Bab 1 Pendahuluan
2.2. Gastritis
2.2.6. Displasia
Gastritis kronik yang menimbulkan radikal bebas dihubungkan dengan peradangan dan rangsangan proliferasi sel epitel. Dengan berjalannya waktu, faktor stress menimbulkan penimbunan kelainan genetik yang dapat menyebabkan degenerasi malignansi (karsinoma). Akhir-akhir ini telah diketahui bahwa sebagian besar karsinoma lambung bersamaan dan sering didahului oleh fase displasia. Bila ditemukan displasia pada sediaan biopsi, harus hati-hati kemungkinan adanya karsinoma dan pasien mungkin berisiko tinggi berkembang menjadi karsinoma lambung. Risiko ini paling banyak terjadi di Negara Asia dan Eropa dibandingkan dengan Amerika Serikat.2,3,7
Morfologi displasia ditandai dengan meningkatnya proliferasi sel disertai kelainan konfigurasi ukuran dan bentuk sel epitel yang beragam, inti membesar, kromatin kasar dan hiperkromatik. Sekresi mucus berkurang atau tidak ada, perbandingan inti dan sitoplasma meningkat (N/C ratio meningkat), kehilangan polaritas sel, dan pseudostratifikasi. Jumlah mitosis meningkat, sebagian mitosis atipik. Kelainan sel bersamaan dengan kelainan arsitektur kelenjar, berupa
percabangan dan ‘budding’. Displasia kadang-kadang sulit dibedakan dari hiperplasia regeneratif. Ini merupakan tantangan untuk ahli patologi dalam membedakannya, karena peningkatan proliferasi epitel dan gambaran mitotik dapat ditemukan pada kedua keadaan ini.Sel epitel matur yang reaktif mencapai permukaan mukosa, sementara lesi displasia secara sitologi masih imatur.1,2,3,4,7
Displasia lambung dapat dibagi atas tiga jenis: (1). Intestinal (adenomatous, tipe-1), (2). Gastrik (foveolar, tipe-2); dan (3). Sub-tipe kombinasi (hybrid), yang mempunyai perbedaan gambaran tampilan musin dan petanda lainnya. Banyak system yang menunjukkan tingkatan displasia sub-tipe ini, sistem yang paling sering digunakan adalah yang membaginya dalam dua kategori yaitu low grade dan high grade. Displasia high grade dapat disinonimkan dengan karsinoma in-situ (CIS) dan
harus dibedakan dari karsinoma intra-mukosa, dimana proses ini telah dijumpai kerusakan pada basal membran. Konsep yang telah direkomendasikan bersamaan oleh beberapa kelompok ahli patologi bahwa biopsi lambung dapat dikelompokan dalam pelaporan menjadi kategori: (1). Negatif untuk displasia; (2). Indefinitr untuk displasia; (3). Displasia low grade; (4). Displasia high grade atau karsinoma in-situ; (5). Karsinoma intra mukosa; dan (6). Karsinoma invasif. 4,7,23
2.3.Tukak Peptik
Tukak peptik dapat terjadi pada semua tempat di saluran cerna yang terpapar cairan asam lambung, namun yang paling sering adalah pada daerah antrum lambung dan bagian pertama dari duodenum. Tukak duodenum paling sering dijumpai pada pasien sirosis hati, penyakit paru obstruksi kronik, gagal ginjal kronik dan hiperparatiroid. Pada gagal ginjal kronik dan hiperparatiroid, stress psikologi eksogen mungkin meningkatkan produksi asam lambung. Tukak peptik juga dapat terjadi pada esofagus yang menimbulkan GERD (gastro esophageal reflux disease) atau sekresi asam yang dihasilkan oleh mukosa lambung yang ektopik. Mukosa lambung yang terdapat pada divertikulun Meckel dapat menyebabkan tukak peptik pada mukosa di sekitarnya.3,4,7,17,25
Tukak lambung bisa terjadi secara akut maupun kronik. Pada tukak lambung akut, kerusakan mukosa lambung bersifat fokal dan merupakan komplikasi dari pengobatan NSAIDs. Penyebab lainnya bias berupa stress psikologi berat. Berdasarkan lokasi dan hubungan klinisnya, tukak lambung mempunyai penamaan spesifik, seperti: (a). Tukak stress (stress ulcers), paling sering terjadi pada pasien yang shok, sepsis, atau trauma berat; (b). Tukak Curling, tukak pada bagian proksimal duodenum yang dihubungkan dengan luka bakar berat/trauma; (c). Tukak
Cushing, yaitu tukak yang terdapat pada lambung, duodenum maupun esofagus yang timbul pada pasien dengan penyakit intra-kranial, tukak ini sering menimbulkan perforasi.3 Patogenesis tukak akut sangat kompleks dan belum diketahui dengan
jelas. Tukak yang dirangsang oleh penggunaan NSAID dihubungkan dengan inhibisi
cyclooxygenase. Pencegahan sintesis prostaglandin, yang meningkatkan sekresi bikarbonat, inhibisi sekresi asam, merangsang sintesa musin, dan meningkatkan perfusi pembuluh darah. Lesi dihubungkan dengan jejas intra-kranial diduga karena rangsangan langsung terhadap inti vagal, yang menyebabkan sekresi yang berlebihan dari asam lambung. Asidosis sistemik, sering ditemukan pada keadaan ini, mungkin juga dapat menimbulkan jejas mukosa karena penurunan pH intra selular sel mukosa. Hipoksia dan penurunan aliran darah disebabkan oleh vasokonstriksi splanchnic yang dirangsang stress juga merupakan patogenesis tukak akut.3,7,17,21,25
Pada tukak lambung kronis, sebagian kasus tukak lambung dihubungkan dengan gastritis antral dan gastritis fundal. Bila tukak peptik terjadi di duodenum, biasanya bersamaan dengan gastritis yang hanya terbatas pada antrum. Hiperasiditas lambung yang menimbulkan tukak peptik mungkin disebabkan oleh infeksi
Helicobacter pylori, hiperplasia sel parietal, respon sekretori yang berlebihan, atau kegagalan mekanisme inhibisi rangsangan seperti pelepasan gastrin.3,7,17,21
Morfologi. Tukak peptik empat kali lebih sering dijumpai pada duodenum proksimal dibandingkan lambung. Tukak duodenum biasanya terdapat beberapa cm dari katup pilorik pada bagian dinding anterior duodenum. Tukak peptik terutama berlokasi sepanjang kurvatura minor di dekat perbatasan korpus dan fundus. Lesi tukak lambung lebih dalam daripada erosi, melewati lapisan mukosa. Tukak peptik biasanya lebih dari 80% berbentuk soliter. Tukak peptik yang klasik bentuknya bulat, pinggir tukaknya tegas Pada tukak akut, bentuk tukaknya bulat dan diameternya lebih dari 1cm. Dasar tukak sering berwarna coklat hingga kehitaman karena asam lambung yang bercampur dengan darah, disertai peradangan transmural dan serositis lokal. Berbeda dengan tukak peptik yang timbul karena jejas kronik, pada tukak stress akut dapat ditemukan pada berbagai tempat di lambung. Lipatan rugae lambung masih dalam normal, bagian pinggir dan dasar tukak datar. Tukak bisa soliter atau multipel pada lambung dan duodenum. Secara mikroskopis, tukak stress
akut berbatas tegas, dengan mukosa di sekitarnya normal. Tergantung pada lamanya tukak, mungkin dijumpai perdarahan dan reaksi peradangan pada mukosa dan sub-mukosa. Berbeda dengan tukak peptik kronik, pada tukak stress akut tidak dijumpai jaringan parut/skar maupun penebalan dinding pembuluh darah. Tukak dapat sembuh sempurna dengan terjadinya re-epitelisasi setelah faktor penjejas hilang. Lamanya massa penyembuhan bervariasi, bisa beberapa hari sampai beberapa minggu.3,4,5,7,17
Tukak peptik yang berdegenerasi menjadi ganas sangat jarang, dan hasil pelaporan kemungkinan perubahan yang berasal dari tukak peptik jinak adalah sejak awalnya tukak tersebut merupakan suatu tukak yang ganas.1,2,3,4,17
2.4.Kanker Lambung
Merupakan jenis keganasan yang paling sering ditemukan pada lambung (> 90% dari semua kanker di lambung). Gejala awal hampir sama dengan gastritis kronik, berupa dispepsia, sulit menelan (dysphagia) dan mual. Tumor ini sering ditemukan pada stadium lanjut, dengan keluhan menurunnya berat badan, anoreksia, gangguan kebiasaan habit, anemia dan perdarahan yang memicu pemeriksaan diagnosa selanjutnya.7 Insidennya menurun pada beberapa Negara seperti Amerika Serikat dan Inggris, namun masih tetap tinggi pada Negara lainnya seperti Jepang, Chili dan Itali. Peningkatan insidensi ini terbukti bahwa faktor genetik berperanan penting karena 10% dari penyakit ini terdapat pada kelompok keluarga. Sebagian besar pasien berumur di atas 50 tahun, namun juga pernah tercatat kasus-kasus pada individu berusia muda dan anak-anak. Pada kasus yang dijumpai pada usia sangat muda dan sangat tua, menunjukkan beberapa perbedaan klinikopatologi terhadap kelompok umur insidensi yang umumnya terjadi.1,2,3,8,12,15
Patogenesis karsinoma lambung sporadik adalah multifaktorial yang berhubungan erat terhadap faktor lingkungan maupun faktor host. Proses karsinogenesis ini melibatkan progresifitas dari gastritis kronis menjadi atrofi dengan
hipokhlorhidria/akhlorhidria, metaplasia intestinal, displasia, dan adenokarsinoma (Gambara 2.9).8
Gambar 2.9. Perjalanan alamiah infeksi Helicobacterpylori.8
Karsinoma lambung biasanya berasal dari sel basal (sel generatif atau sel punca) foveolar yang terdapat pada bagian leher kelenjar antral dan fundal, dengan latar belakang gastritis kronik atrofi, metaplasia intestinal dan displasia, karsinoma in-situ, dan karsinoma superfisial. Sebagian bisa berasal dari jaringan pankreatik heterotropik atau pelapis epitel kista sub-mukosa pada dinding lambung, namun ini sangat jarang. Riwayat hipokhlorhidria sebelumnya dapat dijumpai pada 85-90% karsinoma lambung. Peningkatan pH di dalam lambung dapat merangsang pertumbuhan bakteri yang menekan nitrat dalam makanan menjadi nitrit, selanjutnya
mengkonversi amin di dalam nitrit menjadi komponen karsinogenik N-nitroso. Gastritis kronik yang bersamaan dengan karsinoma sering dijumpai, namun etiopatogenik hubungan antara keduanya dan risiko relatif untuk keganasan masih diperdebatkan. Infeksi H. pylori yang kronis menimbulkan gastritis kronis yang secara bertahap dapat mengakibatkan atrofi dan metaplasia intestinal. Keadaan ini dapat meningkatkan risiko 4-9 kali lebih tinggi terutama bila infeksi dimulai sejak usia anak-anak. Penekanan produksi asam yang kronis juga meningkatkan risiko perkembangan gastritis atrofi pada pasien gastritis H. pylori. Risiko terjadinya karsinoma lambung berhubungan dengan aspek virulensi H. pylori. Sitotoksin strain gen A (CagA) H. pylori yang positif meningkatkan kadar Il-8, merangsang peradangan dan meningkatkan risiko terjadinya kanker lambung.8,16,21,23,26
Namun pasien yang terinfeksi H. pylori sebagian besar tidak berkembang menjadi kanker lambung, dan hanya 20% pasien kanker lambung mempunyai seronegatif untuk H. pylori. Oleh sebab itu diperkirakan faktor lingkungan dan host penting di dalam pathogenesis penyakit ini. Diet tinggi garam (ikan atau daging yang dikeringkan atau diasinkan, kecap, ikan yang diasap, makanan yang diawetkan), rendah kadar mikronutrisi, vitamin dan anti-oksidan membentuk agent genotoksik di dalam lumen. Sebaliknya, diet tinggi sayuran segar, buah-buahan dan asam askorbik menurunkan risiko terjadinya kanker lambung. Refluks asam empedu dihubungkan dengan operasi ‘stump’ pada adenokarsinoma. Pada faktor host, polimorfisme gen
IL-1 untuk peradangan, yang berperan dalam terjadinya hipokhlorhidria dan atrofi, meningkatkan risiko kanker lambung pada pasien yang terinfeksi H. pylori. Genotipe
IL-1 untuk peradangan ini mempunyai hubungan dengan peningkatan risiko kanker lambung tipe intestinal, namun tidak berhubungan dengan yang tipe difus. Kaskade karsinogenesis lambung multistep dimulai dengan peradangan-metaplasia-karsinoma dikenal sebagai kaskade Corea.1,8,16,21
