Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang
menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
24
respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
1. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan 4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien
5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
25
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan kontribusi pada :
· Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan
· Penentuan perkembangan pasien secara langsung
· Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf
· Implementasi keperawatan
· Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien
· Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal
· Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian artinya adalah proses perolehan data. autoanamese adalah
pengkajian langsung dan anamese adalah wawancara. Tujuan utama pengkajian adalah untuk mengetahui data pasien seakurat-akuratnya. Data yang harus di peroleh dalam pengkajian yaitu data dasar dan data fokus.
Tujuan Pengumpulan Data :
1. memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klian.
2. untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien Tipe data :
1. data subyektif : data yang didapat dari klien melalui pengelihatan langsung 2. data obyektif : data yang didapat dengan cara diukur
cara mendapatkan data yang baik:
1. jaga kerahasiaan 2. sebutkan nama
3. jelaskan tujuan wawancara 4. jaga kontak mata
5. usahakan tidak tergesa cara pengkajian : 1. wawancara 2. observasi
3. pemeriksaaan fisik
26 4. rekammedik
5. pemeriksaan penunjang (misal fotoronsen) 2.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematisnuntuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2.2 Teknik pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
2.2.1 Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
27
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi : 2.2.1.1 Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2.2.1.2 Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
2.2.1.3 Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. Fokus wawancara adalah klien.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
28 2.2.1.4 Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung.
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara : 1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
29 2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar.
b. Kurangnya privacy.
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara.
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
2.2.2 Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit” kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
2.2.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
2.2.3.1 Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
2.2.3.2 Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
2.2.3.3 Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
30
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
2.2.3.4 Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
2.3 Tujuan Pengkajian Keperawatan 2.3.1 Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
2.3.2 Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul.
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai.
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien.
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan.
8. Memproteksi hak-hak legal.
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll).
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
12. sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi.
31
15. keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
16. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan.
17. yang efektif.
2.3.3 Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan : 1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan 4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien 2.4 Karakteristik Data
2.4.1 Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
2.4.2 Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`.
Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
2.4.3 Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.
2.5 Informasi yang Diperlukan
2.5.1 Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2.5.2 Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 2.5.3 Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 2.5.4 Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
32 2.6 Sumber Data Pengkajian
2.6.1 Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2.6.2 Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
2.6.3 Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain
9. Kepustakaan 2.7 Jenis-Jenis Data 2.7.1 Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2.7.2 Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
2.8 Klasifikasi Data
2.8.1 Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
33
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi
2.8.2 Menurut bentuk angka
a. Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung) b. Data kontinyu : data yang berbentuk angka pecahan (desimal) / hasil mengukur
Contoh : BB, TB 2.8.3 Menurut sifatnya
a. Data kuantitatif : data yang berwujud angka b. Data kualitatif : data yang tidak berwujud angka 2.8.4 Menurut sumbernya
a. Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyarakat
b. Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah
2.8.5 Menurut skala pengukuran
a. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya.
Contoh :
• jenis kelamin : laki-laki, perempuan
• Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh
b. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh :
• tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c. Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
• 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( – )
• Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B.
34
d. Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.
Contoh :
• Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
• Rasio guru murid 1 : 10
2.9 Perumusan Penilaian Keperawatan
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman &
Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.
2.9.1 Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien.
Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.
Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.
2.9.2 Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta
menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan
memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa
keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
35 2.10 Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data : meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
Upaya untuk melakukan Validasi data : a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain c. Validasi data dengan cara:
• Ulangi pemeriksaan data
• Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
• Menanyakan kepada yang lebih mengerti 2.11 Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi 2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang
36
berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).