3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu studi prospective dan acak terkontrol, terhadap penderita gagal jantung akut yang masuk ruang gawat darurat dan menjalani perawatan di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
3.2 Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan pada penderita gagal jantung akut yang dirawat di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan mulai Oktober 2018 hingga Maret 2019.
3.3 Populasi dan Sampel
Populasi target adalah penderita dengan diagnosis gagal jantung akut.
Populasi terjangkau adalah penderita gagal jantung akut yang masuk ruang gawat darurat dan dirawat di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Variabel bebas adalah lama rawatan rumah sakit. Variabel tergantung adalah metodde pemberian furosemide.
3.4 Besar Sampel
Perkiraan besar sampel dihitung berdasarkan rumus besar sampel penelitian analitik kategorik – numerik tidak berpasangan (Dahlan, 2010) :
Zα : Nilai standar alpha 5 % hipotesis satu arah, yaitu 1.96 Zβ : Nilai standar beta 20 %, 0.84
P1 : Proporsi Pemberian Terapi Furosemide Infus Kontinu
P2 : Proporsi Pemberian Terapi Furosemide Suntikan Bolus Intermitten
Q : 1 – P
n = (Zα + Zβ)2 .
π
(P1-P2)2
31
Q2 : 1 – P2
π
: (P1.Q2) + (P2.Q1)Dari perhitungan di atas, besar sampel minimal dalam penelitian ini adalah 54 orang, yang dibagi menjadi 26 orang kelompok furosemide infus kontinu dan 27 orang kelompok suntikan bolus intermitten. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah teknik consecutive sampling.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria Inklusi
• Pasien dengan usia > 18 tahun
• Pasien yang didiagnosa dengan gagal jantung akut berdasarkan kriteria klinis gagal jantung (sesak napas, ortopnea, edema perifer, mudah lelah, dan minimal 2 tanda termasuk ronkhi basah, kongesti paru dari pemeriksaan radiologi, peningkatan tekanan vena jugularis, dan suara jantung 3).
3.5.2 Kriteria Eksklusi
• Pasien yang telah mendapatkan pemberian suntikan furosemide 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
• Pasien dengan sindroma koroner akut
• Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan renal replacement therapy
• Pasien dengan kadar kreatinin darah > 4.0 mg/dl
• Pasien dengan tekanan darah sistolik < 80 mmHg
3.6 Variabel Penelitian
Variabel Dependen penelitian ini adalah
• Lama rawatan rumah sakit : Numerik Variabel Independen penelitian ini adalah
• Pemberian Furosemide : Kategorik
3.7 Alur Penelitian
32
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis gagal jantung akut, dengan klasifikasi klinis berdasarkan acuan dari European Society of Cardiology 2016 tentang gagal jantung akut. Kondisi klinis dan diagnosis awal ditentukan oleh dokter yang bertanggung jawab saat menerima pasien, baik dokter jaga maupun dokter spesialis jantung pembuluh darah. Saat pasien masuk ke ruang gawat darurat RSUP H. Adam Malik, dilakukan pengukuran tanda vital seperti tekanan darah, frekwensi jantung, frekwensi pernapasan, saturasi okseigen, serta profil demografis seperti berat badan, tinggi badan serta indeks massa tubuh dan data riwayat penyakit terdahulu, faktor risiko penyakit jantung koroner, dan riwayat pemberian obat. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan klinis berupa pemeriksaan TVJ, adanya tanda kongesti seperti ronkhi basah, ascites, dan edema perifer.
Pasien kemudian dilakukan elektrokardiografi dan ekokardiografi untuk klasifikasi sebelum randomisasi, mengisi informed consent, serta dilakukan pemeriksaan serologi berupa darah rutin, fungsi ginjal, dan elektrolit. Pasien kemudian dilakukan randomisasi sesuai klasifikasinya untuk mendapatkan terapi furosemide awal dan terapi furosemide lanjutan. Jarak waktu saat pasien masuk ruang gawat darurat hingga waktu suntikan bolus furosemide awal akan dihitung sebagai waktu door to furosemide.
Pasien selanjutnya dirandomisasi dengan kelompok furosemide infus kontinu dan furosemide bolus intermitten dengan pola A-B-A-B. Pasien kemudian menjalani perawatan, dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan ulang untuk produksi urine, fungsi ginjal, elektrolit dan ekokardiografi serial setelah menjalani 72 jam perawatan. Pengobatan lain seperti pemberian vasodilator, ACE-inhibitor atau ARB, MR antagonis, dan Beta blocker diberikan sesuai panduan European Guidelines for Heart Failure.
Kedua kelompok selanjutnya diikuti selama perawatan di rumah sakit mengenai kematian selama rawatan rumah sakit dan lama rawatannya. Selanjutnya dilakukan follow up selama 30 hari untuk menilai data rehospitalisasi dalam 30 hari.
33
Data disajikan secara deskriptif dengan menampilkan distribusi frekuensi dan presentase untuk data yang bersifat kategorik. Sedangkan data numerik disajikan dengan menampilkan data dengan nilai mean (rata-rata) dan standar
Gagal Jantung Akut
Furosemide Infus Kontinu Furosemide Bolus Intermitten
Dosis Awal 100 ± 20 mg / hari Dosis Awal 100 ± 20 mg / hari
Respon Baik Respon Buruk Respon Buruk Respon Baik
Penyesuaian Dosis
34
deviasi untuk data yang berdistribusi normal, sedangkan data numerik yang tidak berdistribusi normal menggunakan median (nilai tengah).
Uji homogenitas dilakukan dengan uji Levene. Perbedaan variabel kategorik dan numerik dinilai dengan melakukan uji T- tidak berpasangan bila data berdistribusi normal dan uji non parametrik Mann Whitney bila data tidak berdistribusi normal, variabel kategorik dan kategorik dinilai dengan chi square.
Nilai p <0.05 dinilai sebagai perbedaan yang bermakna secara statistik. Uji statistik akan dilakukan menggunakan Program Statistik.
3.9 Definisi Operasional
• Gagal jantung akut adalah kumpulan tanda dan gejala yang onset cepat sebagai akibat gangguan fungsi jantung. Ini dapat terjadi dengan (acute on chronic) atau tanpa penyakit jantung sebelumnya (de novo), dan memerlukan penatalaksanaan segera (Ponikowski dkk,2016)
• Gagal jantung akut dekompensata (dekompensata gagal jantung konik atau de novo) adalah terdapat tanda dan gejala gagal jantung akut yang ringan dan tidak memenuhi kriteria untuk syok kardiogenik, edema pulmoner, atau krisis hipertensi (McMuray, 2012; Ponikowski dkk,2016)
• Sindroma koroner akut digunakan jika terdapat bukti adanya nekrosis otot jantung pada situasi klinis yang konsisten dengan iskemia miokardium akut.
Dalam kondisi seperti ini maka kriteria diagnosisnya harus terpenuhi berupa adanya perubahan nilai enzim jantung dengan setidaknya satu dari hal berikut yaitu adanya gejala iskemia, adanya perubahan segmen ST yang baru atau blok cabang berkas kiri baru, terbentuknya gelombang Q patologis, bukti pencitraan hilangnya miokardium yang berfungsi atau gangguan gerakan dinding jantung, adanya thrombus intrakoroner yang teridentifikasi dari angiografi atau otopsi (Thygesen dkk, 2012)
• Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus dengan manifestasi berupa kelainan
35
komposisi darah dan urin atau kelainan dalam tes pencitraan. Kriteria lain adalah laju filtrasi glomerulus kurang dari 60ml/menit/1.73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (KDIGO, 2013).
• Aritmia adalah semua ritme jantung yang bukan merupakan sinus ritme, dimana sinus ritme berasal dari sinus nodal (DeLuna, 2011).
• Penyakit jantung bawaan adalah malformasi dari jantung, aorta, atau pembuluh darah besar lainnya yang terbentuk sejak lahir (CDC, 2018).
• Diuretik dosis infus kontinu adalah pemberian furosemide intravena yang diberikan dengan pompa syringe.
• Diuretik dosis bolus intermitten adalah pemberian furosemide intravena yang diberikan dengan dosis dan dalam interval waktu tertentu.
• Kematian selama rawatan rumah sakit didefinisikan sebagai terjadinya kematian akibat penyakit kardiovaskular, gagal jantung, syok kardiogenik, dan aritmia yang mengancam jiwa.
• Rehospitalisasi didefinisikan sebagai kunjungan kembali pasien ke unit gawat darurat hingga rawatan kembali pasien akibat keluhan gagal jantung.
3.10 Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Divisi Pendidikan dan Pelatihan RSUP H. Adam Malik Medan.
3.11 Perkiraan Biaya
Komponen Biaya Subtotal
Biaya Pemeriksaan ekokardiografi Rp. 9.000.000
Pengurusan izin penelitian Rp. 750.000
Pengadaan alat tulis dan fotokopi Rp. 1.000.000
Pengolahan hasil statistik Rp. 1.000.000
Total Rp.11.750.000
Tabel 3.1. Perkiraan Biaya Penelitian
36
BAB 4