS
c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
...
...
A.
1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/...: ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :
: - Perum Perhutani : ya / tidak
* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Evaluasi : 10. Evaluasi Ke : 11. Keterangan : B.
1 Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Lokal GrowingFast Sehat Kurang Sehat Merana
Ket :
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :
2 Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasarkan Lap. Prod Perusahaan Sesuai Baseline Hasil Verifikas i BPKH Berda sarkan Lap. Prod Perusahaan L1
1 Bukaan Tambang Aktif 2
L2
1 Penimbunan Tanah Pucuk 2
3 Kolam Sedimen
4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out
L3
1
Monitoring Kelengkapan Baseline
Tahun Form 1 Form 2 Form 3 SSBP *) NTPN **)
*) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara
- Jika belum, uraikan alasannya :
KEWAJIBAN DAN CAPAIAN
... Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direkla masi
Citra Resolusi Tinggi
1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah
Jenis Tanaman
- Hutan Lindung (Ha)
Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan
Keterangan % Ket Rencana Luas
(Ha) Luas Realisasi (Ha) Jarak Tanam Jlh Tanaman Kesehatan Tanaman Keterangan
Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup
Peta Rencana Peta Realisasi Tahun
Reklamasi 1) Revegetasi
Areal Terganggu
Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)
... (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)
... ...
Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen :
Penimbunan Material Penutup/Waste Dump
3 Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin
° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :
4 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
HK HL HP Hutan Kota Tahura APL Lindung HK HL HP Hutan Kota Tahura LindungAPL Kayu MPTS Kayu MPTS
Ket° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)
b. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :
5 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Ada Tidak ada
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :
6 Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :
7 Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Rencana Volume Kegiatan
...
...
...
Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat
Luar Kawasan Rencana Realisasi
...
Jenis Pembayaran Nilai Harus Dibayar (Rp) Nilai Sudah Dibayar (Rp) Nilai Belum Dibayar (Rp)
... Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)
Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °
Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan
...
...
Tahun
Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)
Keterangan Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan
Evaluasi
... ...
Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome
Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan
... ...
Tahun Yang Melakukan Monev Aparat Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi Monitoring
c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :
8 Melakukan Koordinasi
a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam melakukan koordinasi :
9 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :
Tahun Laporan Ke ... ... ... ... Dir. Perhutani ...
Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi Ka. BPKH BPDASKa. ... ... Disampaikan kepada Dirjen Planologi Tembusan Kadis Prov Kadis Kab/Kota
A.
1. Nama Pemegang Izin PPKH :
2. No. SK. IPPKH :
3. Tanggal SK. IPPKH :
4. Masa Berlaku IPPKH :
5. Luas IPPKH :
:
- Hutan Produksi (Ha) :
6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak
* Nama / Luas (Ha) :
:
- Perum Perhutani : ya / tidak
* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Evaluasi : 10. Evaluasi ke : 11. Keterangan :
B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN
1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi a. Luas lahan kompensasi yang diserahka :
No. Surat / Tanggal Penyerahan :
Lokasi :
Fungsi :
b. Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH Ren (Ha) Real (Ha)
- Jika belum, uraikan alasannya : c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :
2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009 (Ada Tim Daerah dan Ditjen PDAS PS yg khusus menilai keberhasilan Reklamasi di tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009)
a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Keterangan
Lokal GrowingFast Sehat Kurang Sehat Merana
Perlu klarifikasi apakah perlu pengukuran
Ket :
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : 3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)
a Sudah / Belum (coret salah satu)
(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)
... (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)
Diperoleh dari data Perusahaan dan pengamatan lapangan
...
Ket Rencana Luas (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Jarak Tanam Jlh Tanaman /Ha Tahun Reklamasi Revegetasi Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direklam asi (Ha) % Kesehatan Tanaman
- Hutan Lindung (Ha)
Tahun
Tanam Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan (%) PEMELHARAAN DATA UMUM ... ... ... Tahun Tanggal : 7 Desember 2012
Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Perusaha an Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Perusaha an ran PNBP Yang Telah Dilaksan akan Keterang an L1
1 Bukaan Tambang Aktif 2
a. Pabrik Pengolahan b. Washing Plant c. Sarana Penampungan Tilling d. Bengkel
e. Stockpile
f. Tempat Penimbunan Slag g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty h. Jalan i. Kantor j. Perumahan Karyawan k. Sarana Pengolahan l. Instalasi Penunjang m. Tempat Penyimpanan L2
1 Penimbunan Tanah Pucuk 2
3 Kolam Sedimen
4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out
L3
1
Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008 - Jika belum, uraikan alasannya :
b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pembayaran PNBP :
4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin
Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaat an
° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam melakukan pembayaran :
5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Menurut P.63/2011, ada tim penilai keberhasilan yg dibentuk oleh Direktur Bina Rehabilitasi Hutan dan Lahan an. Dirjen) Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
HK HL HP Hutan Kota Tahura LindungAPL HK HL HP Hutan Kota Tahura LindungAPL Kayu MPTS Kayu MPTS
Ket ° : 1) KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial : 2) Berdasarkan data dari Perusahaan dan pengamatan lapangan) - Jika belum, uraikan alasannya :
...
Tahun
Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)
Keterangan Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana
Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR)
...
Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °
Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °
Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan
... ... ...
Jenis Pembayaran Nilai Harus Dibayar (Rp) Nilai Sudah Dibayar (Rp) Nilai Belum Dibayar (Rp)
Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen :
Penimbunan Material Penutup/Waste Dump
Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup
Areal Terganggu Areal Terganggu
Realisasi
c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS : 6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat
a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Ada Tidak ada
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :
7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan
a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Bentuk Pemelih araan Yang Dilakuka n
inventarisasi pal batas
kondisi : hilang, rusak, baik, *** tanya bpkh wilayah II versi peta tata batas
ketepatan posisi pal : geser/tidak (sesuai batb, sk menteri, rekonstruksi ulang)
pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas
- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti
c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :
8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya
a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Frekuensi
sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)
- Jika belum, uraikan alasannya :
... ... ...
Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Tahun
... ... ...
Tahun Jlh Pal Batas (unit) Tahun
... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... b. Bukti - Bukti c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan : 9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini : Pihak Yang Berkaita n Bentuk Keterlibat an Kepala KPH - Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL : 10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini : Evaluasi Monitoring - Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti c. Kendala dalam pembayaran PNBP : 11. Melakukan Koordinasi a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini : Tindaklan jut Hasil Koordina si Evaluasi ... ... ...
Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tahun ...
...
...
Tahun Yang Melakukan Monev Aparat
Tahun Yang Melakukan Monev Aparat Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari) Monitoring Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan Koordinasi Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Koordinasi Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi ...
...
Tahun Bentuk Aktivitas Pengamanan Tahun Bentuk Aktivitas Pengamanan ...
...
c. Kendala dalam melakukan koordinasi : 12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja : 13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini : - Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan : Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKH BPDASKa. ... ... ... ... ... ... ...
Tahun Laporan Ke Disampaikan kepada Dirjen Planologi
Tembusan Kadis