1
Berfikir Kritis Dalam Keperawatan
Berfikir kritis dalam keperawatan adalah komponen dasar dalam
pertanggunggugatan profesional dan kualitas asuhan keperawatan,Berfikir kritis jaminan yang terbaik bagi perawat mencapai sukses dalam berbagai aktifitas.
Berfikir kritis perlu bagi perawat : 1. Penerapan profesionalisme.
2. Pengetahuan tehnis dan keterampilan tehnis dalam memberikan askep.
Seorang pemikir yang baik tentu juga seorang perawat yang baik.
Diperlukan perawat, karena :
• Perawat setiap hari mengambil keputusan.
• Perawat menggunakan keterampilan berfikir :
1. Menggunakan pengetahuan dari berbagai sumbjek dan lingkungannya 2. menangani perubahan yang berasal dari stressor lingkungan
3. penting membuat keputusan.
Mz.Kenzie à Critical thinking : Ditujukan pada situasi, rencana, aturan yang terstandar dan mendahului dalam pembuatan keputusan.
Critical thinking à Investigasi terhadap tujuan guna mengeksplorasi situasi, phenomena, pertanyaan, atau masalah untuk menuju pada hipotesa atau keputusan secara terintegrasi.
Critical thinking : Pengujian yang rasional terhadap ide-ide, pengaruh, asumsi, prinsip-prinsip, argumen, kesimpulan-kesimpulan, isu-isu, pernyataan, keyakinan dan aktifitas (Bandman and Bandman, 1988).
Pengujian berdasarkan alasan ilmiah, pengembilan keputusan dan kreatifitas.
Asumsi berfikir (Think) :
komponen dasar• Berfikir, perasaan dan berbuat dilakukan bersama/sejalan keperawatan.
Berfikir tanpa melakukan sesuatu adalah sia-sia Bekerja tanpa berfikir adalah sangat berbahaya
sesuatu yang tidak mungkinBerfikir /berbuat tanpa diserta perasaan
2 metoda berfikir kritis :Freely
debate .
1. lndividual decision Group 2. Persuasi
3. Propaganda 4. Coercion
Karakteristik berfikir kritis :
• Proses pengetahuan multi dimensi
• Orientasi pada proses
• Kerangka interpretasi pengetahuan, tantangan, pengambilan keputusan, hipotesa dan memodifikasi
Proses berfikir kritis :
1. Memahami
2. Mengevaluasi isi dan bagan isi
3. Mempertanyakan-menjawab-bertanya-menjawab-dst.
4. Membangun pertanyaan : Pemicu proses berkelanjutan yaitu proses untuk mencari jawaban dengan kemungkinan :
a.Ada jawaban-pertanyaan jawaban b.Tak terdapat jawaban-masalah.
5. Titik jawab - upaya pencarian - mencari jawaban melalui rangkaian kegiatan - Riset.
Model berfikir kritis (The Six Rs) :Costa, Dkk (1985) 1. Remembering
2. Repeating 3. Reasoning 4. Reorganizing 5. Relating 6. Reflecting
3 5 bentuk berfikir ( T H I N K )
Total Recall :
Kemampuan mengkaji pengetahuan, dengan pengetahuan itu seseorang belajar dan menanamkan
Ada yg. Sangat luas wawasannya-sangat mengetahui.
perawat pemula yang sedikit pengetahuannya tentang keperawatan.Kurang wawasan
Total recall :
- mengingat fakta-fakta
- mengingat dimana dan mengapa menemukan sesuatu yang diperlukan
- Fakta dalam keperawatan diperoleh dari berbagai sumber termasuk pasien dan keluarganya.
Habits :
Apabila tindakan kebiasaan tidak ada, maka sama dengan berbuat tanpa diterima untuk mengerjakan sesuatu pada waktu yg. Tepatberfikir. atau keharusan mengerjakan.
sering digunakan dalam keperawatan.Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
Inquiry :
- menguji isue secara mendalam.
- Pertanyaan yang segera menjadi kenyataan - Cara berfikir yang utama dalam keputusan
- Keputusan akan lebih akurat bila menggunakan pendekatan inquiry - Pengumpulan dan analisa info untuk keputusan akan lebih baik.
News ideas and creativity :
- Akar yang perlu dikembangkan dalam keperawatan
- Keperawatan memiliki banyak standar yang dapat menjamin pekerjaan lebih baik. tetapi tidak selalu dapat dilakukan. OKI perawat harus askep lebihbelajar lebih banyak guna memperoleh informasi baru berkualitas.
4 Knowing how you think :
- Jika perawat berada dalam suatu proses mengetahui, maka peraswat akan dapat mengetahui apa yang difikirkan.
Ada 4 hal pokok penerapan berfikir kritis dalam keperawatan
1.Penggunaan bahasa dalam keperawatan :
Berfikir kritis ad/ kemampuan menggunakan bahasa secara reflektif.
- perawat menggunakan bahasa verbal dan nonverbal dalam mengekspresikan idea, fikiran, info, fakta, perasaan, keyakinan dan sikapnya terhadap klien, sesama perawat, profesi.
- Secara nonverbal saat melakukan pedokumentasian keperawatan.
2. Argumentasi dalam keperawatan Sehari-hari perawat dihadapkan pada situasi harus berargumentasi untuk menenukan, menjelaskan kebenaran, mengklarifikasi isu, memberikan penjelasan, mempertahankan terhadap suatu tuntutan/tuduhan.
argumentasi terkait dg. konsep berfikir dalam keperawatan :Badman and Badman (1988)
1. berhubungan dengan situasi perdebatan.
2. Debat tentang suatu isu
3. Upaya untuk mempengaruhi individu/kelompok 4. Penjelasan yang rasional
3. Pengambilan keputusan dalam keperawatan
Sehari-hari perawat harus mengambil keputusan yang tepat.
Keputusan apa yang harus kita lakukan
4. Penerapan Proses Keperawatan
Perawat berfikir kritis pada setiap langkah proses keperawatan
a. Pengkajian :
- mengumpulkan data dan validasi.
berfikir kritis.- Perawat melakukan observasi dalam pengumpulan data
5
menggunakan ilmu-ilmu lain yang terkait.- Mengelola dan mengkatagorikan data
b. Perumusan diagnosa keperawatan :
- Tahap pengambilan keputusan yang paling kritis.
- Menentukan masalah dan argumen secara rasional - Lebih terlatih, lebih tajam dalam dalam masalah
c. Perencanaan keperawatan :
- menggunakan pengetahuan untuk mengembangkan hasil yang diharapkan - keterampilan guna mensintesa ilmu yang dimiliki untuk memilih tindakan
d. Pelaksanaan keperawatan :
- pelaksanaan tindakan keperawatan adalkah keterampilan dalam menguji hipotesa.
- Tindakasn nyata yang menentukan tingkat keberhasilan
e. Evaluasi keperawatan : -Mengkaji efektifitas tindakan
-Perawat harus dapat mengambil keputusan tentang pemenuhan kebutuhan dasar klien
-Perlukah diulangi
6 Tahapan Proses Keperawatan
Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Menurut Kozier : 1991, proses keperawatan merupakan suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional
Metode pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial (Rosalinda,1986). Suatu aktifitas yang dinamika dan
berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.
Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan
pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto &
Wartonah, 2004).
Proses keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan- kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap: pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
7 B. Tahapan Proses Keperawatan.
1. Tahapan Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), irawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
a. Tujuan Pengumpulan Data
1). Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2). Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3). Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4). Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
b. Tipe Data 1). Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2). Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
.c. Karakteristik Data 1) Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
8
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2) Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi :
“klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya.
Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
a. Sumber Data
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak- anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
9 3) Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal- hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f) Kepustakaan untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
b. Metoda Pengumpulan Data 1). Wawancara
2). Observasi
3). Pemeriksaan fisik 4). Studi Dokumentasi
2. Tahapan Diagnosa
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
10
seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat,
memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
Tipe Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
a. Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
b. Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses).
Dianosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah- masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak
perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
d. Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan, diikuti
11
tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).
e. Diagnosa Keperawatan Sindroma
(Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa
keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
3. Tahapan Perencanaan
Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan. Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi:
penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera
menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).
Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan yang sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997).
Penetapan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan. Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki kebutuhan menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara lain high priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam menetapkan prioritas perawat juga harus memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap kesehatan, prioritas klien, sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan yang dihadapi, dan rencana pengobatan medis.
Diagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan keperawatan. Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan (McCloskey & Bulechek, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
12
Evaluasi kritis perawat dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber- sumber klien serta sistem pelayanan keperawatan (Bandman & Bandman, 1995, dalam Potter & Perry, 1997).
Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
a. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi keperawatan pada individu.
b. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi keperawatan.
4. Tahapan Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1) Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
13
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2) Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a. Pada tahap persiapan.
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada tahap pelaksanaan.
1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
14
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c. Pada tahap terminasi.
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.
d. Tahap Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai
keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2) Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4) Mendapatkan umpan balik.
5) Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
15
Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara lain:
1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.
3) Mengukur pencapaian tujuan.
4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.
5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.
Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven &
Hirnle, 2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1) Evaluasi struktur.
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.
Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan
administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2) Evaluasi proses.
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3) Evaluasi hasil.
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a) Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b) Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c) Masalah tidak teratasi; jika klien tidak
menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan
16
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/
diagnosa keperawatan baru.
C. Teknik Dokumentasi dalam Proses Keperawatan.
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1. SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.
Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
2. Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
3. POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar 2. Daftar masalah 3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
17
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap
kesehatannya yang ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang
18
diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.
Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok
tertentu/ individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.
Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat.
Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)
Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan).
1. Metode pendokumentasian pengkajian keperawatan Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Serta jenis dan bentuk data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut.
19
Petunjuk penulisan pengkajian :
a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan, pulang dan keungan.
b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi h. Tulis secara jelas dan singkat
i. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
- Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya - Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh
- Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
- Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
- Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
2. Metode pendokumentasian diagnosa keperawatan Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
20
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan
pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat.
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
21
3. Metode pendokumentasian intervensi keperawatan Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.
Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
22
f. Mulai rencanatindakandengan menggunakan kata perintah
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada klien alasan isolasi
g. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
h. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
i. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani j. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
k. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan l. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
4. Metode pendokumentasian implementasi keperawatan Implementasian tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
b. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan
kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital, diagnosa Keperawatan, tindakan Keperawatan (Terapeutik), therapi Medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
23
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya - upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus. Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
5. Metode pendokumentasian evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang
menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
24
respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
1. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan 4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien
5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
25
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan kontribusi pada :
· Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan
· Penentuan perkembangan pasien secara langsung
· Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf
· Implementasi keperawatan
· Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien
· Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal
· Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian artinya adalah proses perolehan data. autoanamese adalah
pengkajian langsung dan anamese adalah wawancara. Tujuan utama pengkajian adalah untuk mengetahui data pasien seakurat-akuratnya. Data yang harus di peroleh dalam pengkajian yaitu data dasar dan data fokus.
Tujuan Pengumpulan Data :
1. memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klian.
2. untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien Tipe data :
1. data subyektif : data yang didapat dari klien melalui pengelihatan langsung 2. data obyektif : data yang didapat dengan cara diukur
cara mendapatkan data yang baik:
1. jaga kerahasiaan 2. sebutkan nama
3. jelaskan tujuan wawancara 4. jaga kontak mata
5. usahakan tidak tergesa cara pengkajian : 1. wawancara 2. observasi
3. pemeriksaaan fisik
26 4. rekammedik
5. pemeriksaan penunjang (misal fotoronsen) 2.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematisnuntuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2.2 Teknik pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
2.2.1 Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
27
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi : 2.2.1.1 Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2.2.1.2 Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
2.2.1.3 Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. Fokus wawancara adalah klien.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
28 2.2.1.4 Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan- keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung.
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara : 1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
29 2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar.
b. Kurangnya privacy.
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara.
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
2.2.2 Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit” kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
2.2.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
2.2.3.1 Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
2.2.3.2 Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian- bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
2.2.3.3 Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
30
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
2.2.3.4 Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
2.3 Tujuan Pengkajian Keperawatan 2.3.1 Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
2.3.2 Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul.
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai.
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien.
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan.
8. Memproteksi hak-hak legal.
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll).
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
12. sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi.
31
15. keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
16. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan.
17. yang efektif.
2.3.3 Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan : 1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan 4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien 2.4 Karakteristik Data
2.4.1 Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
2.4.2 Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`.
Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
2.4.3 Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.
2.5 Informasi yang Diperlukan
2.5.1 Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2.5.2 Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 2.5.3 Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 2.5.4 Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
32 2.6 Sumber Data Pengkajian
2.6.1 Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2.6.2 Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
2.6.3 Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain
9. Kepustakaan 2.7 Jenis-Jenis Data 2.7.1 Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda- tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2.7.2 Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
2.8 Klasifikasi Data
2.8.1 Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
33
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi
2.8.2 Menurut bentuk angka
a. Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung) b. Data kontinyu : data yang berbentuk angka pecahan (desimal) / hasil mengukur
Contoh : BB, TB 2.8.3 Menurut sifatnya
a. Data kuantitatif : data yang berwujud angka b. Data kualitatif : data yang tidak berwujud angka 2.8.4 Menurut sumbernya
a. Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyarakat
b. Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah
2.8.5 Menurut skala pengukuran
a. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya.
Contoh :
• jenis kelamin : laki-laki, perempuan
• Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh
b. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh :
• tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c. Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
• 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( – )
• Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B.
34
d. Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.
Contoh :
• Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
• Rasio guru murid 1 : 10
2.9 Perumusan Penilaian Keperawatan
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman &
Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.
2.9.1 Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien.
Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.
Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.
2.9.2 Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta
menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan
memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa
keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
35 2.10 Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data : meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
Upaya untuk melakukan Validasi data : a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain c. Validasi data dengan cara:
• Ulangi pemeriksaan data
• Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
• Menanyakan kepada yang lebih mengerti 2.11 Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi 2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang
36
berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
o Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum o Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
o Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis
o Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
37
Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.
Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
Maturasional :
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
Structure of NANDA DX
Diagnostic Label (coded) Actual, Risk, or Wellness
Definition
Defining Characteristics
Related Factors
Uses multi-axial approach
PERSYARATAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi
Spesifik dan akurat (pasti)
Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
Dapat dilaksanakan oleh perawat
Mencerminan keadaan kesehatan klien.
